2022年醫(yī)學(xué)專題-手足口病2014年3月

手足(shǒuzú)口病

診療指南許劍

2015年8月第一頁，共四十頁。

一、概念二、發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、物理學(xué)檢查六、診斷(zhěnduàn)七、鑒別診斷八、重癥病例早期識別九、處置流程十、治療內(nèi)容提要第二頁，共四十頁。手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)定義：是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎(nǎoyán)等致命性并發(fā)癥無合并癥患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈第三頁，共四十頁。流行概況全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道:1957年在加拿大首次報告新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Ｒobinson從患者糞便和咽拭中分離(fēnlí)出ＣoxA16,同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明ＣoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名1972年美國首次分離出EV71病毒第四頁，共四十頁。病原學(xué)腸道病毒共72型，包括脊灰病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、EV68—EV72。能引起(yǐnqǐ)手足口病的有20多型最常見為CoxA16及EV71型第五頁，共四十頁。發(fā)病機制：肺出血血性泡沫痰

皰疹發(fā)熱病毒血癥神經(jīng)源性肺水腫呼吸(hūxī)淺、困難

精神差

嗜睡侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺動脈壓增高

易驚

腦干損害體循環(huán)血液進入肺循環(huán)

交感神經(jīng)過度興奮全身血管收縮皮膚花紋

四肢發(fā)冷

心率增快

兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺增高血壓升高

第六頁，共四十頁。傳染源:

人是本病的傳染源，患者和隱形感染者均為本病的傳染源。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常(tōngcháng)以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。(糞便排毒3～5周,咽部排毒1～2周)。第七頁，共四十頁。傳播途徑

腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹(pàozhěn)液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。第八頁，共四十頁。易感人群人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉(jiāochā)免疫。病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%～95%國外觀察報告:在人群中,每隔2～3年流行一次。。第九頁，共四十頁。流行特征：該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。托幼機構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜(fùzá)、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行。第十頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)：

手足口病潛伏期為2-10天，平均3-5天，病程一般為7-10天。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分患者無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹。一般預(yù)后良好；少數(shù)(shǎoshù)病例，特別是EV71感染患兒，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。第十一頁，共四十頁。第十二頁，共四十頁。第十三頁，共四十頁。第十四頁，共四十頁。第十五頁，共四十頁。第十六頁，共四十頁。第十七頁，共四十頁。第十八頁，共四十頁。手足(shǒuzú)口病皮疹的“三個四”四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位。四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。第十九頁，共四十頁。一。普通病例(預(yù)后良好(liánghǎo))起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍繞有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少?？捎休p咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒可以不發(fā)熱。二。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險。 1。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動或震顫、無力、眼震、共濟失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)腦疝。第二十頁，共四十頁。2、呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音(luóyīn)，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。3、循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。4、其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第二十一頁，共四十頁。1、實驗室檢查：血常規(guī)血生化ＣＳＦ病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查2、物理學(xué)檢查：胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班片狀陰影，重癥病例(bìnglì)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。MRIECG第二十二頁，共四十頁。診斷（一）臨床診斷標準1。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不發(fā)熱。2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有WBC增高、CSF異常(yìcháng)、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有異常(yìcháng)。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測進行診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病第二十三頁，共四十頁。確診(quèzhěn)病例具備以下條件之一即可確診1、病毒特異性核酸檢測陽性2、分離出腸道病毒3、急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高。第二十四頁，共四十頁。臨床(línchuánɡ)分類：普通型重型危重型手、足、口、臀部或膝部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第二十五頁，共四十頁。EV71感染重癥病例第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹(qiūzhěn)、丘疹(qiūzhěn)、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌第二十六頁，共四十頁。性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確(zhèngquè)治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3第二十七頁，共四十頁。歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)(huīfù)期）：體溫逐漸恢復(fù)(huīfù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)(huīfù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第二十八頁，共四十頁。重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良(bùliáng)。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。第二十九頁，共四十頁。鑒別診斷：（一）其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要(xūyào)與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。第三十頁，共四十頁。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標本(biāoběn)進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。第三十一頁，共四十頁。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程(bìngchéng)在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。第三十二頁，共四十頁。治療（一）普通病例1、一般治療：注意隔離，避免(bìmiǎn)交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2、對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（二）重癥病例1、神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。第三十三頁，共四十頁。

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑基尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。第三十四頁，共四十頁。2．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度(nóngdù)80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