性傳播疾病的診治進(jìn)展

性傳播疾病(STD)的診治進(jìn)展一、STD(SexuallyTransmittedDiseases)的定義STD是一組以性行為為主要傳播途徑的傳染病，簡稱性病。包括：經(jīng)典STD梅毒(Syphilis)淋病(Gonorrhea)軟下疳(Chancroid)性病性淋巴肉芽腫(LymphogranulomaVenereum，LGV)腹股溝肉芽腫(GranulomaInguinale，GI)廣義STD經(jīng)典STD生殖器泡疹(GenitalHerpes，GH)非淋菌性尿道炎(NongonococcalUrethritis，NGU)尖銳濕疣(CondylomaAcuminatum，CA)傳染性軟疣(MolluscumContagiosum,MC)陰道滴蟲病(VaginalTrichomoniasis,VT)生殖器念珠菌病(GenitalCandidiasis,GC)陰虱(PediculosisPubis,PP)艾滋病(AcquiredlmmunodeficiencySyndrome，AIDS)其它:如乙型肝炎等。二、STD的流行病學(xué)(一)發(fā)病情況；常見于15--45歲的性活躍人群，發(fā)病率隨年齡增加而降低男性發(fā)病＞女性。其原因包括：癥狀、體征明顯，容易就診性伴更多傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，危害大。每年新發(fā)STD＞2億愛滋病(AIDS):于1981年在美國首先被報道以來，現(xiàn)在，除了極少數(shù)位于太平洋和大西洋深處與世隔絕的小島外，全球240國家地區(qū)中，已有227個發(fā)現(xiàn)有感染者存在。2003年全球感染者＞6000萬，其中已死亡230。萬。2003年我國感染者84萬(感染率%,人數(shù)居亞洲第二,全球第14位)，其中病人已超過22萬，已死亡8萬。(二)流行病學(xué)特征：STD根據(jù)下列因素的不同，存在明顯的差異：時間；地域；種族；人群；社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)STD的發(fā)病和流行明顯受到下列因素的影響：性行為；生物學(xué)因素(宿主解剖結(jié)構(gòu)、免疫狀況及病原體耐藥等)；醫(yī)療、保健體制的水平及完善程度；患者及性伴的求醫(yī)行為；社會預(yù)防措施等因素的影響。其它影響因素：初次性行為時間的提前；性伴數(shù)目的增加；陰莖套的使用情況；無癥狀STD患者的診治情況。三、 STD的危害：急性期：引起病人各種急性期癥狀、體征，造成病人的痛苦、精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；慢性期及后遺癥：慢性遷延；嚴(yán)重后遺癥；致癌、致畸，嚴(yán)重影響下一代。愛滋病到目前為止，仍然是“不治之癥”，死亡率極高。四、 STD的防治策略：加強(qiáng)宣教，認(rèn)識危害，了解傳播途徑，忌危險性行為；查禁賣淫、嫖娼；使用陰莖套；提高診斷水平，簡化診斷技術(shù)；規(guī)范治療：正確對待患者；正確、合理地診斷和治；性伴的檢查和治療。完善疫情測報系統(tǒng)，了解發(fā)病趨勢、耐受株產(chǎn)生制定對策常見STD的診治要點—、淋病(Gonorrhea)病原：由淋病奈瑟氏菌(又稱淋病雙球菌)引起流行病學(xué)：發(fā)病率高，目前仍然是包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家的頭號STD。近年來，尤其是發(fā)達(dá)國家已被生殖器泡疹超過，退居第二。傳播途徑：經(jīng)性交(經(jīng)陰道、咽部感染者經(jīng)口交)途徑感染；經(jīng)污染物品感染，如老人和兒童的感染；經(jīng)產(chǎn)道傳染。潛伏期：2-10天，平均3-5天，高毒力病株可＜12hr，低毒力病株也可＞3月。癥狀、體征：尿道炎：尿道口紅腫，膿性分泌物、尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛)，排尿困難；女性：多無明顯的尿路癥狀或癥狀輕微；可有陰道炎和宮頸炎癥狀；并發(fā)癥：前列腺炎、精囊炎、附睪炎、腹股溝淋巴結(jié)腫大；輸卵管炎，盆腔炎其它：淋病性眼炎、咽炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、全身播散性淋病診斷：病史：不潔性交史或污染物品接觸史，母嬰垂直感染；癥狀、體征；化驗：分泌物涂片行格蘭氏染色；在BC內(nèi)查見格蘭氏染色呈陰性的雙球菌，即可確診。