我國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南

范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)范文范例指導(dǎo)學(xué)習(xí)wordword中國(guó)急性心衰竭急診臨床實(shí)踐指南 〔2023〕心衰竭 〔heartfailure，簡(jiǎn)滿(mǎn)足衰〕是由于心臟構(gòu)造或功能特別導(dǎo)致心室充盈或射血能受損的一組臨床綜合征，其病生學(xué)特征為肺淤血和 或〕體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難乏〔活動(dòng)耐受限〕以及液體潴〔外周水腫〕。急性心衰竭 〔acuteheartfailure，AHF〕是指繼發(fā)于心臟功能特別而快速發(fā)生或惡化的病癥和體征并伴有血漿鈉肽水平的上升， 既可以是急性起病也可以表現(xiàn)為慢性心衰竭急性失代償 〔acutedecompensatedheartfailure，ADH其中后者為多見(jiàn)， 約占70%～80%臨床上最為常見(jiàn)的AHF是急性左心衰，急性右心衰雖較少見(jiàn)，但近有增加的趨勢(shì)?；谟倚膹呐咛テ鹪?、構(gòu)造及功能皆同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相關(guān)內(nèi)容。AHF是常見(jiàn)急癥，常危及生命，必需快速診斷和緊急搶救治療。AHF預(yù)后很差，住院病死為 3%，6個(gè)月的再住院約 50%，5病死高達(dá) 60%。近來(lái)，絕大多數(shù)AHF患者在急診科首診和救治，而目前我國(guó)尚缺乏急診統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的AHF診斷及治療指南基于此中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，反復(fù)爭(zhēng)論，形成具有我國(guó)急診特色的診治指南，期望能好的指導(dǎo)急診醫(yī)師對(duì)AHF診治的臨床實(shí)踐。本指南按國(guó)際通用的方式標(biāo)示診斷方法、 各種治療方法的應(yīng)用推舉類(lèi)別與證據(jù)水平。推舉類(lèi)別：Ⅰ類(lèi)為已證明和〔或〕全都認(rèn)為有和有效； II類(lèi)為療效的證據(jù)尚全都或存在爭(zhēng)議， 其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的IIa類(lèi)尚充水平：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)或者多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)，證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)爭(zhēng)論為B級(jí)，證據(jù)來(lái)自小型爭(zhēng)論或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。AHF的病因和誘發(fā)因素發(fā)AHF最常見(jiàn)的病因包括由急性缺血感染和中毒等所致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死、急性瓣膜功能全和急性心包壓。 ADHF可以無(wú)誘因，但多地是由一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)因素所引發(fā)，如感染、心失常、高血壓、恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停止藥物〔治療依從性差〕等，見(jiàn)病因和誘發(fā)因素見(jiàn)表1。AHF的初始評(píng)估和處程推舉意見(jiàn)AHF臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥、體征[IC]。AHF推舉意見(jiàn)AHF臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥、體征[IC]。①肺循環(huán)淤血的病癥和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯〔粉紅色〕泡沫痰，肺部濕 音伴或伴哮鳴音， P2亢進(jìn)，S3或〔和〕S4奔馬。②體循環(huán)淤血的病癥和體征：頸靜脈充盈、外周水腫〔雙側(cè)〕、肝淤血〔腫大伴壓痛〕、肝頸靜脈回征、胃腸淤血〔腹脹、納差〕、腹腔積液。③低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓〔收縮壓＜90mmHg〕、四肢皮膚濕、少 [0.5mL〔kgh〕 ]同于低血壓。④心源性休克：沒(méi)有低血容存在的狀況下，收縮壓＜ 90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg持續(xù)30min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；心臟指數(shù)顯著低，存在肺淤血或左室充盈壓上升；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如志轉(zhuǎn)變、皮膚濕、少、血乳酸上升。