醫(yī)療類規(guī)章制度

醫(yī)療類規(guī)章制度杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院第一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、概念首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。第二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二、職責(zé)1．首診醫(yī)師除按要求對(duì)病人進(jìn)行病史采集，體格檢查，必要的輔助檢查之外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后即轉(zhuǎn)相應(yīng)科室治療。2．如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先按流程搶救并按急診搶救制度及時(shí)上報(bào)，各級(jí)醫(yī)師不得以任何理由拖延和推諉搶救。第三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4．對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。5．首診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人不僅要做好交接班工作，而且要負(fù)責(zé)落實(shí)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的醫(yī)療安全措施。第四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院三、罰則對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院查房制度一、三級(jí)查房三級(jí)查房制度是保障醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，也是規(guī)范醫(yī)療、教學(xué)工作的必要手段。通過(guò)三級(jí)查房，給病人提供及時(shí)、合理、必要、有效的醫(yī)療服務(wù)，藉以強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的帶教、指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，避免系統(tǒng)缺陷，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，給病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。第六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院1．一級(jí)醫(yī)師（住院醫(yī)師）每天上、下午各查房1次，熟悉經(jīng)管病人的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。掌握病情變化，檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對(duì)治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)；遇有疑難問(wèn)題或病情突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；了解經(jīng)管病人的思想動(dòng)態(tài)和情感反應(yīng)，做好溝通工作；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情及目前診治情況，并提出需要解決的問(wèn)題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的查房指示，并摘要記入病程錄內(nèi)。第七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．二級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）每天查房1次。認(rèn)真聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師的病史匯報(bào)，審核病人的診斷和治療計(jì)劃，并作好重點(diǎn)補(bǔ)充；對(duì)疑難危重病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，解答下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題，提出分析意見(jiàn)和進(jìn)一步診治的方案；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，提高下級(jí)醫(yī)師的“三基”能力，規(guī)范下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師操作中的不足；對(duì)疑難、危重病人及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提出問(wèn)題和自己的想法，征求上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)。第八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．三級(jí)醫(yī)師（主任或副主任醫(yī)師）每周查房2次。對(duì)所需查房的病人，在了解病歷資料和診治過(guò)程的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、歸納、評(píng)價(jià)，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確的診斷途徑、措施、治療和檢查的方法；對(duì)疾病的診治和預(yù)后作出判斷；考核下級(jí)醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)和技能，對(duì)相關(guān)疾病的診療進(jìn)展作出講解；組織疑難、危重、手術(shù)病例討論或向科主任匯報(bào)，提交科室或全院會(huì)診。第九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二、科主任查房科主任對(duì)本科室的疑難、危重、糾紛病例及重大手術(shù)病例要進(jìn)行查房，了解病史和診療情況，對(duì)獲取的綜合信息進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析，對(duì)下級(jí)醫(yī)師作出的診療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出解決主要問(wèn)題的臨床路徑，明確診斷意見(jiàn)，制定治療計(jì)劃和決定重大手術(shù)及特殊檢查等。同時(shí)通過(guò)分析與講解，強(qiáng)化下級(jí)醫(yī)師的思維態(tài)勢(shì)，拓寬知識(shí)獲取的途徑，增強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師解決危重疑難雜癥的能力。對(duì)涉及多科的疑難雜癥向醫(yī)務(wù)科提出全院或院外會(huì)診申請(qǐng)。注重醫(yī)患溝通，幫助下級(jí)醫(yī)師化解醫(yī)患矛盾，及時(shí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院一、護(hù)士交接班1．各班護(hù)士必須對(duì)每個(gè)危重病人進(jìn)行床頭交接班。2．交接中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理，交班不清，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。3．交班前值班護(hù)士對(duì)危重病人應(yīng)認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，檢查各種導(dǎo)管，保持暢通，按時(shí)完成治療醫(yī)囑，并記錄交班情況。4．交班后，由接班者作詳細(xì)記錄并簽名。5．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加危重病人床頭交接班，全面了解危重病人護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)指出，不斷提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量。第十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院6．遇到下列情況不交接（1）護(hù)士?jī)x表不整潔不交接。（2）危重病人病情不清不交接。（3）基礎(chǔ)護(hù)理和治療未完成不交接。（4）輸液管和引流管不通暢不交接。（5）各種治療藥劑量不清、用法不明不交接。（6）危重病人護(hù)理記錄不全不交接。（7）床褥不干燥、不清潔不交接。第十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二、醫(yī)師交接班1．各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下班前須將當(dāng)日的危重病人在交班本和病歷上進(jìn)行書(shū)面交班并簽名，特危重病人還應(yīng)床頭或當(dāng)面交班。2．交班內(nèi)容包括病人姓名、床號(hào)、診斷、一般情況及需特殊處理或注意的有關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在接班時(shí)接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。第十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．