住院患者請假外出協(xié)議書 住院請假說明(四篇)

8/8住院患者請假外出協(xié)議書住院請假說明(四篇)住院患者請假外出協(xié)議書住院請假說明篇一患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

以上內(nèi)容患者已充分知曉。

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者或監(jiān)護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

住院患者請假外出協(xié)議書住院請假說明篇二尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：

乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：xx醫(yī)生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

住院患者請假外出協(xié)議書住院請假說明篇三尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：________

乙方：________床號：________住院號：________聯(lián)系電話：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：________與患者關(guān)系：________年________月________日________時________分________

病人返回時間：________年________月________日________時________分

值班醫(yī)生或護士簽名：________年________月________日________時________分

病人或監(jiān)護人簽名：________年________月________日________時________分

住院患者請假外出協(xié)議書住院請假說明篇四1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴重后果。

2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。

3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求。患者應(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。

4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔(dān)。

5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：

聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2：

協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)