胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticodudenectomy,PD)作為壺腹周圍癌經(jīng)典的手術(shù)治療方式，已經(jīng)在臨床得到廣泛的應(yīng)用。但由于該手術(shù)方式復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多，其手術(shù)指征一直要求較為嚴(yán)格。特別對于高齡患者，因為多數(shù)伴有基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后生存率低，既往普遍對施行胰十二指腸切除術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。近些年來，隨著老年人的身體素質(zhì)日益改善及醫(yī)療條件的提高，在胰頭十二指腸切除術(shù)前評估中已漸漸放寬對年齡的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高齡患者胰頭十二指腸切除數(shù)20例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。1臨床資料一般資料本組病人20例，男11例，女9例，年齡62?73歲，平均年齡67.3歲，術(shù)前伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病13例(65%),其中糖尿病3例，高血壓2例，冠心病2例，心臟I度房室傳導(dǎo)阻滯1例，心臟頻發(fā)房早2例,慢性支氣管炎3例,術(shù)前膽紅素水平124.0》mol/L?446.5pmol/L，平均211.4pmol/L，術(shù)前血清蛋白及血紅蛋白均糾正至正常范圍內(nèi)。術(shù)前診斷所有患者均以進行性黃疸加重入院，伴發(fā)癥狀有乏力、納差、消瘦等。術(shù)前患者均常規(guī)行B超及CT檢查，術(shù)前行磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)檢查8例(40%)，行逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查6例(30%)。術(shù)前檢查均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張(100%)，胰管擴張5例(25%)，肝們淋巴結(jié)或胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大3例(15%)。所有患者均未行術(shù)前減黃措施。1.3手術(shù)方法本組20例病人均行經(jīng)典Child手術(shù)，胰腸吻合采用端端二層套入式吻合，胰管內(nèi)常規(guī)置引流管插入胰管內(nèi)約3?4cm,突入空腸腔內(nèi)約8?9cm，距胰腸吻合口約5cm行膽腸吻合，并于膽腸吻合口常規(guī)置T管引流。最后于結(jié)腸前行胃空腸吻合術(shù)，輸入襟及輸出襟行Braun吻合，減少膽汁返流，手術(shù)耗時153?227min，平均為177min，術(shù)中出血330?780ml，平均為405ml。2結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例次(20%)，其中胃腸功能障礙2例次，上消化道出血1例次，切口脂肪液化1例次，無胰漏、腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥，無死亡病例。1例患者因經(jīng)濟原因于術(shù)后10天回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，后經(jīng)回訪，恢復(fù)順利。3討論雖然有研究認(rèn)為高齡是胰漏發(fā)生的獨立影響因素［1］，但是我們發(fā)現(xiàn)老年患者在手術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)死亡率等方面與一般人群并無明顯差別。現(xiàn)將術(shù)后主要并發(fā)癥及規(guī)避措施簡述如下。3.1胰漏幾乎在既往所有的臨床工作及相關(guān)研究中都認(rèn)為，胰漏是PD術(shù)后最為常見和最為致命的并發(fā)癥，國內(nèi)外報道發(fā)生率為5%?20%［2，3］。特別是老年患者一旦發(fā)生胰漏，其死亡率更是高達(dá)20%?40%。本組患者無一發(fā)生胰漏，我們認(rèn)為做好以下幾個方面的工作尤其重要：(1)術(shù)前充分評估患者的營養(yǎng)狀況，良好的營養(yǎng)狀況對于術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要，對于胰腸吻合口的生長也是必不可少。對于血紅蛋白、白蛋白低于正常值的，盡量糾正至正常范圍，術(shù)后定期復(fù)查，如有明顯降低，可適量補充新鮮血漿、全血及白蛋白制劑。（2）術(shù)中操作的細(xì)致、耐心、規(guī)范，患者就診于專業(yè)的胰腺外科中心是前提，大量研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)胰腺手術(shù)組要比非專業(yè)組手術(shù)的風(fēng)險明顯降低［4］。術(shù)中尤其要注意防止吻合口張力過大、腸管或胰腺斷端血運障礙，吻合對和不良等。