接班后，值班醫(yī)師應(yīng)立即巡視病房，在接班后2小時(shí)內(nèi)對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，對(duì)急診入院病人、搶救病人和死亡病人應(yīng)有詳細(xì)的病情記錄和診治記錄，若遇疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師處理。4．每日晨交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)記錄危重病人夜間病情變化及處理意見(jiàn)，并于交接班時(shí)將危重病人情況向主治醫(yī)師或主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。5．若當(dāng)日無(wú)危重病人，交班醫(yī)師應(yīng)在交班本上寫(xiě)明“今日無(wú)危重病人交班”，交接班醫(yī)師均應(yīng)在交班本上簽名。第十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度為加強(qiáng)手術(shù)管理，切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《患者安全目標(biāo)》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂本管理制度。第十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院一、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理依據(jù)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》，醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)施分級(jí)授權(quán)和資格準(zhǔn)入管理，對(duì)手術(shù)醫(yī)師定期進(jìn)行能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際技能水平與手術(shù)資格、授權(quán)相一致，保證外科手術(shù)質(zhì)量和患者的醫(yī)療安全。各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)的具體要求，將責(zé)任落實(shí)到每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師。手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單必須保持一致。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。第十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二、手術(shù)前管理（一）病情評(píng)估與術(shù)前討論1．患者入院后，主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷等信息對(duì)患者做好病情評(píng)估，遵循診療規(guī)范指南擬定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷之中。主診醫(yī)師在制定手術(shù)計(jì)劃/或方案時(shí)應(yīng)考慮所有的評(píng)估信息、術(shù)前討論的內(nèi)容。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、診斷資料以及將要對(duì)病人施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，而且要考慮入院評(píng)估、診斷檢查和其它可及的信息。選擇合適的手術(shù)方式和最佳手術(shù)時(shí)間。手術(shù)方案的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策，且應(yīng)考慮手術(shù)是否需要分次完成。第十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．對(duì)重大（Ⅳ類及以上手術(shù)）、疑難、破壞性、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)，必須認(rèn)真做好術(shù)前討論，并將討論情況詳細(xì)記載在病程錄及術(shù)前病例討論本，討論由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，參加人員包括手術(shù)醫(yī)師及科內(nèi)其他外科醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士其他科室相關(guān)人員參加。對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。第十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．重大疑難手術(shù)審批制度：重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。4．手術(shù)前評(píng)估是在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前，根據(jù)病人病情評(píng)估與術(shù)前討論的結(jié)果，判定病人的全身情況與主要臟器功能，在經(jīng)過(guò)手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備之后，進(jìn)行手術(shù)前的綜合再評(píng)估，是否能夠適應(yīng)擬施行的手術(shù)，以術(shù)前小結(jié)的形式記錄在病歷中，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（二）履行手術(shù)前患者知情同意在每一例外科手術(shù)前，手術(shù)主刀（或第一助手）及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，與患者及家屬或授權(quán)代理人進(jìn)行充分溝通與交流，并向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，使患方能得到足夠的信息來(lái)參與手術(shù)方案制定，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。告知內(nèi)容包括：第二十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院1．病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目、可能的并發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療的方法等內(nèi)容，2．腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在調(diào)整手術(shù)前要向病人、家屬或委托人充分說(shuō)明，征得同意后簽字。3．手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，及其它可供選擇的辦法。4．手術(shù)前談話由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，簽署手術(shù)、輸血知情同意文件。5．手術(shù)中植入材料可供選擇的類型及相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書(shū)。第二十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（三）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度為保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)術(shù)式正確，保證手術(shù)安全，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)病人手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理。1．手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前一日備皮后用記號(hào)筆或其他方式對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者或家屬共同核對(duì)，并確認(rèn)。病房護(hù)士必須于手術(shù)當(dāng)天送病人前檢查確認(rèn)，并與手術(shù)室護(hù)士交接。2．涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。