合理用藥管理制度匯編

臨床合理用藥管理制度一、優(yōu)先合理使用基本藥物規(guī)定及監(jiān)督考評(píng)辦法根據(jù)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》（衛(wèi)藥政發(fā)[2009]78號(hào)）和山西省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)推行國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見的通知》要求，為在我院進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，保障群眾基本用藥需要，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)，強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制與考核工作，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用，特制定本辦法。（一）、基本藥物的范圍.基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。.本辦法所稱基本藥物，是指納入國(guó)家基本藥物目錄（2012版）中的化學(xué)藥品、生物制品317種，中成藥203種，以及所有納入國(guó)家基本藥物的中藥飲片與山西省基本藥物增補(bǔ)品種目錄（化學(xué)藥物123種、中成藥75種）（二）、組織管理.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)臨床合理用藥管理組負(fù)責(zé)我院基本藥物的使用管理。.職責(zé)及分工.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用、評(píng)價(jià)及監(jiān)管等各項(xiàng)制度；.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管;.藥劑科提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行督查、分析及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識(shí)的資料收集。（三）、基本藥物的配備及引進(jìn)1．醫(yī)院優(yōu)先配備基本藥物，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)在遴選本院基本藥物目錄時(shí)，在滿足臨床需要的原則上，優(yōu)先選擇基本藥物進(jìn)入本院基本藥物目錄。.新品種的引進(jìn)：藥劑科根據(jù)臨床需求、國(guó)家基本藥物政策等相關(guān)要求擬定需要增補(bǔ)的基本藥物品種、品規(guī)目錄，報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，然后按照山西省基本藥物中標(biāo)廠家進(jìn)行引進(jìn)。.品種的調(diào)整：我院現(xiàn)有基本藥物品種予以保留，對(duì)于國(guó)家和山西省動(dòng)態(tài)調(diào)整新增補(bǔ)基本藥物品種，在滿足一品兩規(guī)的情況下，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)我院基本藥物使用品種及金額達(dá)標(biāo)情況和醫(yī)院及科室合理用藥情況提出意見，交主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。.藥品采購(gòu)人員合理制訂藥品采購(gòu)計(jì)劃，應(yīng)適當(dāng)增加基本藥物的采購(gòu)量，保持藥庫(kù)有充足的庫(kù)存，盡可能防止基本藥物短缺。并通過省藥品采購(gòu)平臺(tái)“藥品網(wǎng)上采購(gòu)系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)，采購(gòu)價(jià)不得高于網(wǎng)上最高價(jià)限。藥品驗(yàn)收入庫(kù)人員，對(duì)基本藥物應(yīng)優(yōu)先驗(yàn)收，優(yōu)先入庫(kù)，優(yōu)先發(fā)放。（四）、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施.加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)，醫(yī)師在診療過程中要嚴(yán)格按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》中藥品的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，不得隨意擴(kuò)大藥品適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量等。.臨床科室基本藥物使用實(shí)行科主任責(zé)任制，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師優(yōu)先選用基本藥物。各臨床科室使用基本藥物的品規(guī)數(shù)和使用金額都應(yīng)不低于其藥品總品種和使用金額的40%。.結(jié)合科室實(shí)際用藥情況，細(xì)化各科室基本藥物費(fèi)用比例，定期考核與通報(bào)，按醫(yī)院管理制度進(jìn)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。.藥劑科要定期公示基本藥物價(jià)格，接受公眾監(jiān)督。.實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，由藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組每月對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析，并及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)處。.加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)，發(fā)揮臨床藥師在參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為的作用，促進(jìn)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)充基本藥物。.醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)合理用藥輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作，提高公眾合理用藥意識(shí)，普及公眾合理用藥常識(shí)，改變不良用藥行為，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物的認(rèn)知度和信賴度，形成有利于基本藥物制度實(shí)施的良好社會(huì)氛圍。（五）、監(jiān)督管理.藥劑科對(duì)基本藥物使用情況實(shí)施監(jiān)控，檢查，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處定期在院質(zhì)量會(huì)議上進(jìn)行反饋，并提出整改意見。.藥劑科定期通報(bào)各臨床科室基本藥物使用比例，醫(yī)務(wù)處對(duì)基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行干預(yù)。.醫(yī)務(wù)處對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示，并進(jìn)行有效干預(yù)。.藥劑科定期對(duì)國(guó)家基本藥物使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)對(duì)科室使用比例及采購(gòu)比例作調(diào)整，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。（六）、處罰措施.優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況列入科室績(jī)效考核范圍，并對(duì)不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。由于特性情況或特殊病人等因素影響未達(dá)標(biāo)者，結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)酌情扣減。.執(zhí)業(yè)醫(yī)師有下列行為之一的，給予通報(bào)批評(píng)。.故意不使用基本藥物；.不按照《處方管理辦法》規(guī)定和《國(guó)家基本藥物處方集》和《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》相關(guān)要求開具處方的；.不能正確引導(dǎo)患者接受基本藥物治療，故意制造醫(yī)患矛盾和糾紛的。.對(duì)于違反基本藥物制度所產(chǎn)生的費(fèi)用，由處方醫(yī)師全額承擔(dān)，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。.醫(yī)院其他相關(guān)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)。.不按規(guī)定執(zhí)行基本藥物價(jià)格的；.不按規(guī)定如實(shí)統(tǒng)計(jì)藥品使用情況的；.不按規(guī)定認(rèn)真查驗(yàn)申購(gòu)藥品的入庫(kù)、出庫(kù)，發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品沒有及時(shí)報(bào)告的。二、臨床合理用藥管理辦法.總則.為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《山西省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究通過。.本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。.