⑤呼吸衰竭：是由于心衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)峻呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕低，靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)＜ 60mmHg，伴或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕增高〔＞50mmHg〕而消滅一系病生紊亂的臨床綜合征。推舉意見(jiàn)〔如心電圖、血鈉肽檢測(cè)〕與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)策，以及必要的氧療甚至是呼吸支持[IC]。盡快轉(zhuǎn)送至四周有完備急診科、心內(nèi)科和〔或〕CCU/ICU的大中型醫(yī)院[IC]。到達(dá)急診科后實(shí)行進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)循環(huán)和 持[IC]?？焖僮R(shí)別出致命性病因的心衰竭及需要緊急處的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處 [IC]。對(duì)處于院前階段的AHF患者首要的是緊急評(píng)估循環(huán)和呼吸狀態(tài)并賜予必要的支持治療。樂(lè)觀實(shí)行下措施可能帶來(lái)早期獲 心電圖；早期無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和〔 SpO2〕、血壓、呼吸頻及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等； SpO2＜90%，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)氧療；對(duì)于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無(wú)創(chuàng)通氣治療，來(lái)處；依據(jù)患者血壓狀況和〔或〕淤血程打算血管擴(kuò)張劑、劑的應(yīng)用；需要應(yīng)用升壓藥， 和〔或〕CCU/ICU的大中型醫(yī)院?！不颉车拇偈剐墓δ軔夯母鞣N可逆性因素〔如 ACS、高血壓危象、急性肺栓、嚴(yán)峻心失常等〕，盡早賜予相應(yīng)處。院前和急診科對(duì)于AHF患者的初始評(píng)估和處程如圖 1。圖1AHF患者初始評(píng)估和處置程AHF的診斷推舉意見(jiàn)AHF[IC]；全面評(píng)估淤血和〔或〕低灌注的表現(xiàn)[IC]；常規(guī)進(jìn)鈉肽檢查， 關(guān)心快速診斷[IA〔有條件者最好床旁即時(shí)檢驗(yàn) [IC]；常規(guī)進(jìn)肌鈣蛋白 I/〔cTnI/T等生物學(xué)標(biāo)記物心電圖胸部X線(xiàn)檢查盡早〔24～48h內(nèi)〕超聲心動(dòng)圖檢查，明確 AHF診斷[IC]；〔全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等〕與動(dòng)脈血?dú)夥治?，綜合評(píng)估病情[IC]。AHFAHF的最初診斷〔疑診〕大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開(kāi)頭的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。病史與臨床表現(xiàn)既往根底心臟病史和〔或〕心衰竭史，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為腫。Ｓ３或〔和〕Ｓ４奔馬也是心衰竭較為特異的體征。雖然肺水腫和外周水腫提示液體負(fù)荷過(guò)重外周組織低灌注提示心搏下， 是僅僅通過(guò)病癥和體征評(píng)價(jià)ＡＨＦ的特異性和敏感性較差。心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查鈉肽血漿B型鈉 肽typenatriureticpeptides，BN〕或N末端鈉 肽前〔NTproBNP或中段心房鈉肽前體〔MR有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難全部疑心AHF的呼吸困難患者均應(yīng)進(jìn)檢測(cè)鈉肽敏感性較高， 陰性推想價(jià)值突出當(dāng)血BNP＜100pg/mlNTproBNP＜300pg/ml、MRproANP＜120pg/ml根本可排解AHF。目前鈉肽可在床旁快速檢測(cè)，操作捷， 其在AHF的診斷與鑒別診斷中的價(jià)值日重要。 NPs還有助于心衰竭嚴(yán)峻程和預(yù)后的評(píng)估，心衰竭程越重， NPs水平越高。齡、 性別和體質(zhì)指數(shù)是影響鈉肽的主要生因素； 狀況如缺血性卒中、腎功能全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓癥、甲狀腺疾病、嚴(yán)峻感染與膿毒癥等可引起血漿鈉肽上升，一些藥物如 β受體阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等也可影響血漿鈉肽濃。因此，要充分結(jié)合臨床，做出合解讀。也需留意的是有極少數(shù)失代償?shù)慕K末期心衰竭、 心衰竭患者的鈉肽水平也可以上升。