各科手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及要求：第二十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（1）普外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于相應(yīng)手術(shù)體表部位；（2）骨科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表，開(kāi)放性骨折以包扎或固定作為標(biāo)識(shí)；（3）耳鼻喉科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”—“喉”，“E”—“耳”，“N”—“鼻”；（4）泌尿科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于恥骨區(qū)體表；（5）腦外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)頭皮；（6）腫瘤外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表；第二十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（7）胸外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)腋中線，若病變位于縱隔，以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于胸骨正中；（8）眼科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)眉上方正中，以“▽”表示；（9）婦科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表；開(kāi)腹手術(shù)在下腹正中線用“∣”標(biāo)示；腹腔鏡手術(shù)在近臍孔用“↑”標(biāo)示；陰式手術(shù)在下腹恥骨聯(lián)合上方用“↓”標(biāo)示;（10）口腔科——手術(shù)部位體表；以口裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個(gè)象限，標(biāo)示于同側(cè)的上唇或下唇；（11）心臟外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于胸骨正中或左側(cè)胸壁切口體表；需在其它部位取血管者，需在血管的部位標(biāo)記；第二十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格按照此規(guī)定，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真的體表標(biāo)識(shí)（含中線切口、單個(gè)臟器的手術(shù)）。手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)是作為手術(shù)部位的再次確認(rèn)，并不能代替其他的甄別、核對(duì)方式。第二十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（四）術(shù)前準(zhǔn)備1．麻醉科醫(yī)師在接到手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診工作，麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并有相應(yīng)記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況和處理意見(jiàn)及時(shí)反饋給經(jīng)管醫(yī)師。術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任,凡Ⅲ-Ⅳ類、特類手術(shù)和年老體弱多病患者必須由本院麻醉師親自做術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診，以保證麻醉及手術(shù)的順利開(kāi)展。第二十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．手術(shù)室接到手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)，并通知手術(shù)科室，手術(shù)室應(yīng)做好手術(shù)相關(guān)的準(zhǔn)備工作，包括特殊器械的準(zhǔn)備等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃/方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，在手術(shù)前應(yīng)逐一核查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)部位標(biāo)記無(wú)誤，手術(shù)和麻醉知情同意書(shū)、輸血知情治療同意書(shū)等。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備皆已全部完成。第二十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（1）術(shù)前1日，責(zé)任組護(hù)士或主班護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位并檢查腕帶信息是否一致），經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（男性病人由固定人員完成），并根據(jù)手術(shù)要求決定手術(shù)區(qū)域的處理（是否包裹、固定），主刀醫(yī)師或第一助手完成手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。（2）后夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符，填寫(xiě)手術(shù)病人交接班記錄。（3）手術(shù)室交接病人時(shí)，病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等交接班記錄表上的內(nèi)容并簽字，同時(shí)與患者一起，三方再次核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。第二十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院三、手術(shù)日管理（一）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度病人送至手術(shù)間后，手術(shù)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師分別與病人溝通，再次確認(rèn)手術(shù)病人的一般信息、手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)等；手術(shù)醫(yī)生（主刀或第一助手）、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士于病人麻醉前或病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行三方核對(duì)。當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員要嚴(yán)格、自覺(jué)地按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案、“手術(shù)安全核對(duì)表”和“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求執(zhí)行。第二十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院表格填寫(xiě)完整后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同簽名。1．手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的“三步核查”流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)三方在患者入室后、麻醉誘導(dǎo)之前開(kāi)始的安全核查。第二步：麻醉醫(yī)師主導(dǎo)三方在患者皮膚切開(kāi)之前（暫停）的安全核查。第三步：手術(shù)護(hù)士主導(dǎo)三方在患者出手術(shù)室之前（結(jié)束）的安全核查。第三十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))的確認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。術(shù)后隨訪切口愈合，術(shù)后并發(fā)癥與出院時(shí)療效的記錄。第三十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二）手術(shù)過(guò)程管理1．手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照手術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。對(duì)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。2．手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終持續(xù)監(jiān)測(cè)每位手術(shù)病人術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復(fù)的生理狀態(tài)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容與病人病情及所實(shí)施的手術(shù)相符合，并記錄于病歷中。3．手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、或決定切除術(shù)前未擬定的臟器、臨時(shí)增加使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后方可實(shí)施。第三十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院4．核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)再次核對(duì)紗布、器械等物品，并記錄。5．術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。6．手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。因冰凍病理結(jié)果而需改變術(shù)式時(shí)，須再次征得患者或家屬或授權(quán)委托人同意并簽字后實(shí)施，并留有記錄。第三十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院7．手術(shù)記錄由主刀或一助在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成，第一助手記錄時(shí)應(yīng)有主刀者簽名，記錄包括：術(shù)后診斷、手術(shù)醫(yī)生與助手的姓名、實(shí)施手術(shù)名稱、術(shù)中所見(jiàn)和手術(shù)操作過(guò)程、手術(shù)標(biāo)本處置，出血量與輸血量等重要信息記錄須與麻醉記錄保持一致。