NCCN指南2017年第2版：胰腺癌

2017

年第

2

版，2017

年

4

月

27

日。?美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2017

年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復(fù)制。

??NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南（NCCN

指

南 ）

胰腺

癌

2017

年第

2

版—2017

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日

NCCN.org

繼

續(xù)2017

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?NCCN

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指南2017

年第2

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專家組成員胰腺癌

?

NCCN

專家組公開信息￥繼

續(xù)胃腸科外科

腫瘤外科放療

腫瘤放射科腫瘤內(nèi)科血液科

血液腫瘤科內(nèi)科?

老年病內(nèi)科放射介入科病理科￥患者權(quán)益協(xié)會編委會成員2017

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前言胰腺癌

前言公元2017年

1月17日，中華人民共和國國家主席習(xí)近平訪問瑞士途中出席世界經(jīng)濟論壇2017年年會開幕式并發(fā)表了題為《共擔時代責任，共促全球發(fā)展》的主旨演講，其中引用了偉大的英國文學(xué)家狄更斯的名言“這是最好的時代，也是最壞的時代”來形容我們今天的這個矛盾的世界。一方面，物質(zhì)財富不斷積累，科技進步日新月異，人類文明發(fā)展到歷史最高水平。另一方面，地區(qū)沖突頻繁發(fā)生，恐怖主義、難民潮等全球性挑戰(zhàn)此起彼伏，貧困、失業(yè)、收入差距拉大，世界面臨的不確定性上升。其實，這何嘗不是今日中國以及全球醫(yī)療健康生態(tài)的真實寫照。古語云：“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)學(xué)特別是腫瘤治療領(lǐng)域，更是如此。目前中國醫(yī)療改革正在深入推進，醫(yī)療環(huán)境變幻莫測，醫(yī)患關(guān)系矛盾叢生。雖然隨著國家經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療投入的增加，老百姓看病難、看病貴的問題得到了一定程度的緩解。同時，各種醫(yī)療機構(gòu)特別是大型公立性醫(yī)院積極采購新設(shè)備、發(fā)展新療法，獲得了很大成績。但是，患者的治療費用也是節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)保系統(tǒng)也進一步收緊了報銷關(guān)卡，給奮斗在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員及患者都帶來了極大的壓力。特別是在昂貴的腫瘤診療中尤其如此。在中國，隨著分級診療的推廣，越來越多的腫瘤患者在縣級基層醫(yī)院完成初診甚至是初始治療，而化療的開展更是普遍，甚至有“生命不息、化療不止”的說法。腫瘤治療的無序混亂，給患者及其家庭成員帶來了深重的經(jīng)濟災(zāi)難及心靈折磨，也為醫(yī)患關(guān)系的惡化和社會和諧的破壞埋下了導(dǎo)火索。因此，加強腫瘤醫(yī)務(wù)人員特別是基層機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員腫瘤規(guī)范診療的意識及能力，成為當前及今后相當長的一個時期中國腫瘤防治工作的當務(wù)之急。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?（NCCN?），一個由

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個居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的癌癥中心所組成的非營利聯(lián)盟組織，致力于癌癥的診療、研究和教育事業(yè)，努力提高癌癥醫(yī)療的管理品質(zhì)、效能及效率并幫助患者獲得更好的生存體驗。憑借成員機構(gòu)中臨床人才的專業(yè)知識及領(lǐng)導(dǎo)能力，NCCN?將豐富的臨床資源和有價值的信息提供給醫(yī)療保健系統(tǒng)決策者及利益相關(guān)者。作為高質(zhì)量腫瘤治療的權(quán)威機構(gòu)，NCCN?強調(diào)持續(xù)的質(zhì)量改善以及創(chuàng)造適用于患者、醫(yī)師和其它健康事務(wù)決策人員的臨床實踐指南的重要意義。來自

NCCN?成員機構(gòu)的世界知名腫瘤專家們每天對幾乎所有種類的腫瘤患者進行診療活動，他們在復(fù)雜性、侵襲性或罕見腫瘤的診療中所獲得的經(jīng)驗與共識得到了世界公認。NCCN?成員機構(gòu)是多學(xué)科診療理念的倡導(dǎo)和先行者，在認識、診斷和治療腫瘤方面取得了顯著的創(chuàng)新性研究成果。NCCN?的各種項目活動為世界各地的腫瘤醫(yī)師和研究人員提供了與醫(yī)學(xué)專家研討、獲得高端醫(yī)療信息，以及獲取持續(xù)改善腫瘤治療效果的質(zhì)量和安全方面的創(chuàng)新性知識的各種機會與途徑。當今中國的腫瘤防治領(lǐng)域，普遍倡導(dǎo)以

NCCN?臨床實踐指南作為首選的循證學(xué)依據(jù)，以實現(xiàn)腫瘤診療的規(guī)范化、科學(xué)化和可持續(xù)化。在各個三級醫(yī)院及部分優(yōu)秀的二級醫(yī)院，使用