組織管理.由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)臨床合理用藥管理組負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作，管理組由醫(yī)務(wù)科主任任組長(zhǎng)，藥劑科主任任副組長(zhǎng)，護(hù)理部、院感科、有關(guān)臨床及醫(yī)技科室、臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)人組成。辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科。.職責(zé)：.制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;.決定召開會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);.制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;.組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，及時(shí)上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；.定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改;.根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定；.藥劑科應(yīng)經(jīng)常深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;.臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議。.合理用藥檢查范圍、辦法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)組在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。.檢查辦法：每月抽查門診處方100張、住院病歷30份，I類切口手術(shù)全部歸檔病歷，分別對(duì)其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。.用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：.因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；.藥物選擇適當(dāng)；.藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；.符合處方管理辦法規(guī)定；.符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。以下情況視為不合理用藥：.超出藥物使用適應(yīng)癥范圍；.藥物使用缺乏臨床檢驗(yàn)和(或)影像學(xué)依據(jù)；.用藥過程缺乏療效評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室或影像監(jiān)測(cè)；.用藥劑量不正確；.違反用藥禁忌癥；.給藥途徑不正確；.用藥療程長(zhǎng)，與病情不符；.不合理聯(lián)合用藥或同一藥理作用重復(fù)用藥；.違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求的用藥。.不合理使用非治療藥物(輔助藥物)；.醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；.其它不合理用藥情況。(四)、管理措施.合理用藥管理以總量控制(全院、各科室及門診各類醫(yī)生藥品使用比例)、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。.采購(gòu)和使用基本藥物品規(guī)及金額比例達(dá)到40%以上；抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；全院藥品收入占總收入的比例控制在35%以內(nèi)。.院科分級(jí)管理1).醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，提高基本藥物使用比例的同時(shí)，逐年降低藥品收入比例。2).各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。3).藥劑科負(fù)責(zé)全院藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向合理用藥工作組報(bào)告。.臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。.臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，藥品說(shuō)明書之外的用法應(yīng)有教科書、權(quán)威出版物、診療指南、專家共識(shí)的證據(jù)支持，并與患者充分說(shuō)明并取得同意。.門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。.使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意或簽署知情同意書。.加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須及時(shí)報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥管理工作組。（五）、檢查考核.醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。.合理用藥工作小組定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：（1）、所有發(fā)生投訴的病人處方、病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；（2）、藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；（3）、每月用量/金額前十位藥品和科室；（4）、抗菌藥物臨床應(yīng)用。.由合理用藥小組成員或組織其他專家對(duì)抽查處方、病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，并根據(jù)具體情況，做出相應(yīng)處罰。（六）、獎(jiǎng)懲規(guī)定.將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)?？己四甓葍?nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)。并由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部、藥械科及臨床相關(guān)科室主任組成領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)其進(jìn)行約談。.因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。.處方點(diǎn)評(píng)以月為獎(jiǎng)懲考核單位，每降低1%，扣除科室1分。.每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。（七）附則.本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前辦法有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。.本辦法從公布之日起執(zhí)行，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。三、臨床合理用藥規(guī)范1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)政、藥政、行政管理，重視醫(yī)藥護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)政、藥政法規(guī)。醫(yī)藥護(hù)人員應(yīng)全心全意為患者服務(wù)，堅(jiān)持原則，按照有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則為患者用藥；2、各級(jí)醫(yī)藥護(hù)人員均有義務(wù)接受藥學(xué)繼續(xù)教育，深入地學(xué)習(xí)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，特別是新藥知識(shí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平及學(xué)術(shù)水平；3、醫(yī)生在用藥前應(yīng)盡量明確診斷，并了解患者用藥史藥品不良反應(yīng)史避免和減少不合理的藥物使用；4、醫(yī)生在制定藥物治療計(jì)劃應(yīng)考慮患者病史、并發(fā)癥、病理生理狀況、遺傳等因素所致的用藥個(gè)體差異對(duì)藥效的影響，通過治療藥物監(jiān)測(cè)等手段，使給藥方案由常規(guī)化、經(jīng)驗(yàn)用藥向個(gè)體化、科學(xué)化，提高用藥水平；5、醫(yī)藥護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格注意患者用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，特別是合并用藥所致的不良相互作用，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要盡快采取正確有效的救治措施；6、臨床藥師應(yīng)積極開展用藥監(jiān)護(hù)工作，應(yīng)嚴(yán)格新藥審批制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行；開展好合理用藥咨詢工作，編寫資料，宣傳合理用藥知識(shí)，加強(qiáng)信息交流，為臨床提供合理用藥參考。