8．術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施等。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚，并請(qǐng)家屬或受委托人簽字。第三十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（三）手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)定1．每位手術(shù)病人按慣例填寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)格的手術(shù)護(hù)理記錄單，手術(shù)用物（縫針、器械、敷料等）的清點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行“三關(guān)”（手術(shù)前清點(diǎn)、關(guān)閉切口前核對(duì)、關(guān)閉切口后核對(duì)）清點(diǎn)制，手術(shù)主刀醫(yī)師與手術(shù)室巡回、洗手護(hù)士共同完成清點(diǎn)核對(duì)后夾入病歷，隨病歷留檔。2．關(guān)閉切口前，當(dāng)手術(shù)用器械及其他物品的清點(diǎn)沒(méi)有完成時(shí)，手術(shù)醫(yī)師必須自覺(jué)暫停操作，待確認(rèn)無(wú)誤才能繼續(xù)。若有數(shù)字不符或用物完整性欠缺的情況，不可擅自關(guān)閉切口，必須待尋找到或經(jīng)輔助檢查確認(rèn)體內(nèi)無(wú)遺留物后方可關(guān)閉切口，此經(jīng)過(guò)須匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，三方簽名后留證。第三十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（四）手術(shù)室標(biāo)本送檢制度術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，巡回護(hù)士需在標(biāo)本容器上注明：科別、姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、標(biāo)本名稱、房間號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。送檢申請(qǐng)單中“姓名、住院號(hào)、床號(hào)、手術(shù)部位、標(biāo)本名稱”不能缺項(xiàng)。涉及左右部位的標(biāo)本應(yīng)在申請(qǐng)單及標(biāo)本袋上以中英文二種形式標(biāo)明左（L）、右（R），病理報(bào)告單也以同樣方式標(biāo)明。標(biāo)本內(nèi)容必須和申請(qǐng)單一致，標(biāo)本和申請(qǐng)單同時(shí)送達(dá)病理科，由病理科工作人員接收，核對(duì)無(wú)誤后簽名。未及時(shí)送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造成診斷困難，要追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引起醫(yī)療糾紛，則按相關(guān)規(guī)定處理，除規(guī)定送檢標(biāo)本者外，其他人員未經(jīng)同意，不得自取標(biāo)本。各類病理檢查標(biāo)本必須嚴(yán)格執(zhí)行簽收查對(duì)制度。第三十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院1．術(shù)中快速切片送檢（1）手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切的標(biāo)本及時(shí)交巡回護(hù)士，巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。（2）巡回護(hù)士將標(biāo)本交至專人將標(biāo)本送至病理科。（3）手術(shù)中快速冷凍切片報(bào)告以口頭和電子院內(nèi)網(wǎng)附件“短消息”雙重形式執(zhí)行?？陬^報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘以內(nèi)，電話報(bào)告達(dá)手術(shù)間，要求主刀醫(yī)師或一助接聽(tīng)并復(fù)述診斷。病理科和手術(shù)室須分別做好報(bào)告登記工作。第三十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．普通標(biāo)本送檢術(shù)中留取標(biāo)本需送檢的，手術(shù)結(jié)束由洗手護(hù)士交與醫(yī)生，由醫(yī)生放入標(biāo)本袋內(nèi)。標(biāo)本袋（瓶）必須注明姓名、標(biāo)本名稱，不同部位標(biāo)本做好標(biāo)記或分袋存放，用10%福爾馬林液固定（特殊要求除外），和病理申請(qǐng)單一起放置在標(biāo)本存放處，并填寫(xiě)好《手術(shù)病理標(biāo)本接受簽收表（一式兩份）》，由洗手護(hù)士進(jìn)行核對(duì)、簽名。無(wú)洗手護(hù)士則由巡回護(hù)士核對(duì)，并簽名。若手術(shù)后標(biāo)本已送快速冰凍則由洗手護(hù)士或巡回護(hù)士在手術(shù)《手術(shù)病理標(biāo)本接受簽收表》，相應(yīng)處注明“已送快速冰凍”字樣并簽名。未經(jīng)允許不得擅自切取部分病灶留作它用，以免影響診斷。第三十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（1）手術(shù)室工人、輪值護(hù)士每天下午三點(diǎn)前共同核對(duì)標(biāo)本及病理單，做好標(biāo)本登記后送病理科逐個(gè)核對(duì)，病理科收標(biāo)本后簽收。若有不符合情況則立即反饋，由輪值護(hù)士負(fù)責(zé)處理。（2）科室設(shè)定標(biāo)本管理負(fù)責(zé)人，及時(shí)解決標(biāo)本送檢情況，如遇異常情況及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查標(biāo)本送檢情況。第三十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院四、手術(shù)后管理（一）1．手術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后服務(wù)計(jì)劃是病人早日康復(fù)的重要保障，手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2．凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須查房一次，并有相應(yīng)的病程記錄。術(shù)后3天之內(nèi)每天至少有1次查房記錄。第四十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．根據(jù)每一位病人手術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理需要的不同，制定手術(shù)后病人醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后服務(wù)計(jì)劃并有記錄：包括護(hù)理級(jí)別、治療環(huán)境、后續(xù)監(jiān)測(cè)或治療、是否需要藥物治療。亦可在術(shù)前根據(jù)對(duì)病人需要和病情評(píng)估，著手制定術(shù)后治療計(jì)劃,計(jì)劃必須記錄于病歷中,確保恢復(fù)期或康復(fù)階段病人服務(wù)的連貫性。4．手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。5．病理結(jié)果報(bào)告存病歷之中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需行病例討論，其結(jié)果有記錄。6．在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)、或放化療等。第四十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院7．加強(qiáng)術(shù)后病人的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物。危重病人要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，避免二重感染。具體按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法規(guī)的要求執(zhí)行。對(duì)特殊治療和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位，大型手術(shù)有預(yù)防“深靜脈栓塞”的醫(yī)囑。9．麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻病人，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照麻醉病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，確定病人去向。認(rèn)可其復(fù)蘇后親自送回病房，安置病人，并作好與病房當(dāng)班護(hù)士的交接班工作。麻醉醫(yī)師還應(yīng)做好麻醉術(shù)后訪視工作，并留有記錄。第四十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二）非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度1．非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的重要部分，各手術(shù)科室均應(yīng)實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度。對(duì)所發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2．