該方法快速、簡便、敏感(95%)；女性敏感性較低。淋菌培養(yǎng)：是篩查確診的唯一方法，且能行藥敏試驗。但受培養(yǎng)技術(shù)，標(biāo)本運(yùn)送、培養(yǎng)時間的限制。3，免疫學(xué)檢查：免疫酶試驗(EIA)，直接熒光抗體試驗(DFA):EIA：快速簡便、易自動化操作、觀察客觀、不受標(biāo)本運(yùn)送和儲存的影響，適合于邊遠(yuǎn)地區(qū)運(yùn)送標(biāo)本和日常標(biāo)本量較多的實驗室及普查用；假陽性，女性敏感性較低。DFA:快速簡便、檢測女性病人優(yōu)于涂片染色，可用于女性患者篩查；試劑貴、需熒光顯微鏡。4,核酸擴(kuò)增；PCR：敏感性100%，特異性％，PPV94%，NPV100%。可采用淋菌和沙眼衣原體兩種引物進(jìn)行單管同步擴(kuò)增。LCR：擴(kuò)增的唯一產(chǎn)物是正確退火并連接的寡核苷酸探針，特異性優(yōu)于PCR。敏感性100%，特異性％，需時4小時。特異性強(qiáng)，敏感性高，操作簡便，可測尿標(biāo)本，有利于大規(guī)模篩查，使篩查女性無癥狀感染者的機(jī)會明顯增加，有希望成為檢測臨床標(biāo)本淋菌的準(zhǔn)確而迅速的方法。試劑成本較高，需設(shè)備、質(zhì)控、不能行藥敏。衣原體檢查。治療：單純性淋病(GU)的治療原則：頭孢三嗪250mg單劑肌肉注射，或者頭孢克肟400mg單劑口服，也可使用淋必治(壯觀霉素)2g單劑肌肉注射；對頭孢類過敏者，可使用氧氟沙星或者環(huán)丙沙星單劑口服；加用強(qiáng)力霉素或者紅霉素x7治療衣原體感染。復(fù)雜性淋病的治療：延長療程。性伴治療：30天內(nèi)暴露于淋菌感染者，均應(yīng)行檢查或推測治療。二非淋病性尿道炎(NGU)病原：最重要、最具危險者為沙眼衣原體(30-50%)；細(xì)菌性感染：包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等；人型衣原體，生殖道衣原體解脲支原體：發(fā)病作用尚未確定(定殖與性伴數(shù)目成正比)其它：滴蟲、HSV等20—30%病因不能確定(特發(fā)性？)。流行病學(xué)：發(fā)病率為GU的倍。美國每年新發(fā)病例數(shù)為300—1000萬。傳播途徑，經(jīng)性交傳播其它途徑傳播潛伏期；1-5周(較長者較多)癥狀、體征：有慢性和非典型性傾向排尿不適及尿道分泌物；各種伴發(fā)癥狀；神經(jīng)官能癥癥狀；診斷：診斷尿道炎、排除GU感染病史②癥狀、體征③晨尿常規(guī)、EPS常規(guī)病原檢測：直接熒光抗體(DFA)、PCR，注意標(biāo)本采集要求。治療；強(qiáng)力霉素X7-14紅霉素、羅紅霉素、美滿霉素等抗生素治療；對癥治療：a受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜、安神。性伴治療復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)者的原因及治療：再染2,原有病原耐藥3,特發(fā)性治療失敗(尤其見于衣原體、支原體(一)者)4,伴發(fā)淋病性伴檢查治療再次治療：紅霉素QidX14心理治療三、 尖銳濕癥(Condylomaacuminatum)病原：由人類乳頭瘤狀病毒(HPV6、12/16、18、31)引起流行病學(xué)：持續(xù)升高，在我國現(xiàn)在僅次于淋病居第二位。傳染途徑：①性接觸②非性傳播(老人、兒童)傳染源：①患者②HPV攜帶者③亞臨床HPV感染者潛伏期：3月左右(3周一10月)，是否染病與接種病毒數(shù)量和機(jī)體免疫力有關(guān)。隨疣齡增加，傳染性降低癥狀、體征：疣狀贅生物(乳頭狀疣、園形丘疹疣、扁平角化斑塊)瘙癢、出血亞臨床感染尿道內(nèi)/膀胱病變(血尿、感染、尿路刺激、梗阻)致癌作用：間變、癌變診斷：①病史；②癥狀、體征；③PCR；④組織病理；5%醋酸白染試驗，可診斷亞臨床病變。治療：目的；根除外生性濕疣、改善癥狀、體征，而并非根除病毒，禁用有毒及形成疤痕的療法。原發(fā)病變治療：局部激光、電灼、冷凍繼發(fā)病變治療；10—25%榍鬼臼脂/80—90%三氯醋酸全身治療：阿昔洛韋5次/日X7—10干撓素？(1.療效低2.毒性高3.價昂)性伴治療，預(yù)防交叉?zhèn)魅?