經(jīng)常進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)，特別是抗生素的合理應(yīng)用調(diào)查分析，監(jiān)督合理用藥執(zhí)行情況；7、發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的作用和地位。臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持下臨床，參與醫(yī)生藥物治療，提供藥物信息，搞好以患者為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作；8、增強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)意識(shí)，改變只注重治療效果，不講經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的傳統(tǒng)觀念，重視實(shí)施高療效、低費(fèi)用的合理藥物治療方案。四、臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)暨超常預(yù)警制度為使我院醫(yī)務(wù)人員合理、安全、規(guī)范用藥，結(jié)合治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。（一）、在院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)臨床合理用藥管理組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科及相關(guān)科室完成醫(yī)院藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警工作，分工如下：1、藥劑科負(fù)責(zé)全院用藥技術(shù)干預(yù)，對(duì)處方中藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院用藥行政干預(yù)，并進(jìn)行超常預(yù)警通報(bào)處理。（二）、監(jiān)測(cè)范圍1、除了溶媒及電解質(zhì)類藥物之外的其他藥品列為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)象，其中抗菌藥物、輔助用藥、中成藥注射劑為重點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)象。2、藥品超常使用的界定：（1）對(duì)比上月使用量或使用金額增加幅度超過50%的藥品；（2）處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)頻繁出現(xiàn)無(wú)適應(yīng)癥用藥的藥品；（3）個(gè)別科室選擇使用金額高的藥品且無(wú)正當(dāng)理由者；（4）連續(xù)半年使用金額或數(shù)量居前三位的藥品且無(wú)正當(dāng)理由者；（5）從其他途徑（如各類檢查、醫(yī)保途徑等）獲悉藥品不合理使用者；（6）經(jīng)銷商有違規(guī)促銷行為，或醫(yī)師開具藥品后有返還提成者。（三）、監(jiān)測(cè)方式1、藥劑科安排專人負(fù)責(zé)，每月對(duì)上月醫(yī)院使用的各種藥品使用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名（使用金額或使用數(shù)量的前十名的藥品和醫(yī)師），并將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)合理用藥管理組。2、每月藥劑科對(duì)上月使用數(shù)量與金額排名在前10位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)，上報(bào)合理用藥管理組。3、藥劑科每月統(tǒng)計(jì)上月門診、病區(qū)藥物費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總支出比例，上報(bào)合理用藥管理組。4、藥劑科每月對(duì)門診處方和住院病歷進(jìn)行分析調(diào)查，及時(shí)了解藥物使用情況，醫(yī)務(wù)科以相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等為依據(jù)，并結(jié)合當(dāng)期處方、住院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。對(duì)發(fā)現(xiàn)不合理使用藥品的醫(yī)師可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)、工作量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（四）、具體措施1、每季度對(duì)藥物用量進(jìn)行排名公示，重點(diǎn)為抗菌藥物和單品規(guī)使用量異常增長(zhǎng)的藥物，對(duì)藥品用量異常經(jīng)查實(shí)有較多超適應(yīng)癥范圍使用的藥品，根據(jù)其出現(xiàn)頻次排名，分別采取對(duì)第一名停止使用、第二名暫停使用、第三名限量使用的措施；對(duì)藥品供應(yīng)商有違紀(jì)違規(guī)行為的藥品，立即停止使用和采購(gòu)。2、通過每月處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不合理處方，每月進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。特別是無(wú)指征用藥以及超劑量用藥，包括超適應(yīng)證用藥、該停藥而未及時(shí)停藥、針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥等。每季度將抗菌藥物合理使用和藥品使用指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量考核中。3、利用院周會(huì)對(duì)科室臨床用藥費(fèi)用比進(jìn)行通報(bào)，全院藥占比控制在35%以內(nèi)，如果超過35%，應(yīng)立即向分管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)出口頭報(bào)告預(yù)警。并按照綜合目標(biāo)管理方案進(jìn)行處罰。4、藥劑科以抽查的方式對(duì)處方進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)“大處方”（單張?zhí)幏浇痤~大于200元、普通門診處方用量超過7天和慢性病處方超過一個(gè)月用量的處方）進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行院內(nèi)公開點(diǎn)評(píng)，對(duì)于開具違規(guī)處方的醫(yī)生根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。5、重點(diǎn)談話制度。對(duì)三次進(jìn)入前十名的醫(yī)生，對(duì)分析確實(shí)存在問題的，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行誡勉談話。對(duì)違紀(jì)人員按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6、各種途徑發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，由院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)涉及相關(guān)藥品的臨床科室和醫(yī)務(wù)人員予以警示，并與績(jī)效考核掛鉤；對(duì)以上問題嚴(yán)重者由院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。五、處方管理制度為規(guī)范處方的開具、調(diào)配、保存的管理，提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法規(guī)制定本制度。.處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括門診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)，科主任提出意見，醫(yī)務(wù)處審核同意后取得處方權(quán)。具有處方權(quán)的醫(yī)師需留簽名字樣在醫(yī)務(wù)處及藥房備案（含電子簽名）。試用期（實(shí)習(xí)）的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師不具備本院處方權(quán)，其開具的處方須經(jīng)本院有處方權(quán)的醫(yī)師簽名確認(rèn)。.醫(yī)師應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則根據(jù)診療規(guī)范、臨床路徑及藥品說(shuō)明書的藥理作用、適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)等為患者開具處方，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物，力求合理用藥。.處方需使用我院統(tǒng)一制式，麻醉藥品和第一類精神藥品用專用淡紅色處方、第二類精神藥品用標(biāo)記“精2”的專用白色處方、急診用淡黃色處方、兒科用淡綠色處方、普通處方白色。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，終止妊娠藥品限婦產(chǎn)科醫(yī)生使用普通處方遵照相關(guān)規(guī)定單獨(dú)開具（登記身份證號(hào)碼并注明居住地）。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方（格式與手寫處方一致）。紙質(zhì)處方需經(jīng)具有處方權(quán)的醫(yī)師簽名或者加蓋簽章后有效。.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?，用?guī)范的中文或英文名稱書寫，內(nèi)容應(yīng)填寫完整，不得缺項(xiàng)，不得涂改（如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期）。