對(duì)所有的非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)登記并填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3．《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》應(yīng)包括：病人姓名、性別、科室及床號(hào)、住院號(hào)、疾病名稱、第一次及前一次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、再次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、主刀對(duì)原疾病及第一次手術(shù)情況介紹、主刀對(duì)再次手術(shù)情況的原因分析、認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、科室對(duì)再次手術(shù)的總結(jié)、分析、提出改進(jìn)方法。第四十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院4．科室應(yīng)對(duì)每一例“非計(jì)劃再次手術(shù)”的原因進(jìn)行分析、反饋、通過(guò)持續(xù)的整改。尤其是對(duì)于手術(shù)后因出血與血腫，臟器、神經(jīng)損傷而重返手術(shù)室再次手術(shù)的病例，要從手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、技術(shù)改進(jìn)、以及手術(shù)醫(yī)師的資格與授權(quán)等方面加以持續(xù)改進(jìn)，提高手術(shù)質(zhì)量與病人安全。5．非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)卡納入手術(shù)室護(hù)士考核，醫(yī)院對(duì)再次手術(shù)要進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、了解、分析研究，明確再次手術(shù)原因，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)科室是否作出討論進(jìn)行考核?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”納入對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。第四十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院五、手術(shù)安全監(jiān)測(cè)與管理建立和完善手術(shù)科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)、質(zhì)量安全指標(biāo)與安全管理核心制度來(lái)保障手術(shù)病人安全，通過(guò)對(duì)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，定期評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容有：第四十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院1．手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，是科室的質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。2．定期評(píng)價(jià)執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況。3．實(shí)施手術(shù)不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。4．建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類等信息。與運(yùn)用數(shù)據(jù)表明手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢(shì)，手術(shù)治療能力層次。第四十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院5．住院手術(shù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)（1）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返再次手術(shù)例數(shù)a)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD9-CM-3：81.51-55b)脊柱相關(guān)重點(diǎn)手術(shù)：ICD9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7、50、51、59、81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69c)胰腺手術(shù)ICD9-CM-3：d)食管手術(shù)ICD9-CM-3：42.4-8e)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD9-CM-3：51.23、24f)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD9-CM-3：36.06,36.07第四十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院g)顱、腦相關(guān)重點(diǎn)手術(shù)：ICD9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4h)子宮切除術(shù)CD9-CM-3：i)剖宮產(chǎn)ICD9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99j)陰道分娩ICD9-CM-3：72，（伴ICD-10：Z37）k)腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5l)血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74m)惡性腫瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直腸癌、）手術(shù)第四十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)a)手術(shù)后切口裂開(kāi)b)手術(shù)后肺栓塞與深靜脈血栓塞形成c)手術(shù)后出血與血腫d)手術(shù)后肺部感染e)手術(shù)后壓瘡f)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折g)手術(shù)后生理與代謝紊亂h)手術(shù)后呼吸衰竭i)手術(shù)后敗血癥第四十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（3）手術(shù)術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）NNIS0級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c)器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)第五十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院NNIS1級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c)器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)第五十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院NNIS2級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c)器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)第五十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院NNIS3級(jí)手術(shù)例數(shù)/年感染例數(shù)/年a)淺層組織手術(shù)b)深部組織手術(shù)c)器官手術(shù)d)腔隙內(nèi)手術(shù)第五十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院六、其他管理（一）門診手術(shù)管理1.門診手術(shù)的病人憑醫(yī)師開(kāi)出的《手術(shù)通知單》，到門診手術(shù)室進(jìn)行預(yù)約登記后，門診手術(shù)室護(hù)士記錄在《手術(shù)預(yù)約登記本》上，并負(fù)責(zé)告知患者手術(shù)前的注意事項(xiàng)，手術(shù)時(shí)間。2.門診手術(shù)護(hù)士接到病人的《手術(shù)通知單》后進(jìn)行操作前的查對(duì)工作，主要包括病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式、是否留取標(biāo)本送病理檢查。3.門診手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好手術(shù)器材、手術(shù)部位的消毒。4.手術(shù)醫(yī)師按手術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行，確保麻醉、手術(shù)過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.門診手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的留樣，并作標(biāo)識(shí)，同時(shí)負(fù)責(zé)向病人交待注意事項(xiàng)和換藥時(shí)間。6.