我們采用的胰腺空腸套入式的端端吻合，常規(guī)胰管內(nèi)置細(xì)硅膠管，我們常就地取材用輸液器前端軟質(zhì)膠管，一般均能順利插入胰管內(nèi)。內(nèi)置導(dǎo)管插入后用細(xì)絲線縫扎固定，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端應(yīng)伸過膽腸吻合口至少3?4cm,這樣可以既可有效防止胰液返流腐蝕膽腸及胰腸吻合口，又能避免膽汁造成的胰酶激活。對于內(nèi)置導(dǎo)管脫落的副作用也有些報道［5］，但是我們在臨床的工作中上并未見到。所有縫合均采用非吸收細(xì)絲線，對于胰腺水腫明顯的患者，也可采用prolone線縫合，降低胰液沿針孔滲漏的風(fēng)險。（3）雖然有報道對于PD術(shù)后應(yīng)用生長抑素能否減少遺漏的發(fā)生尚存爭論，但是生長抑素可以減少胰液的分泌，或減少胰液中胰酶的濃度，卻是取得公認(rèn)的［6］。我們?nèi)耘f認(rèn)為生長抑素對術(shù)后防止胰漏的發(fā)生有積極作用，于對老年病人，我們一般常規(guī)應(yīng)用生長抑素5?7天，以策安全，因為老年人對腹部刺激反映較慢，特別是對于一些微小的胰漏，針孔滲漏胰液等，這些漏早期臨床癥關(guān)輕微，不易覺察，應(yīng)用生長抑素后可以明顯減輕胰液對周圍組織的腐蝕，大大減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3.2出血PD術(shù)后的出血主要有腹腔出血和消費道出血等。PD術(shù)后腹腔內(nèi)出血有出現(xiàn)早、危險性大、保守治療效果差等特點，有報道發(fā)生率達(dá)8%?12%左右，多于術(shù)后24?48h發(fā)生，也可在72h后發(fā)生。可能的原因為手術(shù)創(chuàng)傷大、黃疸加重凝血機制障礙、術(shù)中易出血位置處理不當(dāng)?shù)取１窘M20例患者無一例術(shù)后腹腔內(nèi)出血，除術(shù)前注意糾正凝血機制障礙外，我們認(rèn)為在分離腸系膜上靜脈、門靜脈及碑靜脈“危險三叉口區(qū)”時必須耐心細(xì)致操作，特別在處理胰腺鉤突周圍組織時，此部位往往有幾只細(xì)小血管分支匯入門靜脈，加之暴露不夠充分，結(jié)扎時稍有不慎，即有撕裂、脫落的危險。我們一般采取小直角鉗分層鉗夾，然后逐一縫扎，此種方法處理起來安全、可靠，雖稍費時間，但是能有效的減少術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險，仍是值得推廣。本組術(shù)后消化道出血1例，術(shù)后11天，患者已經(jīng)口進半流飲食，以黑便為首要臨床癥狀，余無特殊，因開始考慮為腸道積血，未做特殊處理，1天后病人出現(xiàn)嘔血及頭暈、脈速、血壓下降等癥狀，緊急給予禁食、胃腸減壓處理，并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、及胃管注入云南白藥等，24小時后病情穩(wěn)定，后痊愈出院。我們得出的結(jié)論是適當(dāng)延長胃管拔除時間，可延長至經(jīng)口進半流飲食后拔出，此舉不僅可以減少PD術(shù)后胃腸道壓力，還可吸引出部分胃液，減少由于老年患者因胃腸功能恢復(fù)較慢導(dǎo)致的胃酸積聚，從而減少消化道出血的風(fēng)險。一旦發(fā)生消化道出血，對多數(shù)病人，給予及時、正確的保守治療多能奏效。但如出血量大，保守治療效果不佳，必須果斷地及時手術(shù)，以免貽誤病情。3.3胃癱胃癱（功能性胃排空延遲）是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20%?45%［7］。其發(fā)生的原因尚未有定論，手術(shù)中迷走神經(jīng)的切斷或損傷、患者精神狀態(tài)、糖尿病史、術(shù)前十二指腸梗阻、術(shù)前黃疸、術(shù)后胰瘺及腹腔感染等因素被認(rèn)為與胃排空障礙的發(fā)生有關(guān)［8］。通過胃腸減壓、禁食、給予胃動力藥物等治療均能自愈，另有報道應(yīng)用紅霉素、高滲鹽水洗胃、胃鏡刺激等也有一定療效?；謴?fù)時間長短不一，從1周至3?4周不等，筆者曾遇到一例胃大部切除后患者胃癱長達(dá)2月之久，通過保守治療完全恢復(fù)。本組病人發(fā)生胃癱2例，恢復(fù)時間分別為10天、16天。在此，我們要再次強調(diào)延緩拔出胃管及空腸內(nèi)置鼻飼管的重要作用，留置胃管可以有效降低胃腸道壓力，減少胃腸道潴留，對于胃腸功能的恢復(fù)至關(guān)重要?？漳c內(nèi)置鼻飼管既可以方便、經(jīng)濟、全面的給予腸內(nèi)營養(yǎng)，又能讓胃得到充分休息。我們在臨床上多讓患者自制營養(yǎng)液輸入，牛奶、肉湯、果汁、菜沫或其混合均可，對于老年患者極易并發(fā)的營養(yǎng)失衡及電解質(zhì)紊亂，有較好的防治效果，并可以大大降低治療費用，受到廣大患者的歡迎。3.4膽漏隨著膽腸吻合的技術(shù)逐漸成熟，近些年來我們已經(jīng)不將膽漏列為PD主要術(shù)后并發(fā)癥，但要注意，肝門清掃時對于膽管的游離不可過高，防止血運不良引起膽管壞死導(dǎo)致膽漏。我們常規(guī)于膽腸吻合口置入T管引流膽汁，術(shù)后發(fā)生膽漏的幾率已經(jīng)大大降低，即使有個別膽漏的發(fā)生，通過常規(guī)的引流，一般能自愈，切忌盲目開腹探查。除以