NCCN?指南來指導(dǎo)臨床腫瘤診療取得了顯著的成效，但廣大基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員由于各種主客觀因素所限，難以學(xué)習(xí)原版的

NCCN

指南。同時由于許多原因，來自于網(wǎng)絡(luò)及其他途徑的各種

NCCN?指南中文譯本均無法做到及時更新，有些甚至是兩三年前、四五年前的版本，無法體現(xiàn)

NCCN?基于腫瘤領(lǐng)域前沿成果及時更新指南以優(yōu)化患者治療獲益的優(yōu)勢，因此，作為一名三甲腫瘤專科醫(yī)院的外科年輕醫(yī)師，一名多年資歷的丁香園?站友，我秉持“初生牛犢不怕虎”的精神及憑借平時對腫瘤學(xué)持續(xù)學(xué)習(xí)的功底，積極響應(yīng)丁香園?論壇腫瘤版

NCCN?指南草根漢化活動的號召，翻譯最新版的

NCCN?指南奉獻給廣大丁香園站友及更多的從事腫瘤臨床教學(xué)研究的人員學(xué)習(xí)、交流使用，請勿用于任何商業(yè)性及盈利性操作。并盡本人之力，盡量爭取在英文版本更新

2

月內(nèi)實現(xiàn)中文版本的追蹤跟新，以饗讀者。雖然在指南翻譯過程中投入了極大的心力，但由于平時工作繁忙，空閑時間不多，加上時間倉促，個人水平有限，譯文中一定存在不盡完善和錯訛疏漏之處，懇請廣大前輩同道及后來者能夠不吝賜教，特奉上鄙人電子郵箱（gy1982gy@），以供批評交流學(xué)習(xí)之用。最后，恭祝全中國辛勤從事腫瘤防治事業(yè)的人們，2017農(nóng)歷雞年春節(jié)快樂、闔家幸福、萬事如意。譯者：（丁香園?站友）2017年1

月2017

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目錄胰腺癌

NCCN

胰腺癌專家組成員指南更新概要引言臨床疑似胰腺癌/胰管和/或膽管擴張的證據(jù)（PANC-1）體格檢查和影像學(xué)檢查未見轉(zhuǎn)移性病變（PANC-2）可切除病變、檢查、治療（PANC-3）可切除邊界，無轉(zhuǎn)移性病變（PANC-4）術(shù)后輔助治療（PANC-5）局部晚期、無法切除的病變（PANC-6）轉(zhuǎn)移性病變（PANC-8）切除后復(fù)發(fā)（PANC-9）診斷、影像學(xué)檢查和分期原則（PANC-A）胰腺癌影像學(xué)報告模板（PANC-A，5/8）可切除狀態(tài)的定義標準（PANC-B）手術(shù)原則（PANC-C）病理分析:標本取向,組織學(xué)切片和報告（PANC-D）姑息和支持治療原則（PANC-E）放射治療原則（PANC-F）化療原則（PANC-G）美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胰腺癌

TNM

分期（2010

年）（ST-1）本《NCCN

指南?》是作者依據(jù)他們對當前認可的治療方法的看法，對證據(jù)和共識所作的陳述。欲參考或應(yīng)用《NCCN

指南》的臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個人具體的臨床情況做出獨立的醫(yī)療判斷，以決定患者所需的護理和治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?

（NCCN?）對于指南內(nèi)容、使用或應(yīng)用不做任何陳述或保證，對以任何形式使用或應(yīng)用這些內(nèi)容不負任何責任。《NCCN

指南》的版權(quán)歸美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)

NCCN

明文允許，不得以任何形式復(fù)制本《NCCN

指南》及其插圖。?2017。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者

都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。若要在網(wǎng)上查找NCCN

成員機構(gòu)進行

的臨床試驗，請點擊這里：

/clinical_trials/physician.html。

NCCN

對證據(jù)和共識的分類：除非另有說明，所有建議均為

2A類。見NCCN

證據(jù)和共識分類?！禢CCN

患者指南?》請至/patients獲取。2017

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更新

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版

更新胰腺癌

《NCCN

胰腺癌指南》2017

年第

2

版相相對

2017

年第

1

版的更新內(nèi)容包括：MS-1“討論”部分已經(jīng)更新以反映規(guī)則系統(tǒng)的變化?！禢CCN

胰腺癌指南》2017

年第

1

版相相對

2016

年第

2

版的更新內(nèi)容包括PANC-1對于那些無影像學(xué)胰腺腫塊的患者，超聲內(nèi)鏡（EUS）的地位已被提升，推薦在其他評估手段之前使用。腳注“a”修訂為：“如果診斷為胰腺癌，對于年輕患者，腫瘤家族史患者或德系猶太后裔患者，考慮轉(zhuǎn)診行遺傳學(xué)咨詢。”腳注“b”增加了：“考慮請注冊營養(yǎng)師會診。”腳注“c”修訂為：“超聲內(nèi)鏡（EUS）用于確認腫瘤侵犯的初始部位；如有臨床指征行超聲內(nèi)鏡—細針抽吸穿刺（EUS-FNA）?！毙略隽四_注“d”：“除非禁忌，應(yīng)行應(yīng)用造影劑的影像學(xué)檢查。”（也見于PANC-4）新增了腳注“e”：“MRCP=磁共振胰膽管造影；ERCP=經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”PANC-2針對存在膽管炎癥狀或發(fā)熱表現(xiàn)的黃疸患者的檢查修訂為：“短的、自膨式金