門診手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將留取標(biāo)本送病理科。第五十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（二）急診手術(shù)急診搶救病人的手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排，以最快速度做好所有的術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)請(qǐng)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。第五十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（三）手術(shù)室出入管理規(guī)定1.設(shè)專人管理進(jìn)出手術(shù)室人員，非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入手術(shù)室。凡是進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，戴好口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)交還，注意內(nèi)衣、頭發(fā)、鼻孔勿外露，頸部無(wú)掛件。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無(wú)菌區(qū)。2.凡觀摩手術(shù)或參觀手術(shù)室建設(shè)者，須持有效證件，參觀內(nèi)容經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院辦出具書(shū)面意見(jiàn)后，在手術(shù)室接待人員的引領(lǐng)下更衣進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員須遵守手術(shù)室規(guī)章制度，在指定手術(shù)間參觀，不得隨意走動(dòng)、高聲談笑、任意碰摸、攝像錄音等。參觀人數(shù)，每臺(tái)不超過(guò)2人，參觀人員無(wú)權(quán)與家屬交談手術(shù)有關(guān)情況，參觀人員與手術(shù)醫(yī)師須保持手術(shù)無(wú)菌原則規(guī)定的距離。3.外院專家來(lái)我院手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意后方可進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)須經(jīng)分管院長(zhǎng)審批。第五十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對(duì)手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作項(xiàng)目實(shí)施分級(jí)管理，通過(guò)分級(jí)授權(quán)的方式對(duì)操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。第五十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院一、手術(shù)（由創(chuàng)操作）分級(jí)管理組織醫(yī)院成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)，以分管院長(zhǎng)為主任，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。第五十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)（具體分級(jí)參見(jiàn)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中未予分類的手術(shù)參照2002版要求）：(一)Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。(二)Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(三)Ⅱ類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(四)Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。同時(shí)醫(yī)院根據(jù)自身的功能與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄。第五十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理（一）本院對(duì)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。1．對(duì)手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展Ⅲ類及以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。2．對(duì)開(kāi)展Ⅳ類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格后予以授權(quán)。3．第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。第六十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院4．各臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。5．護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。6．學(xué)術(shù)委員會(huì)至少每三年應(yīng)組織科室與專家對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，職稱晉升變動(dòng)不作為主要依據(jù)。7．對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。第六十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（二）手術(shù)及有創(chuàng)操作人員資質(zhì)權(quán)限考評(píng)依據(jù)。1．醫(yī)師定期考核合格，符合醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》作為人員準(zhǔn)入的基本要求。2．近三年內(nèi)開(kāi)展手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)最高級(jí)別的手術(shù)量超過(guò)科室同級(jí)醫(yī)師的平均值，且無(wú)嚴(yán)重醫(yī)療缺陷發(fā)生，方可申請(qǐng)開(kāi)展高一級(jí)別手術(shù)。3．通過(guò)進(jìn)修、培訓(xùn)等方式獲得專項(xiàng)手術(shù)（操作）技能，或取得相關(guān)專業(yè)上崗證，可獲得專項(xiàng)資質(zhì)授權(quán)。4．經(jīng)醫(yī)院或科室培訓(xùn)考核的應(yīng)有培訓(xùn)、考核記錄。第六十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院四、醫(yī)師級(jí)別定義(一)住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。第六十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院(二)主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三)副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。第六十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院五、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)，應(yīng)在在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開(kāi)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任?！妒中g(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》見(jiàn)附件。第六十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開(kāi)展的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)代批。第六十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（二）疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。第六十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（三）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。第六十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（四）急診手術(shù)急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。第六十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目涉及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開(kāi)展。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。（六）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。。