帶陰莖套)四、 生殖器泡疹(GenitalHerpes,GH)病原；90%由HSV—II，10%由HSV—I型病毒引起流行病學(xué)：歐美已超過淋病，常在社會經(jīng)濟(jì)地位較高人群中發(fā)生， 我國發(fā)病比例也呈明顯上升趨勢，僅次于淋病，占第二位。傳播途徑；①性接觸②產(chǎn)道。潛伏期：3—5天癥狀、體征；不隨神經(jīng)分布的紅斑基礎(chǔ)上單個、數(shù)個小水泡，然后融合成群，繼而發(fā)生糜爛、結(jié)痂、潰瘍；全身癥狀；出疹前頭痛、發(fā)熱、全身不適；發(fā)疹后LN腫大、壓痛神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎，骶部自主神經(jīng)功能障礙(排尿困難、大便無力、肛門感覺消失)，多在發(fā)病后3—12天出現(xiàn)。復(fù)發(fā)：原發(fā)病變消退后1—4月又出現(xiàn)病變診斷；①病史②癥狀、體征③免疫學(xué)檢查：ELISA/RIA④PCR治療；無環(huán)鳥苷5次/日X7—10，嚴(yán)重者5mg/kg靜脈輸注Q8hX5—7。復(fù)發(fā)者療程延長局部保持干燥，5%無環(huán)鳥苷軟膏預(yù)防治療：2次/日，長期(＞5年)，可使復(fù)發(fā)率降低；孕婦：建議采用剖宮產(chǎn)(宮內(nèi)感染率＜8%，經(jīng)產(chǎn)道感染率＞50%)五、梅毒(Syphilis)病原：由蒼白(梅毒)螺旋體引起。流行病學(xué)：發(fā)病逐漸降低，上世紀(jì)80年代后期起又有增加。我國近年來，發(fā)病率也呈逐漸增加的趨勢。傳播途徑：性交傳播母嬰垂直傳播其它途徑的體液接觸分類及主要癥狀體征①分類：1，根據(jù)傳染途徑分類：獲得性梅毒/胎傳梅毒根據(jù)是否具有傳染性分類：早期梅毒/晚期梅毒②獲得性梅毒；早期梅毒(病程＜2年)；包括一期、二期和早期潛伏。一期梅毒：螺旋體由生殖器輕微破損處侵入，數(shù)天后進(jìn)血循環(huán)，2—4周后左右在侵入部位產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，形成軟下疳。硬下疳(Chancre)：生殖器皮膚、粘膜上形成的米粒樣浸潤，逐漸長大，產(chǎn)生高于皮面的園形或橢園形損害，邊界清楚，觸之似軟骨，無疼痛及壓痛。1—2周后同側(cè)淋巴結(jié)長大，再過1—2周對側(cè)淋巴結(jié)長大。早期下疳內(nèi)螺旋體多，血清反應(yīng)呈陰性，晚期下疳內(nèi)螺旋體少，血清學(xué)呈陽性。約1月可自愈。2） 二期梅毒；下疳后1—2月，60—90%患者出現(xiàn)類似流感樣綜合征，50—80%患者全身淋巴結(jié)腫大。并出現(xiàn)以下癥狀、體征：a.皮膚損害：斑疹/丘疹/膿皰疹/牡蠣殼樣/毛囊丘疹/鱗屑性環(huán)形梅毒疹b.骨損害/眼/神經(jīng)梅毒可反復(fù)復(fù)發(fā)數(shù)次，經(jīng)幾次復(fù)發(fā)后，不經(jīng)治療可自行消失而進(jìn)入潛伏期3） 早期潛伏晚期梅毒：（病程＞2年）1） 皮膚粘膜損害：結(jié)節(jié)性/樹膠腫/近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)/粘膜浸潤斑2） 三期骨/眼/神經(jīng)/心血管梅毒②胎傳梅毒；早期胎傳梅毒（＜2年）晚期胎傳梅毒（＞2年）（5） 診斷：①病史、體征暗視野檢查，免疫熒光檢查（一期梅毒、血清反應(yīng)（—））梅毒血清學(xué)試驗非梅毒螺旋體抗原血清試驗：判別是否活躍（＞1年轉(zhuǎn)陰，升高超過4倍提示治療無效或再染）1） 性病實驗室玻片試驗（VDRL）2） 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）梅毒螺旋體抗原血清試驗判別是否患病，與病情活躍無關(guān)（一當(dāng)患病，終身陽性）1） 熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA—ABS）2） 梅毒螺旋體血凝積試驗（TPHA）（6） 治療：早期原發(fā)長效青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部注射QWX2普魯卡因青霉素80萬單位，肌注QdX10過敏者：四環(huán)素QidX14/紅霉素QidX14晚期、二期復(fù)發(fā)長效青霉素240萬單位分兩側(cè)臀部注射QWX3普魯卡因青霉素80萬單位，肌注QdX15，停二周后再重復(fù)過敏者：四環(huán)素QidX30