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏降乃幤凡坏贸^5種。書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范西藥使用通用名、中藥使用正名正字，用法不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。.處方藥品的用量以藥品說(shuō)明書的常用量使用。普通處方用量不超過7天、急診處方不超過3天。門診處方開具麻醉藥品或第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^七日常用量；其他劑型不超過三日常用量；開具醫(yī)療用毒性藥品每張?zhí)幏讲坏贸^二日極量（西藥僅限制劑，不得開原料）。慢性病、老年病或療程時(shí)間較長(zhǎng)等特殊情況下處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師須注明理由。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；鹽酸二氫埃托啡及鹽酸哌替啶處方均為一次常用量，且僅限于本院內(nèi)使用。門診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^三日常用量；控緩釋制劑，不得超過十五日常用量；其他劑型不得超過七日常用量。住院患者開具麻醉藥品、一類精神藥品處方，應(yīng)逐日開具，每張?zhí)幏綖橐蝗粘Ｓ昧俊?超藥品說(shuō)明書用藥必須充分考慮用藥安全性，凡需超藥品說(shuō)明書用藥必須遵照我院《超藥品說(shuō)明書用藥管理制度》向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)并經(jīng)審批同意或醫(yī)師特別注明方可使用，審批表留存調(diào)劑室。藥師憑審批表或醫(yī)師特別注明對(duì)超藥品說(shuō)明書用藥進(jìn)行處方審核與調(diào)配。未經(jīng)審批或特別注明擅自超藥品說(shuō)明書用藥處方，藥師不應(yīng)調(diào)配。.處方當(dāng)天有效。需要延期時(shí)應(yīng)由醫(yī)師簽名確認(rèn)，但有效期最長(zhǎng)不得超過三日。.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則開具麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素以及中成藥等易濫用藥物處方。.醫(yī)技專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中原則上只能開具本專業(yè)檢查操作必備藥品的處方。不準(zhǔn)超執(zhí)業(yè)范圍開具其它臨床專業(yè)治療處方。.具有藥師以上職稱的專業(yè)人員對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)和記錄。對(duì)違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品者，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。若發(fā)現(xiàn)處方存在安全性問題時(shí)（超劑量、藥物濫用、用藥失誤），應(yīng)告知醫(yī)師，待修正或復(fù)核簽名后才能配發(fā)。.藥師應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配處方。藥師在調(diào)配處方時(shí)要做到“四查十對(duì)”（查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷），防止差錯(cuò)。向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，藥師不得調(diào)配。麻醉藥品和第一類精神藥品、終止妊娠藥品需由專人負(fù)責(zé)調(diào)配并單獨(dú)進(jìn)行處方登記和處方留存。.處方作為醫(yī)療文書，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?。普通、急診、兒科處方保存l年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存2年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年。借出、調(diào)出處方應(yīng)注意追回。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后銷毀。.除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。經(jīng)確認(rèn)因用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)等特殊情況按我院《患者退藥管理規(guī)定》執(zhí)行退藥。因藥品不良反應(yīng)退藥者，經(jīng)辦醫(yī)（藥）師及時(shí)填報(bào)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》。.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)與用藥評(píng)價(jià)，適時(shí)監(jiān)測(cè)《國(guó)家基本藥物目錄》藥品使用率、抗菌藥物使用率以及血液制品使用情況等，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。六、處方管理實(shí)施細(xì)則（一）總則.為規(guī)范我院處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本細(xì)則。.本《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則所稱的處方，是指由我院取得處方權(quán)的醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。本實(shí)施細(xì)則適用于我院與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的科室及其人員。.醫(yī)務(wù)科、藥械科負(fù)責(zé)全院處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理和實(shí)施。.醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。（二）處方管理的一般規(guī)定1．處方標(biāo)準(zhǔn)、格式嚴(yán)格按國(guó)家、省衛(wèi)生主管部門的規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)和印制。處方的基本格式由三部分組成：（1）、前記：包括醫(yī)院名稱、處方編號(hào)、付費(fèi)方式、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、。（2）、正文：以區(qū)（拉丁文Recipe的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）、后記：醫(yī)師的簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額，處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，處方的日期。2．處方的顏色：為方便處方的識(shí)別和分類管理將處方規(guī)定為四種顏色淡紅色——為麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方；淡黃色——為急診科處方；淡綠色——為小兒科處方（我院暫無(wú)）；白色為急診科、兒科之外的通用（含第二類精神藥品）普通處方。3.處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方用法中不得使用“遵醫(yī)囑”等字句。.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期，每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否則應(yīng)重新開具。.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制及使用藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。.處方中有規(guī)定作皮試的藥品時(shí)，醫(yī)師需在相應(yīng)藥品名稱前注明皮試結(jié)果，或“續(xù)用”。.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，不能填寫“成”、“嬰”、“幼”、“新生”等，必要時(shí)要注明體重。.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在“診斷”欄注明原因并在劑量右上方再次簽名。.處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。對(duì)于涉及患者隱私或者可能對(duì)患者的身心帶來(lái)傷害的情況，臨床診斷可以使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼。對(duì)某些暫時(shí)不能確診的，可寫“XX待查”，如“發(fā)熱待查”、“腹痛待查”。不能寫“體檢”、“購(gòu)藥”等字樣。.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方已達(dá)5種藥物且正文無(wú)空白處時(shí)可省略斜線。.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與藥械科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克電）、毫克（mg）、微克（Ug）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫，液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，需注明藥物濃度。