第七十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院七、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定（一）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。（二）術(shù)中緊急替代制度l.手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí),由其下一級(jí)醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術(shù);2.若后者沒(méi)有能力完成該手術(shù),則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報(bào)告,請(qǐng)求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。第七十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院八、監(jiān)督管理（一）科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍。"手術(shù)范圍",必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)。科室應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí),任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。第七十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（四）違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)、取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。（五）出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。1．發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；2．發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；3．發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)人；4．其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。（六）涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開(kāi)展。第七十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院查對(duì)制度

為了保證患者醫(yī)療安全，提高患者信息的準(zhǔn)確性，防止差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生，住院患者統(tǒng)一使用帶有患者多種信息的腕帶（包含姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)），門診病人使用醫(yī)?？ɑ蜣r(nóng)?？?，自費(fèi)病人使用條碼（含門診就診號(hào)）就診。所有診療活動(dòng)中必須同時(shí)使用2種信息確認(rèn)患者身份，在有創(chuàng)診療前醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)請(qǐng)患者或家屬陳述姓名，確保信息核對(duì)的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。第七十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院一、門診查對(duì)制度醫(yī)?？ㄌ?hào)（或門診就診號(hào)）作為門診患者唯一的標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、就診卡號(hào)）作為患者身份識(shí)別方式。第七十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院二、住院查對(duì)制度住院號(hào)作為住院患者唯一身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。（一）護(hù)理查對(duì)制度1．醫(yī)囑查對(duì)制度(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需按規(guī)定在變更單上打鉤及簽全名須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次）。(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。(4)醫(yī)囑更改單保留一年。第七十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．服藥、注射、輸液：查對(duì)制度:必須至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法，同時(shí)核對(duì)病人的腕帶。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時(shí)，主動(dòng)請(qǐng)病人陳述姓名加以核對(duì),如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。第七十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．飲食查對(duì)(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。第七十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院4．輸血查對(duì)(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3)查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)疑血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6)輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型，同時(shí)核對(duì)病人腕帶。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。第七十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3.輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，輸血過(guò)程觀察至少要包括三個(gè)點(diǎn)：開(kāi)始前、15分鐘時(shí)、輸完后。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：第八十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院⑴核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、血液出庫(kù)單或交叉配血試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容；⑵核對(duì)受血者及供血者ABO及Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中殘存血樣，重測(cè)ABO及Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水介質(zhì)和特殊介質(zhì)試驗(yàn))；⑶立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；第八十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院⑷立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)一步鑒定抗體性質(zhì)；1)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，需抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；2)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；3)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。第八十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院5.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科做好統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天，之后按照醫(yī)療血液廢棄物處理原則處理銷毀。第八十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（五）臨床檢驗(yàn)查對(duì)制度1．標(biāo)本的采集1)標(biāo)本的采集由臨床醫(yī)護(hù)部門負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)靜脈采血的護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并取得執(zhí)照；2)病人身份的確認(rèn)：①住院病人：核對(duì)姓名、住院號(hào)或床位號(hào)，并請(qǐng)病人口述或提供全名；②門診病人：核對(duì)姓名、就診卡號(hào)，并請(qǐng)病人口述或提供全名。