屬塑料支架或考慮金屬支架（如果組織診斷明確）和抗生素治療?！蹦_注“f”修訂為：“如有臨床指征，塑料或考慮自膨式金屬支架（如果組織學(xué)診斷明確）……”PANC-3剖腹術(shù)改為“手術(shù)（剖腹術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)）?！笔中g(shù)時無法切除且無黃疸，“如有臨床指征”加到“考慮胃空腸吻合術(shù)?！蹦_注“k”修訂為：“對于腫瘤明確可切除且不存在高危因素的患者……獲取可接受的新輔助治療請參見

PANC-G

。

可接受的新輔助方案包括FOLFIRINOX

或吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇。有時也包括序貫化放療。大多數(shù)NCCN

成員機構(gòu)推薦在高質(zhì)量中心或通過與大型中心合作使用新輔助治療。”：PANC-4在從活檢明確后推薦的初始檢查之后的內(nèi)容已經(jīng)做了修訂：“如果存在膽道梗阻，應(yīng)用短的、自膨式金屬支架。”下面的建議已添加在再活檢后面，如果腫瘤尚未確診的話：“轉(zhuǎn)至大型中心評估?！焙竺驷槍唤缧钥汕谐∽兒湍[瘤未能確診（以前的

PANC-5）的建議已經(jīng)被刪除。腳注“o”修訂為：“關(guān)于推薦的非研究性的具體新輔助治療方案的證據(jù)有限，關(guān)于化療和化放療應(yīng)用的實踐多種多樣?？山邮艿男螺o助治療選項參見PANC-G?？山邮艿男螺o助方案包括

FOLFIRINOX

或吉西他濱+白蛋白結(jié)合

型紫杉醇（參見

PANC-G）。有時需要序貫化放療（參見

PANC-F）。大多數(shù)NCCN

成員機構(gòu)推薦在高質(zhì)量中心或通過與大型中心合作使用新輔助治療。不推薦對切緣高度陽性可能者手術(shù)?！盤ANC-5基線預(yù)治療和監(jiān)測影像學(xué)檢查修訂為：“腹部增強

CT。”化療選項列表已經(jīng)移動至“化療原則”（PANC-G）。如果既往未接受過新輔助治療且無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病的證據(jù)，下述內(nèi)容已被修訂以制定后續(xù)化療方案：“誘導(dǎo)化療后跟化放療±序貫化療。”PANC-6如果再活檢后腫瘤仍未確診，下屬內(nèi)容已經(jīng)替換了針對再活檢的推薦：“轉(zhuǎn)至大型中心評估?！弊ⅲ撼橇碛姓f明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。下頁繼續(xù)?NCCN

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《NCCN

胰腺癌指南》2017

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2版的更新內(nèi)容包括：PANC-7化療方案列表和相關(guān)腳注已經(jīng)被移動至“化療原則”（PANC-G）。對于功能狀態(tài)好者，下面的一線治療選項已經(jīng)刪除：“對部分患者（局部晚期無全身轉(zhuǎn)移）行化放療，首選在充分療程的化療后進行，”，并替換為下述選項：?“誘導(dǎo)化療（推薦

4-6

個月）后跟化放療或?qū)Σ糠只颊撸ň植客砥谇覠o全身轉(zhuǎn)移）行立體定向放療（SBRT）”，或?“化放療或?qū)Σ糠植贿m合聯(lián)合化療的患者行

SBRT”對于功能狀態(tài)差者，一線治療選項已經(jīng)修訂為：“單藥化療吉西他濱（1

類）或姑息放療和/或其它姑息和最佳支持治療。”（也見于

PANC-8）在一線治療后，清楚表明對功能狀態(tài)好且疾病進展的那些患者推薦額外治療。（也見于

PANC-8）如果既往接受過以氟嘧啶為基礎(chǔ)的治療，“5-FU＋甲酰四氫葉酸＋脂質(zhì)體伊立替康（如既往未使用過伊立替康）”已增加作為那些存在局限晚期、無法切除病變患者的二線治療選項。在二線治療后，新增了一條針對功能狀態(tài)好且疾病進展患者的路徑。推薦行臨床試驗。腳注“v”修訂為：“ECOG0-1

