臨床四大穿刺

第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二腹腔穿刺術（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項用于檢查腹腔積液的性質(zhì)、給藥、抽取積液、進行診斷和治療的技術。目的：①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水：緩解腹脹、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。④注入定量的空氣以增加腹壓：使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。⑤腹水回輸治療腹腔穿刺術第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分禁忌癥：1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆。3、大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险撸ǜ涡阅X?。?、腸麻痹、腸梗阻。6、巨大卵巢囊腫。7、凝血機制障礙。8、穿刺部位皮膚軟組織感染。9、妊娠中后期。

禁忌癥第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二操作前準備1、患者準備：①簽署知情同意書②有嚴重凝血功能障礙者需先輸血漿或凝血因子，糾正后再實施。③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者可以實施。④穿刺前蛀患者排尿。2、材料準備：①腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤1個、止血鉗2把、組織鑷1把、消毒碗1個、消毒杯2個、腹腔穿刺針（8-9號）、紗布2-3塊、棉球、（無菌試管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）②常規(guī)治療消毒盤1套、無菌手套、局部麻醉藥、膠布③其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)瓶、腹腔注射藥物第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、操作者準備：①核對患者信息（查看夾鐵）②洗手：六步洗手法清洗雙手③放液前測量患者體重、腹圍、血壓、脈搏和腹部體征。④根據(jù)患者情況安排合適體位，協(xié)助患者放好腹帶、暴露腹部。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二操作步驟1、部位選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合

（2）左下腹部穿刺點臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。（3）側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。

（4）B超定位2、體位參考

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、穿刺術

A消毒、鋪巾

用碘伏在穿刺部位皮膚消毒，直徑約15cm。戴無菌手套，鋪無菌孔巾。術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全。

B局部麻醉

術者核對麻藥，術者取5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2％利多卡因作局部麻醉。

C穿刺

術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，術者抽取腹水，并留樣送檢?？捎?號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。操作步驟第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二D術后處理

抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術后反應。書寫穿刺記錄。

注意事項第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二進針技術與失誤防范a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可。腹水量多者的放液，穿刺針斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。b左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。c進針速度不宜過快，以免刺破腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不超過3000ml。e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并處理。f術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥及處理肝性腦病和電解質(zhì)紊亂①術前了解有無禁忌癥②放液速度不宜過快，一次不要超過3000ml③出現(xiàn)癥狀立即停止抽液，按肝性腦病處理，維持電解質(zhì)紊亂出血、損傷周圍臟器①術前復核凝血功能②動作輕柔、熟悉臟器解剖位置感染①無菌操作②感染后適當應用抗生素第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥及處理休克①注意放液速度②放液速度不宜過快，一次不要超過3000ml③立即停止操作，按抗休克處理，維持電解質(zhì)紊亂、補液、給氧麻醉意外①術前詢問過敏史，特別是麻醉藥②普魯卡因使用應做皮試③準備好搶救藥物腎上腺素第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二胸膜腔穿刺術（thoracentesis）臨床意義：

1、診斷作用：檢查胸腔積液的性質(zhì)

2、治療作用：抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分胸腔穿刺術適應癥

1．外傷性血氣胸、氣胸。

2．診斷性穿刺。

3．胸膜期內(nèi)給藥。禁忌癥（相對）

1．病情垂危者。

2．有嚴重出血傾血，大咯血。

3．嚴重肺結核及肺氣腫者。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二操作前準備1、患者準備：①簽署知情同意書②測量生命體征③告知配合注意事項。④術前溝通、解釋目的、過程、可能風險，確認無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準備：①胸穿包：彎盤2個、帶乳膠管穿刺針（16-18）各1根、止血鉗4把、巾鉗2把、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、（無菌試管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）、②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套2副、500ml標本容器、量筒。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、操作者準備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者生命體征情況。④掌握胸穿操作相關知識、并發(fā)癥的診斷與處理。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分操作步驟方法步驟

１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位。２、氣胸穿刺部位一般取病側鎖骨中線第2肋間，胸腔積液穿刺部位宜取胸部叩診實音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。３、術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二４、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液（氣）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入胸腔。５、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。操作步驟第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分注意事項１、術前應向患者闡明穿刺的目的，以消除其顧慮，取得配合。２、穿刺應沿肋骨上垂直進針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。３、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過1000-1200mL。４、穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。５、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。６、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥及處理1、胸膜反應2、氣胸3、復張性肺水腫4、腹腔臟器損傷5、血胸6、其他并發(fā)癥：包括咳嗽、疼痛、局部皮膚感染等。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分骨髓穿刺術骨髓穿刺術(bonemarrowpuncture)目的：1、診斷作用：是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內(nèi)容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。2、治療作用：觀察療效、判斷預后、提供骨髓。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二適應證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細胞病、Gaucher病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。5骨髓移植采集骨髓第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥1、血友病、嚴重凝血功能障礙2、穿刺點局部皮膚感染第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二操作前準備1、患者準備：①簽署知情同意書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、MRI有無異常。③告知配合注意事項、疼痛、3天內(nèi)穿刺部位不能著水。④術前溝通、解釋目的、過程、可能風險，確認無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準備：①骨穿包：無菌彎盤2個、骨髓穿刺針1根、巾鉗2把、洞巾、潔凈玻片6-8張、紗布2-3塊、棉球、抗凝無菌試管（標本容器）、注射器（5ml、10ml、20ml）、測壓管。②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套、膠布。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、操作者準備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者生命體征情況、擺好體位、選擇穿刺部位并標記。④掌握骨髓穿刺操作相關知識、并發(fā)癥的診斷與處理。⑤需要助手。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用，⑤脛骨平臺處，國外采用（小兒模型）。

2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。

3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分注意事項1.穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側骨板。3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少（0.1-0.2ml）。4.骨髓液抽取后應立即涂片。5.多次干抽時應進行骨髓活檢。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥及處理1、穿透胸骨內(nèi)側骨板：固定穿刺針尖1cm，初次操作者不宜采取胸骨穿刺。2、穿刺針斷針：3、局部皮膚出血、感染第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分腰椎穿刺術腰椎穿刺術（lumbarpuncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值。

適應證

1．診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進行腦脊液的動力學檢查）。進行腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進行空氣或碘水脊髓造影等。2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥1、顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成征兆2、穿刺點局部皮膚感染3、凝血功能障礙4、休克或瀕危狀態(tài)5、后顱凹占位性病變第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二操作前準備1、患者準備：①簽署知情同意書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、MRI有無異常。③告知配合注意事項。④術前溝通、解釋目的、過程、可能風險，確認無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準備：①腰穿包：彎盤2個、腰椎穿刺針1根、止血鉗2把、巾鉗2把、洞巾、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、無菌試管（標本容器）、注射器（5ml、10ml）、測壓管。②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套、膠布。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、操作者準備：①核對患者信息（查看夾鐵）。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者頭顱CT情況。④掌握腰穿操作相關知識、并發(fā)癥的診斷與處理。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分操作步驟1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2．確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第一部分并發(fā)癥1．低顱壓綜合癥：指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術不熟練或術后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應使用細針穿刺，術后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A防之，