I/〔cTnI／T〕對(duì)AMI栓危急分層，可作為 AHF的常規(guī)檢測(cè)工程。雖然多數(shù)肌鈣蛋白上升的AHF患者沒(méi)有明顯的心肌缺血或急性冠脈大事但提示存在進(jìn)性心肌損傷。重要的是，心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果，爭(zhēng)論認(rèn)為，與低的cTnI/T患者相比，增高的cTnI/T患者的病死和再住院明顯增高。還有一些反映炎癥氧化應(yīng)激經(jīng)內(nèi)分紊亂、 心肌和基質(zhì)重構(gòu)的生物標(biāo)志物，如sST2、copeptin〔和肽素〕等，爭(zhēng)論證明對(duì)AHF的診斷和預(yù)后評(píng)估有價(jià)值，局部已應(yīng)用于臨床。心電圖AHF患者的心電圖極少完全正常，因此其陰性推想價(jià)值較高。雖然心衰竭患者的〔和心衰竭的誘因〔心失常、急性心肌缺血等〕有幫助。胸部X盡管20%左右的AHF患者XX線(xiàn)檢查對(duì)AHF的診斷仍很重要，X線(xiàn)檢查還能為肺炎、氣胸等疾病的鑒別診斷供給依據(jù)。仰臥位胸片的診斷價(jià)值有限。患者狀況與檢查條件許可，也可盡早肺部CT掃描，以進(jìn)一步全面解心肺病狀況。超聲心動(dòng)圖與急診肺部超聲還是舒張功能特別對(duì)于首發(fā)AHF的全部患者和心臟功能明的患者， 應(yīng)當(dāng)早期〔最好在入院24～48h內(nèi)者、或是疑心有致命的心臟構(gòu)造和功能特別的患者〔如機(jī)械并發(fā)癥、急性瓣膜反、主動(dòng)脈夾層〕，應(yīng)緊急床旁超聲心動(dòng)圖檢查?！苍龆嗟腂〕，對(duì)于臨床診斷有好價(jià)值，且操作捷。動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃r(shí)，PaO2常同程低，并且由于組織缺氧產(chǎn)生無(wú)氧代謝，致代謝性酸中毒；PaCO2在病情早期多因過(guò)換氣而低，但在病情晚期上升可消滅混合性酸中毒血?dú)夥治瞿苤苯佑糜?AHF的診斷但對(duì)于確定呼吸衰竭有可替代的價(jià)值，并供給酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是推斷AHF病情嚴(yán)峻程、 治療的必要檢查之一。臨床多功能監(jiān)護(hù)的SpO2雖能準(zhǔn)時(shí)獲得動(dòng)脈氧供的資，但在循環(huán)〔灌注〕和〔或〕休克的狀況下能真實(shí)反映動(dòng)脈氧飽和〔 SaO2〕水平，應(yīng)以直接測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉃闇?zhǔn)。其他試驗(yàn)室檢查除上述外還應(yīng)進(jìn)以下試驗(yàn)室指標(biāo)的常規(guī)檢測(cè)，關(guān)心檢出可能的AHF病因和誘因，以及綜合評(píng)價(jià)患者病情與預(yù)后全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血乳酸、 素〔BUN、肌酐〔Scr、電解質(zhì)、肝功能、血、甲狀腺功能與促甲狀腺激素〔 TSH。懷疑肺血栓栓的患者還應(yīng)完善 D二聚體Ddimer，疑心合并肺部感染的患者尚需完善鈣素原〔 PCT〕檢測(cè)。乳酸是葡萄無(wú)氧酵解的產(chǎn)物。 高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果往警指標(biāo)增高的血乳酸水平與急重癥的嚴(yán)峻程和預(yù)后密相關(guān)， 越高，病情越嚴(yán)峻，患者的預(yù)后越差。組織缺氧與低灌注雖能等同視之，但多數(shù)狀況下二者是直接關(guān)聯(lián)的，臨床上，與和局部體征相比較， 血乳酸是好反映組織低灌注的替代指標(biāo)。伴有腎功能全的 AHF或是AHF治療中消滅急性腎損傷是預(yù)后的危急因素。最好在住院期間定期〔每1～2d〕測(cè)定肌酐、素氮和電解質(zhì)，可以依據(jù)病情的嚴(yán)峻程調(diào)整檢測(cè)頻次。 胱抑素C〕受齡、性別、肌肉含等因素的影響，能好的反映腎小球?yàn)V過(guò)以及敏感地反映早期腎損害，是有前景的想生物學(xué)標(biāo)記物之一。近期的爭(zhēng)論〔NGAL〕也是急性腎損傷的早期標(biāo)志物，有好價(jià)值。由于血?jiǎng)訉W(xué)紊亂〔心輸出削減和靜脈充血增多〕，肝功能通常是受損的。肝功能檢查特別可識(shí)別存在預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)優(yōu)化管可能有用。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)可并發(fā)AHF，尤其對(duì)診斷的AHF應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能。４ ＡＨＦ的分型與分級(jí)推舉意見(jiàn)：AHF的“暖濕干臨床分型簡(jiǎn)潔， 與血?jiǎng)訉W(xué)相對(duì)應(yīng)， 于快速應(yīng)用 ［ⅠC基于患者臨床特征進(jìn)個(gè)體化臨床分型以評(píng)價(jià)病情和打算治療措施［Ⅰ C。依據(jù)臨床表現(xiàn)特征、血?jiǎng)訉W(xué)等進(jìn) AHF臨床分型，以于臨床醫(yī)師進(jìn)恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估和制定個(gè)體化治療方案。