定義為患者疼痛控制好，留置有膽道支架且營養(yǎng)攝入充足?！盤ANC-8化療方案列表和相關(guān)腳注已經(jīng)被移動至“化療原則”（PANC-G）。如果既往接受過以氟嘧啶為基礎(chǔ)的治療，“5-FU＋甲酰四氫葉酸＋脂質(zhì)體伊立替康（如既往未使用過伊立替康）”已增加作為那些存在轉(zhuǎn)移性病變患者的二線治療選項。PANC-9如果局部復(fù)發(fā)，針對僅胰腺復(fù)發(fā)和胰床復(fù)發(fā)各新增獨立的路徑。?如果復(fù)發(fā)僅在胰腺，推薦行外科會診。?針對胰床復(fù)發(fā)當俄下列選項已經(jīng)添加：“考慮誘導(dǎo)化療后跟

SBRT（如果既往未行放療）。”PANC-A（1/8

頁）#2

修訂為：“胰腺的高質(zhì)量專用影像學(xué)檢查應(yīng)在有癥狀表現(xiàn)時進行（即使已有可用的標準

CT

影像），最好在術(shù)前

4

周內(nèi)實施，后跟隨新輔助治療以實現(xiàn)充分的分期和對可切除狀態(tài)的評估。如果可能，影像學(xué)檢查應(yīng)在放置支架前進行。”#3

修訂為：提到影像學(xué)建議的位置增加了“增強”。（也見于

PANC-A，2/8頁，#10.）PANC-B交界性可切除，在動脈項下方：?胰頭/鉤突，第三個著重號處修訂為：

存在“實體腫瘤接觸變異動脈解剖……”?胰體/胰尾，第

2

個著重號處修訂為：實體腫瘤接觸腹腔干且＞180°，無主動脈受累，胃十二指腸動脈完整無受累，故可行改良Appleby

手術(shù)[某些學(xué)者更傾向于該標準隸屬于不可切除類別]。PANC-D（1/4

頁）Whipple

標本，標本取向，亞著重號處修訂為：“……例如：腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈的遠端和近端切緣以及膽管切緣應(yīng)予標記。

在后切緣處縫線，

在后腹膜/鉤突切緣放曲別針。”下頁繼續(xù)注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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版，2017

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版

更新胰腺癌

《NCCN

胰腺癌指南》2017

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版相相對

2016

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2

版的更新內(nèi)容包括：PANC-D(3/4

頁)增加的著重號處為：“病理醫(yī)師應(yīng)評估并報告治療效果，因為腫瘤生存能力將影響術(shù)后治療選擇。獲取關(guān)于病理分析的更多信息，請參見

CAP

胰腺癌腫瘤方案模板。（BrantonP,etal.Protocolfor

theExaminationofSpecimensfromPatientswithCarcinomaoftheExocrinePancreas.CollegeofAmericanPathologists.CancerProtocolTemplates;2016.）”PANC-E在“抑郁、疼痛和營養(yǎng)不良”項下，第

2

個著重號處修訂為：“適時由注冊營養(yǎng)學(xué)家行營養(yǎng)評估?！盤ANC-F放療原則已經(jīng)大幅修訂并重新撰寫。PANC-G全身治療的原則已經(jīng)大幅修訂并擴展以清晰表述針對下列情形的治療方案：新輔助治療、輔助治療、局部晚期/無法切除病變、轉(zhuǎn)移性病變、二線治療和復(fù)發(fā)病變。新增吉西他濱＋卡培他濱作為輔助治療的

1

類方案。注：除非另有說明，所有建議均為

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類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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版胰腺癌

引言

關(guān)于診療和可切除性的決策應(yīng)通過在大型中心應(yīng)用適宜的影像學(xué)檢查由多學(xué)科會診參與做出。注：除非另有說明，所有建議均為

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引言

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版胰腺癌

臨床表現(xiàn)

檢查

多學(xué)科評估

b

考慮行超聲內(nèi)鏡（EUS）c

檢查

無

轉(zhuǎn)移性病變

考慮手術(shù)

（參見

PANC-2）

肝功能檢測

影像學(xué)見

胰腺腫塊

胸部

CTd（首選）或

X

線攝片

參見“轉(zhuǎn)移性病變”

（PANC-8）

轉(zhuǎn)移性病變

活檢確認轉(zhuǎn)移部位

臨床疑似胰腺癌/胰管和/或膽管擴張

（狹窄）的證據(jù)

胰腺模式

CT（參見

PANC-A）獲取家族史

a

肝功能檢測

胸部CTd（首選）或

X

線攝片

無

轉(zhuǎn)移性病變

如有臨床指征行磁共振（MRI）/磁共振胰膽管造影（MRCP）e或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）e

如果檢查支持胰腺癌，推薦外科會診

（參見

PANC-2）

影像學(xué)未見

胰腺腫塊

EUSc

轉(zhuǎn)移性病變

活檢確認轉(zhuǎn)移部位

參見“轉(zhuǎn)移性病變”