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。(三)處方權(quán)的獲得.我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批取得處方權(quán)，其簽名留樣需送藥劑科備案，方可開具處方。進(jìn)修醫(yī)師、注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在本院無(wú)處方權(quán)，其開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后方有效。.麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)組織。.醫(yī)務(wù)科對(duì)于培訓(xùn)考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)并報(bào)市衛(wèi)生局備案，藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。.藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。.試用期醫(yī)師開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有效。(四)處方的開具.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。.開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。.醫(yī)院要根據(jù)本院的性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。.藥劑科應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1?2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。.醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師在“診斷”欄注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。藥房有權(quán)拒絕調(diào)劑超期限處方。.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在“診斷”欄注明理由。.醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。.門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：.二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；.患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；.為患者代辦人員身份證明文件。.除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于本院內(nèi)使用。.為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。.第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。.第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。.為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。.為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。.對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于本院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于本院內(nèi)使用。.長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3個(gè)月復(fù)診或者隨一次。(五)處方的調(diào)劑.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。.藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格，其簽名或?qū)Ｓ糜≌率綐討?yīng)當(dāng)在藥劑科留樣備查。.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。.藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。.藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；.處方用藥與臨床診斷的相符性；.劑量、用法的正確性；.選用劑型與給藥途徑的合理性；.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；.抗生素是否越級(jí)使用；.其它用藥不適宜情況。.藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。.藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。.藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。.藥房應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。.藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。.藥劑科應(yīng)當(dāng)將本院基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。(六)監(jiān)督管理加強(qiáng)對(duì)我院處方開具、調(diào)劑和保管的管理。建立處方點(diǎn)評(píng)制度。.醫(yī)務(wù)科、藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)《處方點(diǎn)評(píng)制度》，對(duì)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行日常監(jiān)督、管理和質(zhì)控，每月對(duì)本院處方、病歷用藥進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)處方質(zhì)量、處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行綜合考評(píng)，并定期公布。.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)小組的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出通報(bào)或經(jīng)濟(jì)處罰等具體處理意見，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批后交相關(guān)部門實(shí)施。.醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由醫(yī)務(wù)科予以取消：.被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；.考核不合格離崗培訓(xùn)期間；.被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；.不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；.不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；.因開具處方牟取私利。.未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。.除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。.未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。.處方由藥械科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。.藥品調(diào)劑室應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊(cè)保存期限為3年。（七）附則本實(shí)施細(xì)則所稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，是指按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，包括主任（中藥）藥師、副主任（中藥）藥師、主管（中藥）藥師、（中藥）藥師、（中藥）藥士。七、藥品通用名使用管理制度1、藥品通用名是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。2、按通用名進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。大力推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，藥品一律按通用名進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)結(jié)果以通用名公布，對(duì)中標(biāo)品種按通用名實(shí)行網(wǎng)上采購(gòu)。藥劑科按藥品通用名建帳，并按通名入庫(kù)、出庫(kù)、輸入醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)。藥劑科可根據(jù)醫(yī)院臨床需求采購(gòu)不同檔次的中標(biāo)品種，根據(jù)檔次的不同在原通用名后面加上一定的符號(hào)以示區(qū)別。3、醫(yī)師應(yīng)按藥品通用名開處方，藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)。