AHF表2，在上述四型中以暖而濕型最常見(jiàn)。此分類(lèi)實(shí)際上與血液動(dòng)學(xué)分類(lèi)是相對(duì)應(yīng)的，其突出優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)潔，于快速應(yīng)用。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)〔leftventricularejectionfraction,LVEF為L(zhǎng)VEF低〔＜40%〕的心衰〔heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF〕LVEF?！病?0%〕的心衰〔heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF〕以及EF中間值〔40%～49%〕的心衰。一般來(lái)說(shuō)，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概上的收縮性心衰，HF-PEFAHFADHF，而且好指導(dǎo)意義。仍需留意，LVEF保或正常的狀況下收縮功能仍可能是特別的，局部心衰患者收縮功能特別和舒張功能特別可以共存。AMI消滅AHF可應(yīng)用KillipKimball3。此外，在大多數(shù)狀況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正?！?0～140mmHg〕收縮壓升高〔＞140mmHg；高血壓性AHF，只有少數(shù)〔約5%〕表現(xiàn)為收縮壓低 〔＜90mmHAHF。低血壓性AHF注時(shí)。AHF的監(jiān)測(cè)推舉意見(jiàn)：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AHF患者的心和心、呼吸頻、 SpO2和血壓［C把握與記錄出入液，每日稱(chēng)重，反復(fù)評(píng)估患者的容狀態(tài)、淤血證據(jù)［ IC；監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)［IC；血?jiǎng)訉W(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、 病情嚴(yán)峻且治療效果想、 惡化機(jī)制明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血?jiǎng)訉W(xué)監(jiān)測(cè) ［ⅡａＢ；中心靜脈壓作為常規(guī)監(jiān)測(cè) ［ⅡｂＢ。AHF患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)病癥和體征，并首先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心和心、呼吸頻、SpO2和血壓。嚴(yán)格把握與記錄出入液，每日稱(chēng)體質(zhì)，反復(fù)評(píng)估患者的容狀態(tài)、淤血證據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。血?jiǎng)訉W(xué)監(jiān)測(cè)一般分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性?xún)纱箢?lèi)：無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 〔non-invasivehemodynamicmonitoring〕方法使用安全方，患者于承受，可獲得相關(guān)的心血管功能參數(shù)；有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)〔invasivehemodynamicmonitoring〕包括動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排 〔PiCCO〕等，能夠獲得較為全面、準(zhǔn)確的血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)， 有于深入和全面地解病情， 尤其適用于危重患者的診治，其缺點(diǎn)是對(duì)機(jī)體有確定損傷，操作當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。臨床上，應(yīng)依據(jù)患者的病情與治療的需要充分權(quán)衡弊， 選擇實(shí)施具體的監(jiān)測(cè)方法醫(yī)務(wù)人員須準(zhǔn)確地解所監(jiān)測(cè)指標(biāo)的含義，并正確解讀。中心靜脈壓〔CVP〕是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓，多來(lái)始終是臨床評(píng)價(jià)血液動(dòng)學(xué)的主要指標(biāo)之一。然而， CVP的變化僅僅依靠于容狀態(tài)，還受CVP在接近正常〔8～12mmHg〕時(shí)是難以推想液體反響性的，目前作為常規(guī)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。AHF的治療推舉意見(jiàn)：AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心衰竭的同階段而實(shí)行同的策 ［ⅠＣ。