下消化道出血的鑒別診斷

關(guān)于下消化道出血的鑒別診斷第1頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概念:屈氏韌帶以下的出血(血便Hematochezia)出血量的估計(jì):

黑便:上消化道出血﹥50ml/日隱血便:消化道出血﹥5ml/日沒(méi)有周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，出血量<400毫升有頭暈心悸乏力等循環(huán)障礙，出血量>500毫升出現(xiàn)休克的表現(xiàn),短時(shí)內(nèi)出血>1000毫升

出血量越大,速度越快,便色越紅.第2頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因小腸疾病:結(jié)核,傷寒,Crohn病,急性出血壞死性小腸炎,血管畸形,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,淋巴瘤.結(jié)腸疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,結(jié)腸憩室炎,息肉,結(jié)腸癌直腸肛門(mén)疾病:痔,肛裂,息肉,癌,損傷,炎癥,肛瘺感染出血:傷寒,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲(chóng)病,鉤蟲(chóng)病.全身性疾病:白血病,血小板減少性紫癜,血友病等第3頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二下消化道出血的病因

腸道惡性腫瘤:約占下消化道出血病例的30～50％

息肉病變炎癥性腸病血管性疾病憩室病變?nèi)硇约膊♂t(yī)源性出血:約占1～5％

其他原因不明:5％左右

結(jié)腸、直腸癌是最常見(jiàn)的病因，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室.第4頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸道惡性腫瘤

直腸癌結(jié)腸癌腸道惡性淋巴瘤、肉瘤小腸腺癌腸道轉(zhuǎn)移性癌第5頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二息肉病變

結(jié)腸、直腸息肉小腸息肉家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征第6頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二炎癥性腸病

慢性潰瘍性結(jié)腸炎:腹瀉粘液血便或膿性便史好發(fā)于20～50歲多有排便后腹痛緩解

克隆病:低熱腹瀉腹部疼痛和壓痛

放射性腸炎腸結(jié)核:腹瀉與便秘交替,結(jié)核中毒癥狀急性壞死性小腸炎:腹痛腹瀉便血和毒血癥

非特異性結(jié)腸炎結(jié)腸阿米巴痢疾:果醬樣便藥物性腸炎

第7頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血管性疾病

腸系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸血管畸形先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥結(jié)腸靜脈曲張小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤第8頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二憩室病變

美克爾憩室腸道憩室病腸、結(jié)腸憩室

第9頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二全身性疾病

感染性疾病敗血癥

流行性出血熱

傷寒

鉤端螺旋體病血液系統(tǒng)疾病

過(guò)敏性紫癜

血小板減少性紫癜

再生障礙性貧血

白血病

血友病

惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥寄生蟲(chóng)病

鉤蟲(chóng)病

血吸蟲(chóng)病維生素C、K缺乏

食物中毒

有毒植物中毒

藥物中毒第10頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他

腹內(nèi)疝大腸缺血性疾病腹外傷腸氣囊腫子宮內(nèi)膜異位癥空腸異位胰腺腸套疊腸扭轉(zhuǎn)第11頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二大、小腸出血的前五位原因

大腸出血

小腸出血痔瘡、肛裂等肛門(mén)疾患各種炎癥性的病變惡性腫瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤

各型的息肉血管疾病惡性腫瘤血管疾病各種炎癥小腸憩室良性腫瘤第12頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)便血:顏色,量血液不與糞便混合或便前后滴血,噴射---肛門(mén)肛管疾病暗紅色果醬樣膿血便---阿米巴痢疾粘液膿血便---急性菌痢,UA洗肉水血樣便---急性出血壞死性小腸炎貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥體征:腹部體征直腸肛門(mén)檢查全身體征第13頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二下消化道出血的癥狀體征

出血部位:越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；血與糞便相混雜，伴有粘液:應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；中等量以上便血:腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，膿血樣便或血便伴有粘液和膿液:菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象:腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者:結(jié)腸癌、腸套疊、Crohn’s病等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象:要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況

第14頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二伴隨癥狀腹痛

腹痛黃疸---膽道出血腹痛發(fā)熱---急性出血壞死性小腸炎,腫瘤慢性上腹痛---消化性潰瘍腹痛便后減輕---結(jié)腸性腹痛便后不減輕---小腸性里急后重:肛門(mén)直腸疾病發(fā)熱:傳染性疾病,腫瘤全身出血傾向:傳染性疾病,血液病皮膚改變:肝硬化,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥腹部腫塊:腫瘤,TB,Crohn’s病,腸套疊第15頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腸與大腸出血的不同表現(xiàn)小腸出血(5%)結(jié)腸出血(15%)一般是暗紅的果醬的有些還可以是黑便，個(gè)別情況下可以有血水一樣的便一般都是鮮血便或是暗紅的血便，血與大便相混，可以有便后滴血也可以有濃血便一般在臍周疼痛

BUN和肌酐的比值可以升高一般伴有下腹疼腹瀉，里急后重這些癥狀BUN和肌酐的比值多正常第16頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷病史:

現(xiàn)病史即往史家族史體檢:

注意全身情況全面的體檢肛指檢查輔助檢查:第17頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輔助檢查糞便檢查

:鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞,白細(xì)胞或膿細(xì)胞,蟲(chóng)卵或滋養(yǎng)體血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)失血程度。肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門(mén)、直腸疾病

小腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：對(duì)腫瘤、憩室和炎癥等腸道疾病診斷價(jià)值較大

小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查

選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上下動(dòng)脈造影：對(duì)血管畸形和腫瘤等診斷的價(jià)值很大核素掃描：以99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位。第18頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第19頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腸系膜上動(dòng)脈栓塞小腸腫瘤第20頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷程序是上消化道還是下消化道出血?是否活動(dòng)性出血?定位診斷(小腸還是結(jié)腸、肛門(mén)?)定性診斷(出血的原因?)

先結(jié)腸鏡檢→影像學(xué)檢查→小腸氣鋇雙重造影或膠囊內(nèi)鏡→剖腹(或腹腔鏡)探查

第21頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷(一)病史1.年齡2.出血前病史3.糞便顏色和性狀4.伴隨癥狀第22頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二出血是否停止的判斷生命體征（心率，血壓）大便情況腸鳴音全血分析第23頁(yè)，共25頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

上消化道出血

結(jié)核中毒癥狀腸結(jié)核黑便發(fā)熱腹痛腹瀉

脾大皮疹WBC↓傷寒菌培養(yǎng)(+)腸傷寒不潔飲食,毒血癥,腥臭味出血壞死性小腸炎

劇烈腹痛,便血

老年,休克,腹脹,血管造影(+)腸系膜血管阻塞腹部腫塊,粘液血便腸套疊

右下腹痛伴肌衛(wèi)

WBC↑血沉快Crohn’s

便阿米巴(+)阿米巴痢疾粘液血便便膿球(+),痢疾桿菌(+)菌痢發(fā)熱腹瀉腹痛里急后重

粘液血便便培養(yǎng)(-)潰瘍性結(jié)腸炎直腸指檢觸及腫物直腸癌鮮血便直腸指檢直腸鏡

痔