對(duì)同一通用名藥品有高中低檔不同價(jià)格的，醫(yī)師要向患者說(shuō)明，讓患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。4、建立使用藥品通用名規(guī)定監(jiān)管平臺(tái)。藥劑科將不定期地與醫(yī)務(wù)處、門診辦、質(zhì)控辦等職能部門一起對(duì)本規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。八、處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則（一）總則.為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本制度。.處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。.實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。（二）組織管理根據(jù)我院實(shí)際情況，處方點(diǎn)評(píng)工作在“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”和“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。.成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織下成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢與指導(dǎo)。.成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；（2）、具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識(shí)的能力；（3）、熟悉相關(guān)的藥事法律法規(guī)；（4）、參與臨床藥學(xué)查房的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定每個(gè)月抽查一天門診處方，填寫《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)。病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，隨機(jī)抽樣不少于30份，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)?？咕幬锾幏剑ㄡt(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)對(duì)感染科、夕卜科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份的，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和臨床科室。如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由處方點(diǎn)評(píng)專家組組織相關(guān)人員進(jìn)行復(fù)議，并將復(fù)議結(jié)果及時(shí)通知臨床。（四）處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容.處方書寫.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并在修改處簽名和注明修改日期。.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。.除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。.醫(yī)師開具處方使用通用名稱.同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；.同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；.同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號(hào)，標(biāo)注商品名以示區(qū)別；.可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。.藥品用法用量處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）;中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。.抗菌藥物的規(guī)范使用醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級(jí)管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。.處方藥品費(fèi)用對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。.特殊藥品的使用評(píng)價(jià)依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。.處方合理用藥評(píng)價(jià)根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。(五)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則：.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；①適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。②處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng):.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；注：拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號(hào)。.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句，必須明確、具體。.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；①除特殊情況外，必須注明臨床診斷；②“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的。.單張門急診處方超過五種藥品的；.無(wú)特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；特殊情況：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限；注：抗菌藥物(抗結(jié)核藥除外)及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量。.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：.適應(yīng)證不適宜的；處方開具藥品的適應(yīng)癥、功能主治、作用與用途與臨床診斷或病情不符。.遴選的藥品不適宜的；①選用的藥物對(duì)特殊人群，以及肝、腎功能不全患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；②處方開具藥品是特殊人群禁忌使用的；③藥品選擇與患者性別、年齡不符；④處方藥品與患者疾病輕重程度不符；⑤藥品濃度和溶媒選擇不適宜等.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；①藥品劑型不適宜：如滴眼劑開成滴耳劑等；②給藥途徑不適宜：如注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射等。.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；.用法、用量不適宜的；.聯(lián)合用藥不適宜的；.重復(fù)給藥的；①成分相同的藥物或單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；②藥理作用相同的藥物重復(fù)使用；③同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。.有配伍禁忌或者不良相互作用的；①兩種藥物配伍使用時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；②藥品聯(lián)用后治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)。③聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過程的藥物，而未調(diào)整劑量。.其它用藥不適宜情況的。.有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：.無(wú)適應(yīng)證用藥；①即無(wú)用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象；②患者疾病無(wú)用藥需求。.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；處方用藥應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物；.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國(guó)家食品藥品管理局(SFDA)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書之外的用法；.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。①同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；②不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。(六)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn).醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。(七)監(jiān)督管理.