AHF治療目標(biāo)依據(jù)心衰竭的同階段而同， 搶救階段以快速穩(wěn)定血?jiǎng)訉W(xué)狀態(tài)、訂正低氧、改善病癥、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓把握病癥和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪(fǎng)打算，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、樂(lè)觀去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)頭藥物和非藥物治療。一般處無(wú)創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)，建靜脈通等。10～20min后，可使肺血容低約 25%〔單純坐位而下肢下垂收大〕 。推舉意見(jiàn)：氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥〔SaO2＜90%PO2＜60mmHg的患者［IC。當(dāng)常規(guī)氧療方法 〔鼻導(dǎo)管和面罩〕效果滿(mǎn)足時(shí)，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV［IB。經(jīng)樂(lè)觀治療后病情仍連續(xù)惡化或者能耐受 NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣［ IC。氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥〔SaO2＜90%或PO2＜60mmHg〕的患者。常規(guī)氧療方法包括：①鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中缺氧者，氧從 1～2L/min起始依據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可增加到4～6L/min②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。呼吸頻＞ 的患者在有條件的狀況下應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣〔NIPPV。早先的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、比照爭(zhēng)論中，LHer等比較、評(píng)估 89 由心源性肺水腫引起的急性低氧型呼吸衰竭〔PaO2/FiO2≤300〕患者承受標(biāo)準(zhǔn)面罩氧療與 75mmHg面罩CPAP〔持續(xù)氣道正壓〕治療的結(jié)果，中期評(píng)估時(shí)即顯示，兩組患者疾病的嚴(yán)峻程具有可比性，但CPAP組對(duì)氣管內(nèi)插管通氣的需要〔 7%〕與承受標(biāo)準(zhǔn)氧療組〔24%〕相比，削減 17%，48h早期病死 CPAP組〔9%〕比標(biāo)準(zhǔn)氧療組〔30%〕低 21%。其后的多項(xiàng)爭(zhēng)論皆顯示，NIPPV治療急性心源性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲乏、低呼吸功耗，低插管。 NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP〔雙水平氣道正壓，孰優(yōu)孰，尚待進(jìn)一步爭(zhēng)論，過(guò)，對(duì)于有二氧化碳潴者，應(yīng)首先考慮 BiPAP模式。經(jīng)樂(lè)觀治療后病情仍連續(xù)惡化〔意識(shí)障礙，呼吸節(jié)特別，或呼吸頻＜ 8次／min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)性上升者〕、能耐受 NIPPV或是存NIPPV〔IPPV。NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧NHFONHFO流量的加溫〔37℃〕加濕〔44mg/l，100%相對(duì)濕度〕的空氧混合氣體。NHFO具有以下特點(diǎn)：①可供給低水平的持續(xù)壓力支持〔當(dāng)流量到達(dá)50L／min時(shí)氧體積分60%②降低PaCO2；③同時(shí)供給最正確濕化可維持氣道纖毛清理功能，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；④NIPPVNHFO痰液枯槁、無(wú)幽閉感等病癥，不影響咳痰、進(jìn)食水及交談，可持續(xù)不連續(xù)治療。對(duì)AHF心源性休克的救治推舉意見(jiàn)：［IC。對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早〔在入院2h內(nèi)〕行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建［IC。15～30min內(nèi)賜予生理鹽水或平200ml［IC。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)峻降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［bC。