圍術(shù)期抗菌藥物合理使用

圍術(shù)期抗菌藥物合理使用第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日外科醫(yī)生需要了解的問題

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日

一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日SSI發(fā)生率

1986年

1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。

1997.102001.9英國152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%，按手術(shù)類別SSI類別進(jìn)行了分析:第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a搭橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)子宮切除術(shù)骨折開放復(fù)位截肢術(shù)人工髖關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.3

7.68.12.19.57.9第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的指征

病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素⑴病人因素

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素⑵第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素⑶第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（或一般手術(shù)>2h)第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術(shù)特定時間因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的特定時間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T超過T越多，SSI機(jī)會越大第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日Ⅲ類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口

已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%

切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需