（PANC-8）

a

如果診斷為胰腺癌，對于年輕患者，腫瘤家族史患者或德系猶太后裔患者，考慮轉(zhuǎn)診行遺傳學(xué)咨詢。b

理想的多學(xué)科評估應(yīng)包括來自影像診斷科、介入內(nèi)鏡科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、外科和病理科的專家意見?？紤]請注冊營養(yǎng)師會診。c

超聲內(nèi)鏡（EUS）用于確認腫瘤侵犯的初始部位；如有臨床指征行超聲內(nèi)鏡—細針抽吸穿刺（EUS-FNA）。d

除非禁忌，應(yīng)行應(yīng)用造影劑的影像學(xué)檢查。eMRCP=磁共振胰膽管造影；ERCP=經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影注：除非另有說明，所有建議均為

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類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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PANC-1

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版胰腺癌

臨床

檢查

表現(xiàn)

術(shù)前糖類抗原

，（CA）19-9檢測g

h

參見“檢查和治療”

無黃疸

（PANC-3）

參見“檢查”

（PANC-4）

膽管炎癥狀或

檢測

g，h

術(shù)前

糖類抗原

黃疸

（CA）19-9

存在發(fā)熱

參見“檢查和治療”

（PANC-6）

無膽管炎癥狀

可切除h,I,j

交界性切除h,I,j

局部晚期不可切除，

體格檢查

和影像學(xué)檢查

未見轉(zhuǎn)移性病變

和發(fā)熱

f

塑料支架或

考慮金屬支架

（如果組織診

斷明確）

和

抗生素治療

（3

類）

無轉(zhuǎn)移

f

如有臨床指征，對于存在特定并發(fā)癥的患者或當手術(shù)可能要推遲時，考慮放置塑料或自膨式金屬支架。（參見“討論”）gCA19-9

升高并不一定指示腫瘤或晚期病變。CA19-9

升高可能是膽道感染（膽管炎）、炎癥或梗阻（良性或惡性）導(dǎo)致的。另外，CA19-9

在

Lewis

抗體陰性個體中無法檢出。（參見“討論”）h

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則”（PANC-A）。i

參見“可切除性狀態(tài)標準定義”（PANC-B）。j

參見“手術(shù)原則”（PANC-C）和“病理分析:標本取向,組織學(xué)切片和報告”（PANC-D）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

年第

2

版，2017

年4

月

27

日。?美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2017

年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復(fù)制。

PANC-2

?NCCN

指南索引胰腺癌目錄討論NCCN

指南

2017

年第2

版胰腺癌

可切除

檢查

j

治療

成功切除

j

參見“輔助治療和監(jiān)測”（PANC-5）

如有臨床指征

考慮胃空腸吻合術(shù)

（對于預(yù)防性胃空

腸吻合術(shù)為

2B

類）

±如有疼痛考慮腹腔神經(jīng)叢松解術(shù)

（如無疼痛為

2B

類）考慮對高危患者或有臨床指征時行腹腔鏡分期

l

參見“局部晚期

無法切除”

（PANC-6）

手術(shù)

（剖腹術(shù)或

微創(chuàng)手術(shù)）可切除

i,j,k

無黃疸

如果

之前未做，

可行活檢證實腺癌

手術(shù)無法切除

m

自膨式金屬支架或膽道旁路

±胃空腸吻合處

（對于預(yù)防性胃空

±如有疼痛考慮腹腔神經(jīng)叢松解術(shù)

參見

“轉(zhuǎn)移性

病變”

（PANC-8）

黃疸

腸吻合術(shù)為

2B

類）

（如無疼痛為

2B

類）

i

參見“可切除性狀態(tài)標準定義”（PANC-B）。j

參見“手術(shù)原則”（PANC-C）和“病理分析:標本取向,組織學(xué)切片和報告”（PANC-D）。k

對于腫瘤明確可切除且不存在高危因素的患者，新輔助治療僅推薦用于臨床試驗。對于存在高危因素的患者（例如，CA19-9

極度升高、巨大原發(fā)腫瘤、很大的區(qū)域淋巴結(jié)、體重明顯減輕、劇烈疼痛），需要在活檢確認腺癌的情況下考慮新輔助化療（參見PANC-4）?？山邮艿男螺o助治療請參見

PANC-G。有時需要序貫化放療（參見PANC-F）。大多數(shù)

NCCN

成員機構(gòu)推薦在高質(zhì)量中心或通過與大型中心合作使用新輔助治療。l

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#8”（PANC-A）。m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

年第

2

版，2017

年

4

月

27

日。?美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2017

年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復(fù)制。

PANC-3?NCCN

指南索引胰腺癌目錄討論NCCN

指南2017

年第

2

版胰腺癌

交界性切除

h,i無轉(zhuǎn)移

檢查

參見“輔助治療

和監(jiān)測”（PANC-5）

治療

手術(shù)切除

j

如果

之前未做，

考慮腹腔鏡

（腹部

（首選）

黃疸

考慮膽管旁路手術(shù)

±

胃空腸吻合術(shù)

（對于預(yù)防性胃空

腸吻合術(shù)為

2B

類）

活檢

手術(shù)

陽性

如果存在膽道梗阻放置短的

（如無疼痛為

2B

類）

自膨式

治療

o

活檢，首選EUS-FNAn

考慮

?