［bB，并最好監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓［ⅡaC。對(duì)于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP［Ⅲ。依據(jù)患者的齡、 合并癥和經(jīng)功能狀況， 可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克［ⅡbC。擴(kuò)容心源性休克時(shí)心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存此時(shí)補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格把握補(bǔ)液及補(bǔ)液速，最好在血 動(dòng) 學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液。肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕和CVP等提示血容足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)可選用晶體液如生鹽水或平衡液適當(dāng)補(bǔ)充血容； 無(wú)臨床征象提示容負(fù)荷增多的狀況下，首先在15～30min內(nèi)賜予生鹽水或平衡鹽溶液 200ml。進(jìn)容負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出增加至少 10%～15%提示患者對(duì)輸液有反響。正性肌藥物 見(jiàn)下文詳述。血管收縮藥物應(yīng)用正性肌藥物照舊存在低血壓的心源性休克患者，為代價(jià)。有爭(zhēng)論提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素組具有增加心室、增加心肌氧耗的優(yōu)勢(shì)，反響較少且病死較低。最好能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓。機(jī)械關(guān)心裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏〔IABP〕可有效改善心肌灌注，低心〔如室間隔穿孔和急性二尖瓣反〕前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。目前無(wú)證據(jù)說(shuō)明在其他緣由所致的心源性休克患者中IABPIABP治療心源性休克。依據(jù)患者的齡、合并癥和經(jīng)功能狀況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床爭(zhēng)論說(shuō)明，體外模式人工肺氧合器〔ECMO〕可以局部或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。識(shí)別并緊急處導(dǎo)致 急性可逆病因和誘因推舉意見(jiàn)：早期識(shí)別并處 AHF的急性病因或者誘因可以避愉快功能的進(jìn)一步惡［IC早期識(shí)別AHF的病因或誘因并樂(lè)觀處局部急性可逆性因素， 以避愉快功能的進(jìn)一步惡化，有于把握心衰。 STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)樂(lè)觀進(jìn)再灌注治療高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑樂(lè)觀把握血壓因快速型心失?；驀?yán)峻的緩慢型心失常所致 AHF應(yīng)通過(guò)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心 失常對(duì)于急性心臟機(jī)械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診賜予機(jī)械循環(huán)支持而急性肺血栓栓合并 AHF者應(yīng)賜予藥物溶栓介入或外科取栓治療。藥物治療推舉意見(jiàn)：AHF的藥物治療主要基于其病生學(xué)特征或臨床分型〔見(jiàn)圖 2［IC關(guān)于劑：①有容超負(fù)荷證據(jù)的 AHF患者應(yīng)在初始治療中承受靜脈劑［ IB。②有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在到達(dá)足夠的灌注前，應(yīng)避開(kāi)用劑［ IB。③袢劑 〔如呋米、布美他尼和托米〕 作為治療AHF的一線(xiàn)藥［IC。應(yīng)留意由于過(guò)可能發(fā)生的低血容、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等［IC。關(guān)于血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低靜脈張力〔優(yōu)化前負(fù)荷〕和動(dòng)脈張力〔降低后負(fù)荷，AHF特別有效［ⅡａＢ。SBP＜90mmHg［ⅡａＢ。［ⅡａＢ。［ⅡａＣ。關(guān)于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)峻降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［ⅡｂＣ其他：①不推舉常規(guī)使用嗎啡。對(duì)煩躁擔(dān)憂(yōu)又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)峻慢性阻［ⅡｂＢ。