內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)

慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)

Chroniclymphocyticleukemia教學(xué)目的1.掌握臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象改變。2.熟悉化療方法。3.了解臨床分期。概述是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。細(xì)胞形態(tài)類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟、功能不全的細(xì)胞。絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞。發(fā)病情況西方國(guó)家最常見(jiàn)的白血病類型，可占全部白血病例的1/3.亞洲國(guó)家發(fā)生率較低，我國(guó)CLL約占白血病總數(shù)的3%以下。發(fā)病情況多為老年人，90%患者在50歲以上發(fā)病中位年齡65歲男女比例：2:1慢淋臨床表現(xiàn)起病緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低熱、盜汗、貧血等表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大突出，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，可移動(dòng)

輕至中度脾腫大，輕度肝大，胸骨痛不明顯晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜易并發(fā)感染，可合并自身免疫性溶血性貧血淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞＞10×10^9/L;淋巴細(xì)胞占50%以上,絕對(duì)值≥5×10^9/L。以小淋巴細(xì)胞增多為主，可見(jiàn)少數(shù)幼淋巴細(xì)胞（<2%）或不典型淋巴細(xì)胞。隨著病情的發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。涂片：慢性淋巴細(xì)胞白血病

實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，伴有溶血時(shí)幼紅細(xì)胞可代償增生。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫分型：淋巴細(xì)胞具有單克隆性。源于B細(xì)胞者，CD5、

CD19、CD23、CD43、CD79a，CD20、SmIg弱陽(yáng)性。20%的患者抗人球蛋白試驗(yàn)Coomb’s(+)，但僅8%發(fā)生溶貧。實(shí)驗(yàn)室檢查染色體：13q-，正常核型預(yù)后較好+12,11q-,17q-預(yù)后較差伴復(fù)雜染色體異常的預(yù)后最差實(shí)驗(yàn)室檢查基因突變：免疫球蛋白可變區(qū)（IgV）基因突變（預(yù)后好）發(fā)生在約50%的CLL病例中，研究顯示IgV突變發(fā)生在經(jīng)歷了抗原選擇的記憶性B細(xì)胞（后生發(fā)中心），此類病例生存期長(zhǎng)；而無(wú)此突變者預(yù)后較差，此類CLL起源于未經(jīng)抗原選擇的原始B細(xì)胞（前生發(fā)中心）。診斷臨床表現(xiàn)乏力，消瘦，或有貧血，出血外周血持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞：

白細(xì)胞＞10×10^9/L，淋巴細(xì)胞占50%以上，絕對(duì)值≥5×10^9/L（持續(xù)四周以上）。骨髓中淋巴細(xì)胞大于等于40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。結(jié)合免疫學(xué)標(biāo)記排除繼發(fā)性淋巴細(xì)胞增多鑒別診斷①病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多：是多克隆性和暫時(shí)性的，隨著感染控制淋巴細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。②淋巴瘤細(xì)胞白血?。号cCLL易混淆者通常由濾泡或彌漫性小裂細(xì)胞型淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來(lái)，具有原發(fā)病淋巴瘤的病史，淋巴結(jié)和骨髓病理活檢可鑒別。③幼淋巴細(xì)胞白血病：病程較CLL為急，脾大明顯，淋巴結(jié)腫大較少，白細(xì)胞數(shù)往往很高，血和骨髓圖片上有較多的（＞55%）帶核仁的幼淋巴細(xì)胞。鑒別診斷④毛細(xì)胞白血?。℉CL）：全血細(xì)胞減少伴有脾大者診斷不難，但有部分HCL的白細(xì)胞升高，這些細(xì)胞有纖毛狀胞漿突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸酶反應(yīng)陽(yáng)性，CD5陰性，高表達(dá)CD25、CD11c和CD103。⑤伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤：為原發(fā)于脾的一種惡性淋巴瘤，多發(fā)生于老年人，脾大明顯，白細(xì)胞數(shù)為10~25×10^9/L，血和骨髓中出現(xiàn)數(shù)量不等的絨毛狀淋巴細(xì)胞，脾切除有效，預(yù)后較好。幼淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病臨床分期（Binet)淋巴結(jié)區(qū)包括：⑴不論一側(cè)或雙側(cè)頭部和頸部，包括咽淋巴環(huán)；⑵腋窩；⑶腹股溝；⑷可觸及的脾臟；⑸可觸及的肝臟。共計(jì)5個(gè)區(qū)域一般A期患者無(wú)需治療，B和C期患者應(yīng)予化療。分期標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)存活期ABC血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，?3個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，≥3個(gè)以上區(qū)域的淋巴結(jié)腫大與B期相同外，尚有貧血（Hb：男<110g/L,女<100g/L）或血小板減少（<100×10^9/L）>10年<7年2-5年CLL的Rai分期

分期標(biāo)準(zhǔn)中位存活期（年）0淋巴細(xì)胞增多?>10年I期淋巴細(xì)胞增多+淋巴結(jié)腫大7-9II期淋巴細(xì)胞增多+脾大/肝臟腫大±淋巴結(jié)腫大7-9III期淋巴細(xì)胞增多+貧血±脾大/肝臟腫大或淋巴結(jié)腫大1.5-5IV期淋巴細(xì)胞增多+血小板減少±貧血±脾大/肝臟腫大±淋巴結(jié)腫大1.5-5?外周血淋巴細(xì)胞≥5×10^9/L，持續(xù)4周以上貧血：Hb<110g/L血小板減少：<100×10^9/LCLL治療化學(xué)治療放射治療感染并發(fā)癥治療CLL治療A期患者不需治療，定期復(fù)查即可B期，如有足夠的正常外周血細(xì)胞且無(wú)癥狀，也多不治療C期應(yīng)予化療治療指征：體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱、盜汗進(jìn)行性脾大淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或直徑>10cm進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生：2月增加>50%,倍增<6月自身免疫性貧血和血小板對(duì)激素治療的反應(yīng)性較差骨髓進(jìn)行性衰竭化療最常用苯丁酸氮芥,4~8mg/d，口服CHOP方案氟達(dá)拉濱(fludarabine),25~30mg/m2.d，5d，每4周重復(fù)一次FC方案放療用于淋巴結(jié)腫大伴壓迫或化療后淋巴結(jié)縮小不明顯免疫治療阿來(lái)組單抗:CD52，同時(shí)輸注新鮮血漿（補(bǔ)體）可提高療效。利妥昔單抗（CD20單抗）

：CD20在CLL細(xì)胞上表達(dá)較低，而在血漿中高，故CLL細(xì)胞對(duì)此藥欠敏感。利妥昔單抗+FC方案造血干細(xì)胞移植高危（如存在非突變IgVH、17q13缺失等）年輕患者（?65歲）。如全身情況良好可考慮Allo-HSCT并發(fā)癥治療感染：抗感染，靜脈丙種球蛋白合并AIHA或血小板減少，用糖皮質(zhì)激素CLL預(yù)后因素預(yù)后良好預(yù)后不良IgVH突變狀態(tài)>2%突變<2%突變ZAP-70(>20%為陽(yáng)性)－＋CD38（>20%為陽(yáng)性)－＋染色體（FISH）正常，13q－（單獨(dú)異常）17p-，11q-，