胰腺模式

分期

CT或

MRI

新

和盆腔）

輔助 ?

胸部CTd

攝片

療后

可切除

9

檢測

g

排除手術(shù)

m

無法切除

j,m

交界性

疾病進展

轉(zhuǎn)移性病變（PANC-8）

腹腔鏡分期

l

基線

CA19-9

檢測

g

陽性

無法明確

腫瘤

重復(fù)活檢

無法明確腫瘤

（排除自身免疫性胰腺炎）

±如有疼痛考慮

腹腔神經(jīng)叢松解術(shù)

無 參見“局部

黃疸 晚期

無法切除”

（PANC-6）或

轉(zhuǎn)至大型

中心評估

d

除非禁忌，應(yīng)行應(yīng)用造影劑的影像學(xué)檢查。gCA19-9

升高并不一定指示腫瘤或晚期病變。CA19-9

升高可能是膽道感染（膽管炎）、炎癥或梗阻（良性或惡性）導(dǎo)致的。另外，CA19-9

在

Lewis

抗體陰性個體中無法檢出。（參見“討論”）h

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則”（PANC-A）。i

參見“可切除性狀態(tài)標準定義”（PANC-B）。j

參見“手術(shù)原則”（PANC-C）和“病理分析:標本取向,組織學(xué)切片和報告”（PANC-D）。m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。n

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#1

和#7”（PANC-A）。o

關(guān)于推薦的非研究性的具體新輔助治療方案的證據(jù)有限，關(guān)于化療和化放療應(yīng)用的實踐多種多樣?？山邮艿男螺o助治療選項參見PANC-G。有時需要序貫化放療（參見PANC-F）。大多數(shù)NCCN

成員機構(gòu)推薦在高質(zhì)量中心或通過與大型中心合作使用新輔助治療。不推薦金屬支架

或

X

治

CA19-

活檢

對切緣高度陽性可能者手術(shù)。l

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#8”（PANC-A）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

年第

2

版，2017

年4

月

27

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年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復(fù)制。

PANC-4

?NCCN

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年第

2

版胰腺癌

術(shù)后輔助治療

p,q

監(jiān)測

首選臨床試驗或

單純化療

r

或

誘導(dǎo)化療

r

后跟

化放療

s±

序貫化療

r

既往未行

新輔助治療

無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變

證據(jù)

前

2

年每

3-6

個月，

后每

6-12

個月監(jiān)測

1

次幽門螺桿菌檢測（H&P以評估癥狀

CA19-9

水平檢測

（2B

類）

腹部增強

CT（2B

類）

：

）

切除后復(fù)發(fā)

（參見

PANC-9）

治療前基線

腹部增強

CTCA19-9

檢測

既往行

新輔助治療

無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變

證據(jù)

考慮其它化療

q

確診為

轉(zhuǎn)移性病變

參見“轉(zhuǎn)移性病變”（PANC-8）

p

應(yīng)對未曾接受過新輔助化療以及手術(shù)后充分恢復(fù)的患者進行新輔助治療；治療應(yīng)在

12

周內(nèi)開始。如果在化放療前已行全身化療，則每次治療后應(yīng)行影像學(xué)檢查并重新分期。q

曾接受過新輔助化放療或化療的患者可能適合于在手術(shù)和多學(xué)科評估后接受其他化療。新輔助治療的選擇取決于新輔助治療的效果和其它臨床考慮。r

參見“化療原則”（PANC-G）。s參見“放射治療原則”（PANC-F）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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版，2017