從前未承受抗凝治療或無(wú)抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素〔LMWH低深靜脈血栓DVT〕［Ⅰ?！睞F〔或β受體阻滯劑是一線(xiàn)選擇［Ⅰ；［ⅡａＢ。④［ⅡａＣ。LVEF劑 劑是治療心衰的重要基石，通過(guò)增加和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀看所證明。無(wú)論病由于何，有容超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中承受靜脈劑。但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的AHF足夠的灌注前，應(yīng)避開(kāi)用劑。袢劑〔如呋米、布美他尼和托米〕作為治療 AHF的一線(xiàn)藥物，AHF時(shí)多首選靜脈注射，呋米靜脈注射后5min消滅效果，30～60min到達(dá)頂峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑為20～40mg，對(duì)正在使用呋米或有大水鈉潴或高血壓或腎功能全的患者，首劑可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點(diǎn)上均無(wú)顯著差異。也可以用布美他尼〔丁胺〕1～2mg、或依他25～100mg、或托米5～10mg劑；靜脈給藥劑應(yīng)等于或者大于〔如 2.5倍〕口服維持劑，然后依據(jù)治療反響進(jìn)調(diào)整。應(yīng)留意由于過(guò)可能發(fā)生的低血容、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。型劑托伐普坦〔 tolvaptan〕是血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的氨酸血管加壓素受體， 具有排水排鈉的特點(diǎn)， 能減輕容負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫并使低鈉血癥患者的血鈉正常化特別適用于心衰竭合并低鈉血癥的患者。其反響主要是血鈉增高。血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油與硝酸異山酯：其作用主要是擴(kuò)張靜脈容血管、低心臟前負(fù)荷， 較大劑時(shí)可同時(shí)低心臟后負(fù)荷， 在削減每搏輸出和增加心肌耗氧的狀況下減輕肺淤血。 雖然硝酸鹽類(lèi)始終用于AHF的治療但只是2023前后的幾個(gè)前瞻性、隨機(jī)、比照爭(zhēng)論確定對(duì) 效，尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般承受微泵輸注，從 10～2μg／min開(kāi)頭，以后每5min遞增5～1μg／min，直至心衰竭的病癥緩解或收縮壓至 100mmHg左右；硝酸異山酯靜脈滴注劑 體征可以增加到超過(guò) 10mg／h。病情穩(wěn)定后逐步減至停用，突然終止用藥可能會(huì)消滅反跳現(xiàn)象。硝酸酯類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓＜90mmHg或較根底血壓低 ＞30%、嚴(yán)峻心動(dòng)過(guò)緩〔＜40次／min〕或心動(dòng)過(guò)速〔＞120次／min〕患者宜使用硝酸酯類(lèi)藥物。②硝普鈉：能均衡的擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)低心臟前、后負(fù)荷，適用于嚴(yán)峻心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑 10～20μg／min開(kāi)頭靜脈滴注，以后酌情每5～10min遞增5～10μg，直至病癥緩解、血壓由原水平30mmHg或血壓至 100mmHg左右為止。由于具有強(qiáng)的壓效應(yīng)，用藥過(guò)程中要密監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑；停藥應(yīng)漸漸減，以免反跳。通常療程超過(guò)72h。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和氰酸鹽中毒，合并腎功能全患者尤其慎重。靜脈輸注時(shí)需要避光。重組人鈉肽 〔nesritide、活素：是重組人BNP，具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠脈，低前、后負(fù) 血管緊急素系統(tǒng)和交感經(jīng)系統(tǒng)的作用， 無(wú)直接正性肌作用。 幾項(xiàng)隨機(jī)、勸慰劑比照的臨床爭(zhēng)論顯示，AHF患者靜脈輸留意組人鈉肽可獲有的臨床與血?jiǎng)訉W(xué)效果：左室充盈壓或 PCWP低、心排增加，呼吸困難病癥改善，安全〔如硝酸酯類(lèi)〕合用，還可與正性肌藥物〔如多巴胺、多巴酚丁胺或米農(nóng)等〕合用。給藥方法1.5～2μg／kg負(fù)荷劑緩慢靜脈注射，繼以 0.01μg／〔kg·min〕持續(xù)靜脈滴注；也可用負(fù)荷劑而直接靜脈滴注，給藥時(shí)間在 3d以?xún)?nèi)。④烏地爾： 主要阻斷突觸后α１受體，使外周阻低，同時(shí)激活中樞 5羥色胺1A受體，低延髓心血管中樞的交感反響調(diào)整，外周交感張下?？