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月院周會(huì)上公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)采取反饋、干預(yù)，負(fù)責(zé)將改進(jìn)措施及時(shí)通知到個(gè)人及其所在的科室并監(jiān)督其落實(shí)。.對(duì)明顯存在不合理、不規(guī)范用藥的醫(yī)師發(fā)放整改通知書并進(jìn)行警示談話；.對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。.不按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果；不按規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果；開具處方牟取私利，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。八、處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則(一)、依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，成立處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，負(fù)責(zé)全院處方點(diǎn)評(píng)管理工作，點(diǎn)評(píng)具體工作由藥劑科負(fù)責(zé)。(二)、處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員每月抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門急診處方的抽樣率不少于總處方量的5%，單張?zhí)幏浇痤~超過1000元為重點(diǎn)抽查對(duì)象；病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1％，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不少于30份。（三）、處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括，處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性等。（四）、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理與不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（五）、對(duì)不合理處方，藥劑人員應(yīng)及時(shí)采取下列干預(yù)措施.與開具處方的醫(yī)生進(jìn)行溝通，如確需治療需要，請(qǐng)醫(yī)生再次確認(rèn)后簽上姓名和日期。.及時(shí)告知處方醫(yī)生，修改處方并再次簽上姓名和日期。.及時(shí)記錄處方差錯(cuò)，并登記處理結(jié)果。.每月定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。.每季度在院內(nèi)網(wǎng)或院周會(huì)上公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方并提出質(zhì)量改進(jìn)建議九、不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度為了落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方的管理，根據(jù)我院合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)有關(guān)規(guī)定，制定制度如下。（一）、門診不合格處方的處理.通過四查十對(duì)，發(fā)現(xiàn)明顯用藥錯(cuò)誤、配伍禁忌的不予調(diào)劑，原處方退回。電話通知處方醫(yī)師更改后調(diào)劑。.屬于書寫規(guī)范不合格的情況，在不影響患者的用藥的情況下，調(diào)劑發(fā)藥。藥房每周對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行匯總后通知門診部，由處方醫(yī)師于3日內(nèi)到藥房更改。如未按照規(guī)定的時(shí)間修改，上報(bào)藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處（定期），集中上報(bào)醫(yī)院處理。.處方評(píng)價(jià)檢查出的問題處方，集中上報(bào)醫(yī)院處理。.藥房將不合格處方及時(shí)登記，每月寫出一份分析報(bào)告報(bào)藥學(xué)部主任，藥學(xué)部主任審核后報(bào)醫(yī)務(wù)處。（二）、住院患者不合理用藥醫(yī)囑的處理.檢查出的不合理或不適應(yīng)用藥醫(yī)囑單記錄通知醫(yī)囑處方醫(yī)生。.臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，修改。（三）、培訓(xùn)提高與處罰相結(jié)合，提高合理用藥水平.帶有普遍性的問題由醫(yī)院在全院周會(huì)上通報(bào)，提醒醫(yī)生注意。.及時(shí)舉行全院性的合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平。3.按照原衛(wèi)生部《處方管理辦法》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權(quán)。十、超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)定與程序?yàn)榧訌?qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范臨床用藥，現(xiàn)根據(jù)《處方管理辦法》執(zhí)行情況修訂本規(guī)定。（一）、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法用量（按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用）、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。（二）、本文所稱超藥品說(shuō)明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說(shuō)明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊(cè)用藥或藥品說(shuō)明書之外的用法。超藥品說(shuō)明書用藥不受法律保護(hù)，超說(shuō)明書用藥導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（三）、在臨床工作中，超說(shuō)明書用藥應(yīng)具備以下5個(gè)條件：1、在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無(wú)合理的可替代藥品。超說(shuō)明用藥時(shí)，必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。2、用藥目的不是試驗(yàn)研究用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權(quán)利。3、有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)如有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實(shí)踐證明及申請(qǐng)擴(kuò)大藥品適應(yīng)癥的研究結(jié)果等。4、經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)在超說(shuō)明書用藥前，應(yīng)向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理會(huì)提出申請(qǐng)，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。5、保護(hù)患者的知情權(quán)。在超說(shuō)明書用藥時(shí)，應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。在我院臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)書面告知患者“超說(shuō)明書用藥”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署知情同意書。（四）、超說(shuō)明書用藥的程序1、當(dāng)某種疾病治療需要使用超藥品說(shuō)明書的藥品時(shí)，臨床科室應(yīng)填寫《超說(shuō)明用藥審批表表》，并附上相關(guān)資料（如治療指南、專家共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等），經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)審核同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2、需超藥品說(shuō)明書用藥時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。如果此說(shuō)明書用法目前正在廣泛使用，醫(yī)生可以口頭告知患者；而如果說(shuō)明書之外的用法尚未被廣泛接受，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，并讓患者簽署《知情同意書》。3、藥師在審核處方或醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)以藥品說(shuō)明書為依據(jù)，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)范調(diào)劑藥品，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，確保調(diào)劑行為的安全及患者的用藥安全。（五）、超說(shuō)明書用藥管理的其他情況1、藥師應(yīng)按照藥品說(shuō)明書患者處方用法進(jìn)行用藥指導(dǎo)。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量用法的正確性、其他用藥不適宜情況等。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方，藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，可以拒絕調(diào)劑。2、臨床藥師對(duì)超說(shuō)明書用藥療效進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)超說(shuō)明書用藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)及時(shí)分析整理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和通知相關(guān)科室，減少和防止因超說(shuō)明書用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。3、藥品說(shuō)明書本身具有滯后性，超說(shuō)明書用藥不可避免，醫(yī)務(wù)科、藥劑科有必要做好相關(guān)協(xié)調(diào)工作。（六）、附件：《中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院超說(shuō)明書用藥審批表》