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PANC-5

?NCCN

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年第

2

版胰腺癌

檢查

確診為腺癌

如有黃疸，放置自膨式金屬支架

t

（首選短的

如有黃疸，

局限晚期無法切除

局限晚期

如果

無法切除

m

之前未做則活檢

n

放置

帶毛刷的

自膨式

金屬支架

金屬支架）

無法確診

確診為其它腫瘤

按照適宜的

NCCN

指南治療

確診為腺癌

重復(fù)活檢u

無法確診

確診為其它腫瘤

參見“治療”（PANC-7）

遵循上述路徑

轉(zhuǎn)至大型中心評估

按照適宜的

NCCN

指南治療

m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。n

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#1

和#7”（PANC-A）。t

除非在腹腔鏡或剖腹探查時行膽道旁路手術(shù)。u

首選在有多學(xué)科專業(yè)的中心行EUS-FAN±核芯組織活檢（core

biopsy）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

年第

2

版，2017

年4

月

27

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PANC-6

?NCCN

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年第

2

版胰腺癌

局限晚期

無法切除

一線治療

w

二線治療w,bb

臨床試驗（首選）或

以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療r

或

如果既往未行且原發(fā)部位是唯一進展部位時行化放療

s

既往接受過

以吉西他濱為基礎(chǔ)的治療

臨床試驗（首選）或

化療r

或

誘導(dǎo)化療

r（推薦

4-6

個月）后跟化放療

s

或?qū)Σ糠只颊?/p>

（局部晚期且無全身轉(zhuǎn)移）x

行立體定向放療（SBRT）s

或

化放療r,s,y,z

或

對部分不適合聯(lián)合化療的患者行

SBRTs

姑息和

最佳支持治療

m

功能狀態(tài)差

功能狀態(tài)好

v,aa

且

疾病進展

功能狀態(tài)好

v

臨床試驗（首選）或

以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療

r

或

5-氟尿嘧啶（5-FU）

＋亞葉酸鈣＋脂質(zhì)體伊立替康

r

（如果既往未應(yīng)用過伊立替康）或

如果既往未行且原發(fā)部位是唯一進展部位時行化放療

s

既往接受過

以氟嘧啶為基礎(chǔ)的治療

功能狀態(tài)好

且

疾病進展

臨床試驗

單藥化療

r

或

姑息放療

s

和/或

其它姑息和最佳支持治療

m

功能狀態(tài)

差

m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。r

參見“化療原則”（PANC-G）。s參見“放射治療原則”（PANC-F）。v

ECOG0-1

定義為患者留置有膽道支架且營養(yǎng)攝入充足。w

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#10”（PANC-A）。x

腹腔鏡適用于評估遠處病變。y

化放療應(yīng)用于未發(fā)生轉(zhuǎn)移性病變而正接受全身化療的患者。z

根據(jù)來自LAP-07

試驗的初步數(shù)據(jù)，吉西他濱單藥治療后加行常規(guī)化放療并無明顯生存獲益?；暖熆梢愿纳凭植靠刂撇⑼七t再次治療的時機。（Huguet

F,

et

al.

Impact

of

chemoradio-therapyonlocalcontrolandtimewithouttreatmentinpatientswithlocallyadvancedpancreaticcancerincludedintheinternationalphaseIIILAP07study.JClinOncol2014;32:5s.Abstract

4001.）aa

治療后出現(xiàn)顯著緩解的患者可考慮手術(shù)切除。bb

對于功能狀態(tài)良好的患者最好行保守治療。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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版，2017

年4

月

27

日。?美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2017

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PANC-7

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版胰腺癌

轉(zhuǎn)移性病變

一線治療

w

二線治療w,bb

臨床試驗（首選）

或

既往接受過

以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療

r

以吉西他濱

或

為基礎(chǔ)的治療

劇烈疼痛

麻醉治療無效時

行化療

s

臨床試驗（首選）

功能狀態(tài)

功能狀態(tài)好v

且疾病進展

臨床試驗（首選）或

或

5-氟尿嘧啶（5-FU）

＋亞葉酸鈣

＋脂質(zhì)體伊立替康

r

好

v

放置自膨式

如有黃疸：

以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療

r

轉(zhuǎn)移性

金屬支架

t

既往接受過

以氟嘧啶

或化療

r

單藥化療

r

或

姑息放療

s

和/或

其它姑息和最佳支持治療

m

為基礎(chǔ)的治療

功能狀態(tài)

（如果既往未用過伊立替康）

或

劇烈疼痛麻醉治療無效時

差

行化療

s

姑息和

最佳支持治療m

或

臨床試驗

病變

m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。r

參見“化療原則”（PANC-G）。s參見“放射治療原則”（PANC-F）。t

除非在腹腔鏡或剖腹探查時行膽道旁路手術(shù)。v

ECOG0-1

定義為患者留置有膽道支架且營養(yǎng)攝入充足。w

參見“診斷、影像學(xué)檢查和分期原則#10”（PANC-A）。bb

對于功能狀態(tài)良好的患者最好行保守治療。注：除非另有說明，所有建議均為

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PANC-8

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版胰腺癌

切除后復(fù)發(fā)

二線治療

bb

局部復(fù)發(fā)

切除后

考慮活檢

以確診（2B

類）

僅胰腺

胰床

距初始治療

無論

是否存在局部

復(fù)發(fā)

的轉(zhuǎn)移性病變

cc

完成超過

6

個月

外科會診，參見“手術(shù)原則”（PANC-C）

臨床試驗（首選）或

考慮化放療

r,s（如果既往未行）或

考慮誘導(dǎo)化療r

后跟

立體定向放療（SBRT）s

（如果既往未行放療）或

可替代的全身化療

r

或

姑息和最佳支持治療

m

臨床試驗（首選）或

如果既往已行則行全身治療

r

或

可替代的全身化療

r

或

姑息和最佳支持治療

m

臨床試驗（首選）或

轉(zhuǎn)化為可替代的全身化療

r

或

姑息和最佳支持治療

m

距初始治療

完成不足

6

個月

復(fù)發(fā)

m

參見“姑息和支持治療原則”（PANC-E）。r

參見“化療原則”（PANC-G）。s參見“放射治療原則”（PANC-F）。bb

對于功能狀態(tài)良好的患者最好行保守治療。cc

獲取孤立性肺轉(zhuǎn)移治療的更多信息，請參見“討論”。注：除非另有說明，所有建議均為

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版胰腺癌

1Al-Hawary

MM,

Francis

IR,

Chari

ST,

et

al.