傻托呐K負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心無(wú)明顯影響。通常靜脈注射液體中靜脈滴注維持，速為 0.4～2mg／min，依據(jù)血壓調(diào)整速。正性肌藥物 臨床上應(yīng)用的正性肌藥物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑型鈣增敏劑傳統(tǒng)的洋地黃類(lèi)制劑已很少作為正性肌藥物用于AHF治療。對(duì)于收縮功能障礙的ADHF患者，假設(shè)存在低血壓，或在實(shí)行吸氧和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的狀況下仍有肺水腫， 靜脈賜予正性肌藥物以緩解病癥使用靜脈正性肌藥物時(shí)需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測(cè)血壓， 續(xù)監(jiān)測(cè)心。①兒酚胺類(lèi)： 常用者為多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺小劑 ［1～4μg／〔kg·min］時(shí)主要是多巴胺樣感動(dòng)劑作用，有輕正性肌和腎血管擴(kuò)張作用， 5～10μg／kg·min〕時(shí)主要興奮β受體，可加心肌收縮和心輸出， 10～20μg／〔kg·min〕時(shí)α受體感動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，宜監(jiān)測(cè) SaO2。多巴酚丁胺主要通過(guò)感動(dòng)β１受體發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的正性肌效應(yīng)，在增加心排出的同時(shí)伴有左室充盈壓的下， 且具有劑依靠性， 常用于嚴(yán)峻收縮性心衰竭的治療。用與用法與多巴胺相像，一般在 g〔n但對(duì)急重癥患者來(lái)講藥物反響的個(gè)體差異較大患者對(duì)多巴酚丁胺的反響顯著下。常見(jiàn)反響有心失常、心動(dòng)過(guò)速。用藥 72h后可消滅耐受。正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制劑：選擇性抑制心肌和平肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，削減cAMP的解而提高細(xì)胞內(nèi) cAMP的含，發(fā)揮強(qiáng)心與直接擴(kuò)血管作用。常用藥物有米農(nóng)、依諾昔酮等。米農(nóng)首劑 25～75μg／kg靜脈注射〔10min，繼0.37～0.75μg／kg·min〕滴注。常見(jiàn)反響有低血壓和心失常，有爭(zhēng)論說(shuō)明米農(nóng)可能增加心臟大事和病死。③ 左西孟旦：與TnC結(jié)合，增加TnC與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增加心肌收縮而增加心肌耗氧，并能改善心臟舒張功能；同時(shí)激活血管平肌的 K+通道，擴(kuò)張組織血管幾項(xiàng)爭(zhēng)論結(jié)果顯示左西孟旦增加急性失代償心衰竭患者的每搏輸出與左室射血分?jǐn)?shù)， 改善臨床病癥，使患者的BNP水平明顯下， 安全性好左西孟旦宜在低心排血或低灌注時(shí)盡早使用， 負(fù)荷 12μg／kg靜脈注〔10min，繼以0.1～0.2μg／〔kg·min〕滴注，維持用藥24h；如血壓偏患者，可予負(fù)荷，直接靜脈滴注維持 24h。應(yīng)用期間一旦消滅快速心失常應(yīng)即停藥。⑤洋地黃類(lèi)制劑：主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室〔＞ 110次／min〕的AHF患者?？蛇x用毛花甙丙〔西地蘭〕0.2～0.4mg緩慢靜注；必要時(shí)2～4h后再給0.2～0.4mg直至心室把握在 80次／min左右或24h總到達(dá) 1.0～1.4mg使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心，解是否有 AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后34h內(nèi)應(yīng)盡避開(kāi)用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)如為竇性心宜使用洋地黃制劑， 增加心肌收縮，使右室排血增加，加重肺水腫；但二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。此外，要留意其他禁忌證。阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物〔嗎啡〕主要作用在于抑制中樞交感經(jīng)， 性地低四周血管阻， 擴(kuò)張靜脈而削減回心血； 躁，抑制呼吸中樞興奮、避開(kāi)呼吸過(guò)頻，直接松弛支氣管平肌，改善通氣。主要反響是低血壓與呼吸抑制， 并呈劑依靠性。 急性失代償心衰國(guó)家注冊(cè)爭(zhēng)論〔ADHERE〕結(jié)果提示，AHF應(yīng)用嗎啡者〔14.1%〕其機(jī)械通氣比增多、在 ICU時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、以及病死高。