中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院超說(shuō)明書用藥審批表患者情況姓名，性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)臨床診斷申請(qǐng)藥品藥品通用名稱規(guī)格說(shuō)明書用法申請(qǐng)用法替代藥品□無(wú)□有：申請(qǐng)?jiān)颍海ㄈ缈蒲辛㈨?xiàng)、診療指南推薦或循證支持以及替代藥品評(píng)價(jià)情況等）申請(qǐng)人：年月日科主任：年月日患者意見：知情同意：簽名：年月日藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專家意見主任委員：年月日倫理委員會(huì)意見：主任委員：年月日醫(yī)務(wù)處意見：負(fù)責(zé)人：年月日備注超藥品說(shuō)明書用藥是指使用“藥品說(shuō)明書之外的用法”的藥物治療行為超藥品說(shuō)明書用藥須遵循以下三原則：患者受益、循證支持、知情同意十一、臨床/醫(yī)技科室急救備用藥品管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)各臨床科室急救備用藥品的管理，確保患者需要時(shí)能夠得到及時(shí)有效的搶救藥品，保障臨床用藥，特制定本管理制度。1、醫(yī)院藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)臨床需要適當(dāng)增補(bǔ)少數(shù)常用藥品，構(gòu)成全院統(tǒng)一配置的急救備用藥品目錄，各臨床醫(yī)技科室按照規(guī)定的目錄和基數(shù)備齊所需急救藥品。2、各臨床醫(yī)技科室對(duì)照醫(yī)院急救備用藥品目錄基數(shù)表，憑急救備用藥品申領(lǐng)單及電腦出庫(kù)單，到藥劑科藥品庫(kù)房領(lǐng)取或補(bǔ)齊本科室必備的急救藥品。3、各科室備用的急救藥品要統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)定位存放（注射劑、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分開放置），按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的儲(chǔ)存條件存放藥品，標(biāo)識(shí)清楚。4、各科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理急救備用藥品，定期檢查藥品質(zhì)量。使用后及時(shí)補(bǔ)充，過期的及時(shí)更換。每個(gè)月配合藥劑科藥品質(zhì)量監(jiān)控人員完成對(duì)本科室急救備用藥品的全面質(zhì)量管理督查工作。5、實(shí)行急救備用藥品日交接制和周核對(duì)制，逐班交接，責(zé)任護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，檢查結(jié)果應(yīng)記錄并簽名，做到賬物相符，質(zhì)量合格，隨時(shí)處于備用應(yīng)急狀態(tài)。6、為突出急救和方便的原則，日常搶救病人、夜班及節(jié)假日搶救危重病人如需用藥時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)首選考慮動(dòng)用儲(chǔ)備的急救藥品，用后及時(shí)清點(diǎn)，憑處方或醫(yī)囑單補(bǔ)夠基數(shù)藥品，以備后用。一般情況下工作人員不得擅自取用。7、建立急救藥品效期登記表，對(duì)急救備用藥品有效期等進(jìn)行嚴(yán)格管理。各臨床科室應(yīng)遵循近效期先用，舊批號(hào)先用的原則，門、急診科室憑門診處方到門診西藥房補(bǔ)齊本科室消耗的基數(shù)藥品，住院各病區(qū)憑用藥醫(yī)囑單到住院藥房補(bǔ)齊本科室消耗的基數(shù)藥品，對(duì)于后補(bǔ)藥品要及時(shí)做好相關(guān)信息記錄。凡發(fā)現(xiàn)備用的急救藥品有效期不到半年者，應(yīng)及時(shí)與藥劑科溝通能否在醫(yī)院范圍內(nèi)調(diào)劑使用；對(duì)于近效期三個(gè)月內(nèi)的急救藥品要及時(shí)采取預(yù)警措施，對(duì)于有效期僅為一個(gè)月內(nèi)的急救藥品要重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)處置已到有效期或標(biāo)記模糊的藥品。對(duì)于藥房而言，近效期在三個(gè)月內(nèi)的急救藥品藥房發(fā)出時(shí)應(yīng)同時(shí)告知臨床科室先用。8、臨床醫(yī)技科室結(jié)合科室實(shí)際，不需要全部按照醫(yī)院制定的急救備用藥品品規(guī)和數(shù)量配備的或者需要增加備用數(shù)量的，必須提交書面申請(qǐng)報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批同意。9、根據(jù)藥劑科質(zhì)量管理小組每月對(duì)臨床科室急救藥品全面質(zhì)量管理的檢查結(jié)果，及時(shí)處理和改進(jìn)存在的問題。10、急救備用藥的領(lǐng)用、補(bǔ)充流程病區(qū)護(hù)理部填寫急救藥品申請(qǐng)表T藥劑科主任審批T分管院長(zhǎng)審批T藥房發(fā)放T病區(qū)分類定位放置一藥劑科定期檢查T近效期、破損藥品及時(shí)更換一填寫更換記錄一破損或不合格藥品放置不合格區(qū)T報(bào)損十二、高危藥品臨床使用管理制度為加強(qiáng)高危藥品的規(guī)范管理，促進(jìn)臨床安全、合理應(yīng)用，避免用藥損害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律、法規(guī)，制訂我院高危藥品管理制度。1、高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化藥品、胰島素制劑、強(qiáng)心類藥物、抗凝藥及催眠藥等，具體品種見附錄。2、高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)珞黑色警示牌提醒藥學(xué)人員注意。4、高危藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。5、高危藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。6、加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。7、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)的高危藥品要經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的充分論證，引進(jìn)后及時(shí)將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。9、護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)格控制高危藥品的備用種類，臨床確需立即要用的藥品列入備用目錄。10、護(hù)理站備用的高危藥品存放藥架上，貼上《高危藥品》警示標(biāo)簽，提醒護(hù)理人員注意。11、護(hù)士在使用高危藥品時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核，必須提高警惕，確保準(zhǔn)確給藥。12、醫(yī)院《高警示藥品目錄（2015版）》高警示藥品目錄（2015版）級(jí)別分類通用名商品名規(guī)格A1.高濃度電解質(zhì)制劑氯化鉀注射液1g:10mlA濃氯化鈉注射液1g:10mlA葡萄糖酸鈣注射液1g:10mlA硫酸鎂注射液2.5g:10mlA2.高滲葡萄糖50%葡萄糖注射液10g:20mlA3.心腦血管類（靜脈）注射用硝普鈉50mgA4.強(qiáng)心藥（靜脈）去乙酰毛花苷注射液西地蘭0.4mgA米力農(nóng)注射液5mg:5mlA5.腎上腺素受體拮抗劑烏拉地爾注射液A6.抗心律失常藥（靜脈）胺碘酮注射液可達(dá)龍0.15gA普羅帕酮注射液心律平70mg:20mA利多卡因注射液5ml:0.1gA7.腎上腺素受體激動(dòng)劑（靜脈）腎上腺素注射液付腎1ml:1mgA去甲腎上腺素注射液正腎1ml:2mgA異丙腎上腺素注射液2ml:1mgA去氧腎上腺素注射液1ml:10mgA間羥胺注射液阿拉明1ml:10mg

A多巴胺注射液20mgA8.吸入及靜脈用麻醉藥（靜脈）七氟烷溶液A丙泊酚注射液0.2g、0.1gA氯胺酮注射液0.1g*10支A依托咪酯乳狀注射液福爾利10ml:20mgA9.胰島素類胰島素注射液400iu:10mlA門冬胰島素30注射液諾和銳30300u:3mlA門冬胰島素50注射液諾和銳50300u:3mlA精