Pancreatic

ductal

adenocarcinoma

radiology

reporting

template:

consensus

statement

of

the

Society

of

Abdominal診斷、影像學(xué)檢查和分期原則

#1

關(guān)于診斷性治療和可切除性的決策應(yīng)在大型中心中由多學(xué)科會診參與，并參照合理的影像學(xué)檢查來判斷腫瘤的范圍。胰腺癌切除術(shù)應(yīng)該在每年進行大量（至少15~20

例）胰腺切除術(shù)的機構(gòu)實施。

#2

胰腺的高質(zhì)量專用影像學(xué)檢查應(yīng)在有癥狀表現(xiàn)時進行（即使已有可用的標準CT

影像），最好在術(shù)前

4

周內(nèi)實施，后跟隨新輔助治療以實現(xiàn)充分的分期和對可切除狀態(tài)的評估。如果可能，影像學(xué)檢查應(yīng)在放置支架前進行。

#3

影像學(xué)檢查應(yīng)包括胰腺專用

CT（首選）或增強磁共振檢查。

多層螺旋

CT（MDCT）血管造影通過雙期胰腺方案獲取薄層、最好是亞毫米的軸向斷層，得到胰腺和門靜脈期對比強化的圖像，是胰腺首選的胰腺專用成像手段。1

掃描范圍應(yīng)按照操作常規(guī)擴展至胸腔和盆腔以利于全面分期。多平面重建技術(shù)推薦用于精確顯示原發(fā)腫瘤與腸系膜血管的關(guān)系，并檢測到亞厘米的轉(zhuǎn)移灶。參見“MDCT

胰腺癌方案”，PANC-A（3/8

頁）。MRI

是最常使用的一種解決問題的手段，特別用于

CT

上不確定的肝臟病灶的特征顯示以及當

CT上無法顯示可疑胰腺腫瘤時或無法行增強

CT

檢查時（例如在對碘離子靜脈造影劑嚴重過敏的病例中）。由于相較

CT

而言

MRI

的費用較高且缺乏廣泛的適用性，許多醫(yī)院和影像中心首選應(yīng)用

MDCT

作為主要影像學(xué)檢查手段。參見“MRI

胰腺癌方案”，PANC-A（4/8

頁）。無靜脈增強的磁共振胰膽管造影（MRCP）不應(yīng)用于胰腺腫瘤的分期，除非用于腎衰竭或其它存在靜脈應(yīng)用釓造影劑禁忌癥的病例。#4

關(guān)于可切除狀態(tài)的判斷應(yīng)在獲得包括完整分期的專用胰腺影像后基于多學(xué)科會議/討論形成的共識做出。推薦使用放射學(xué)分期報告模板以保證全面評估并報告所有對優(yōu)化分期而言關(guān)鍵的影像學(xué)標準，進而改善決策過程。1

參見“胰腺腫瘤放射學(xué)報告模板”，PANC-A（5/8

頁）

下頁繼續(xù)RadiologyandtheAmericanPancreaticAssociation.Radiology2014Jan;

270(1):248-260.注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2017

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年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復(fù)制。

PANC-A

1/8

頁?NCCN

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指南2017

年第

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版胰腺癌

診斷、影像學(xué)檢查和分期原則

#5

PET/CT（無碘離子靜脈造影劑）的作用仍不清楚。上文討論的應(yīng)用靜脈造影劑的診斷性

CT

或MRI

聯(lián)合功能性

PET

成像可根據(jù)通常喜好使用。PET/CT

掃描在高危2

患者在接受正規(guī)胰腺

CT

方案檢查后為探查胰腺外轉(zhuǎn)移可予考慮。它不能替代高質(zhì)量、對比增強

CT。

#6

超聲內(nèi)鏡（EUS）不推薦作為一種常規(guī)分期手段。在某些病例中，EUS

可能成為CT

分期的補充。

#7

對于可切除病變的患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的細針抽吸（EUS-FNA）優(yōu)于CT

引導(dǎo)的細針抽吸（CT-guided

FNA），因為與經(jīng)皮方式比較，EUS-FNA

的診斷率更高、更安全且潛在腹膜種植的風險更小。手術(shù)切除前無需活檢證實惡性病變，且