3)檢測(cè)項(xiàng)目的確認(rèn)：按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單來(lái)核對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目，并選擇合適的容器；4)標(biāo)本的標(biāo)識(shí)：①門診病人：至少包括單據(jù)號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、姓名、性別、就診卡號(hào)、科別、標(biāo)本種類；②住院病人：至少包括單據(jù)號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目，姓名、性別、病房、住院號(hào)、床位號(hào)、標(biāo)本種類。第八十四頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2．標(biāo)本的運(yùn)輸：1)標(biāo)本應(yīng)放在帶有蓋扣的，內(nèi)有固定架的標(biāo)本運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，盒外貼上生物危害的表識(shí)；2)環(huán)境溫度如超過(guò)35℃或長(zhǎng)途運(yùn)送標(biāo)本，運(yùn)輸箱中必須放置冰袋；3)若標(biāo)本運(yùn)輸箱被標(biāo)本污染，應(yīng)立即用消毒液消毒，用2000mg／L有效氯消毒液(朗索消毒片4片+IL水)傾入標(biāo)本運(yùn)輸箱內(nèi)，浸泡30—60分鐘，再用流水沖洗；4)標(biāo)本如遇需要立即送檢的必須增加運(yùn)輸頻率。第八十五頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院3．標(biāo)本的接收1)醫(yī)院指派專人將標(biāo)本送達(dá)樣本接收室，由樣本接收室工作人員負(fù)責(zé)標(biāo)本接收；①樣本合格與否的鑒別要求：a.標(biāo)本必須有唯一識(shí)別碼(識(shí)別碼必須清晰可辨認(rèn))；b.病人信息(姓名，性別，等)必須清晰可辨認(rèn)；c.標(biāo)本必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送達(dá)；d.標(biāo)本容器必須使用正確、容器不能破損；e.標(biāo)本的標(biāo)簽上必須包括樣本種類；f.標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單要一致；第八十六頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院g.標(biāo)本的運(yùn)送條件(溫度、培養(yǎng)基、容器)要合適，容器必須要有蓋；h.標(biāo)本量要合適，不能過(guò)多或過(guò)少，i.標(biāo)本經(jīng)肉眼觀察必須適合檢驗(yàn)，不能有嚴(yán)重溶血或變質(zhì)現(xiàn)象②符合上述要求的為合格樣本，樣本接收室工作人員用掃描儀掃描標(biāo)本收集容器外的單據(jù)號(hào)確定接收時(shí)間，并確認(rèn)，表示樣本已接收。2)外院標(biāo)本的接收①將外院化驗(yàn)單轉(zhuǎn)成本院的化驗(yàn)單；②標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程必須用特定運(yùn)輸箱中運(yùn)輸，盒外貼上生物危害的表識(shí)，標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單分開(kāi)放置。第八十七頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院5．標(biāo)本的拒收1)除檢驗(yàn)申請(qǐng)者有特殊要求外，不符合樣本接收條件的，應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行拒收(具體拒收細(xì)則參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)；2)標(biāo)本接收者將拒收標(biāo)本登記記錄，記錄由樣本接收室負(fù)責(zé)人保存。記錄內(nèi)容至少包括：患者唯一標(biāo)識(shí)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、拒收原因、處理方式、識(shí)別者簽名及時(shí)間；3)標(biāo)本接收者應(yīng)立即通知標(biāo)本采集部門或個(gè)人，共同商榷標(biāo)本的處置。第八十八頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院6．非理想標(biāo)本的處理檢驗(yàn)人員如發(fā)現(xiàn)有非理想標(biāo)本(如嚴(yán)重溶血、標(biāo)本結(jié)塊、結(jié)果與診斷不符、結(jié)果與前幾次結(jié)果偏差過(guò)大等等)，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即通知相關(guān)臨床醫(yī)師，共同商榷標(biāo)本的處置。若臨床醫(yī)師要求出具檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)人員應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中注明非理想標(biāo)本的情況及臨床醫(yī)師的姓名或工號(hào)，并登記記錄。第八十九頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院7．急診標(biāo)本的處理實(shí)驗(yàn)室以急診標(biāo)本優(yōu)先處理為原則。各專業(yè)組室應(yīng)制定各急診項(xiàng)目檢測(cè)報(bào)告時(shí)限，并每年進(jìn)行跟蹤分析。8．標(biāo)本的檢測(cè)及保存標(biāo)本檢測(cè)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行，具體操作按各檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。取自原始樣品的分裝樣品必須編號(hào)并可追溯到原始樣品。未能及時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本按規(guī)定要求保存，具體參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第九十頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院9．檢測(cè)后標(biāo)本的處理1)檢測(cè)后標(biāo)本放人保存袋中統(tǒng)一保存至冷庫(kù)，時(shí)限參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。如患者或臨床醫(yī)護(hù)部門認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果有差錯(cuò)存在，可在標(biāo)本最終可測(cè)時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查，超過(guò)時(shí)限，實(shí)驗(yàn)室拒絕復(fù)查。最終可測(cè)時(shí)限參見(jiàn)各檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；2)超過(guò)保存時(shí)限的標(biāo)本通過(guò)安全方式進(jìn)行銷毀。參見(jiàn)《實(shí)驗(yàn)廢棄物處置程序》。第九十一頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（六）病理檢查查對(duì)制度1．接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，做到三查(查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范、查臨床診斷及檢查目的是否清楚、查是否已交費(fèi))。2．核對(duì)有誤的標(biāo)本立即退回，不予簽收并說(shuō)明拒受原因。3．肉眼觀察和取材時(shí)要核對(duì)姓名、送檢標(biāo)本類型、申請(qǐng)單編碼與標(biāo)本編碼是否一致。4．取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。5．從巨檢—脫水—包埋—切片—染色等每一道工序均由該崗位當(dāng)班者核對(duì)并簽字。6．切片觀察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單—致。7．告打印后由報(bào)告醫(yī)師核對(duì)并簽名。8．外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見(jiàn)是否與原診斷一致，并做好記錄。第九十二頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022年，8月28日杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院（七）放射影像科查對(duì)制度1．登記處工作人員(檢查前核對(duì))1)住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號(hào)及檢查部位和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)，收費(fèi)，生成放射檢查號(hào)；門急診患者則將患者醫(yī)?？ǎv/發(fā)票上的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)(包括患者的姓名、性別、年齡、檢查部位等)，生成放射檢查號(hào)；2)檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范，臨床診斷及檢查目的是否清楚；3)患者有無(wú)特殊造影檢查禁忌癥：CT增強(qiáng)掃描檢查還需查對(duì)患者有無(wú)檢查禁忌癥，確認(rèn)“知情同意書(shū)”已簽字同意；MRI檢查需查對(duì)患者有無(wú)檢查禁忌癥和身上有無(wú)異物，增強(qiáng)掃描時(shí)，還需確認(rèn)“知情同意書(shū)”已簽字同意。第九十三頁(yè)，共一百零七頁(yè)，2022