眼科學(xué) 第七章結(jié)膜病

第七章結(jié)膜病

1第一節(jié)概述一、正常結(jié)膜的防護(hù)機(jī)制和破壞因素結(jié)膜范圍：由眼瞼緣開始，至覆蓋眼球，止于角膜緣的一層半透明粘膜組織，由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜組成2結(jié)膜粘膜：上皮層（扁平、柱狀、立方上皮）P13

固有層腺樣層（副淚腺、淋巴—濾泡）纖維層（膠原纖維、彈力纖維）血液供應(yīng)豐富，神經(jīng)敏感，有免疫球蛋白、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞等3結(jié)膜大部分暴露在外，易受刺激、感染、外傷等，以結(jié)膜的炎癥多見(jiàn)，其次是變性疾病4二、結(jié)膜的病因結(jié)膜炎癥多見(jiàn)，是血管擴(kuò)張，滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，統(tǒng)稱結(jié)膜炎病因分類：微生物和非微生物外源性和內(nèi)源性5三、結(jié)膜炎的分類發(fā)病快慢：超急性、急性（3周內(nèi)）、亞急性、慢性（3周以上）病因：感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性、不明原因性按病變反應(yīng)的主要形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性/假膜性、瘢痕性、肉芽腫性6四、結(jié)膜炎的常見(jiàn)體征癥狀：異物感、燒灼感、熱感、癢、畏光、流淚、干澀、刺痛7體征：（一）結(jié)膜充血特點(diǎn)：表層血管充血，穹窿部較為明顯，角膜緣方向減輕，球結(jié)膜血管能機(jī)械移動(dòng)，滴腎上腺素后充血消失最常見(jiàn)體征結(jié)膜充血睫狀充血混合充血8球結(jié)膜充血與睫狀充血區(qū)別

睫狀充血結(jié)膜充血起源角膜緣淺層鞏膜血管網(wǎng)結(jié)膜血管臨床表現(xiàn)越近角膜緣，越近穹隆部，充血越明顯充血越明顯色暗紅色鮮紅移動(dòng)結(jié)膜，移動(dòng)結(jié)膜，血管不移動(dòng)血管移動(dòng)腎上腺素不消退充血消退常見(jiàn)疾病多見(jiàn)于角膜炎，結(jié)膜炎虹膜睫狀體炎等9（二）結(jié)膜分泌物膿性、粘液膿性或漿液性膿性—細(xì)菌粘液—細(xì)菌、過(guò)敏、衣原體漿液—病毒10（三）乳頭增生多見(jiàn)于瞼結(jié)膜、外觀扁平，乳頭較小時(shí)，呈天鵝絨樣外觀也可以是巨大的乳頭（直徑大于1mm）11

乳頭由增生肥大的上皮層皺跌或隆凸而成，中心有擴(kuò)張的毛細(xì)血管到達(dá)頂端，并呈輪輻樣散開12四、濾泡形成由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起，呈外觀光滑，半透明隆起，散在分布，直徑0.5-2.0mm，也有大于2.0mm，中央無(wú)血管，以病毒、衣原體、一些寄生蟲、藥物引起13（五）真膜和偽膜由脫落的結(jié)膜上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、病原體和富含纖維素的滲出物混合組成14真膜：嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，累及整個(gè)上皮，強(qiáng)行剝除，上皮損害，出血多見(jiàn)于白喉?xiàng)U菌、β-溶血性鏈球菌、腺病毒、單皰病毒偽膜：是上皮表面凝固物，去除容易，上皮完整15（六）球結(jié)膜水腫血管擴(kuò)張，滲出液進(jìn)入到疏松的球結(jié)膜下組織，導(dǎo)致水腫以過(guò)敏、淋球菌、腦膜炎球菌、腺病毒多見(jiàn)16（七）結(jié)膜出血主要為血管壁損傷所致，可以是腺病毒、腸道病毒感染，也可以是其他原因，如高血壓、糖尿病等17（八）結(jié)膜肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所構(gòu)成，較少見(jiàn)18（九）結(jié)膜瘢痕瘢痕為白色，一般以沙眼為多見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重炎癥損傷才有瘢痕。臨床上以外傷多見(jiàn)19（十）假性上瞼下垂眼瞼太肥厚20（十一）耳前淋巴結(jié)腫大病毒多見(jiàn)21五、結(jié)膜炎的常見(jiàn)診斷方法臨床上多根據(jù)癥狀+體征，實(shí)驗(yàn)室檢查更好，但很少用（一）臨床上檢查病史上的快慢、分泌物、不適癥狀、充血、眼瞼腫脹等（二）病原學(xué)檢查（三）細(xì)菌學(xué)檢查22六、結(jié)膜炎的治療原則和主要方法針對(duì)病因治療，以局部給藥為主，必要時(shí)全身用藥，急性期忌包扎患眼1、滴眼劑點(diǎn)眼--是治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑2、眼膏涂眼—常晚上用藥3、沖洗結(jié)膜囊4、全身治療23七、結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防一般預(yù)后很好，少數(shù)波及角膜影響視力傳染性的結(jié)膜炎做好隔離工作24第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎病因：常見(jiàn)致病細(xì)菌有：金黃色葡萄球菌、Morax-Axenteld雙桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、假單胞桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、奈瑟淋球菌、腦膜炎球菌臨床表現(xiàn)：急性起病，充血明顯，有分泌物多，膿性，乳頭增生，接觸傳播白喉、溶血性鏈球菌可引起偽膜或真膜251、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎由淋球菌或腦膜炎球菌引起潛伏期短（10小時(shí)至3天），病程快冶游史？26結(jié)膜高度充血水腫，大量膿性分泌物（膿漏眼）耳前淋巴結(jié)腫大可有角膜混濁（15%-40%）--視力下降27其他并發(fā)癥：前房積膿、淚腺炎、眼瞼膿腫28傳播途徑：淋球菌成人：生殖器---眼新生兒：分娩產(chǎn)道腦膜炎球菌呼吸道飛沫、血液傳播29診斷：臨床表現(xiàn)，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查在中性粒細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)革蘭氏陰性雙球菌30治療：1、清潔雙眼

2、局部頻點(diǎn)抗生素眼藥水、眼膏

3、全身用藥：敏感抗生素，如青霉素、頭孢曲松等嬰幼兒：請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助用藥31預(yù)防：1、隔離2、個(gè)人衛(wèi)生3、消毒4、新生兒用1%硝酸銀滴眼劑滴眼預(yù)防322、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎俗稱“紅眼病”傳染性強(qiáng)，以接觸為主細(xì)菌可以多樣癥狀：結(jié)膜充血、水腫、分泌物多、膿性，可以癢、畏光流淚等33診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)治療：1、清潔

2、局部用藥（頻點(diǎn)抗生素眼藥水）

3、必要時(shí)全身用藥343、慢性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)：眼癢，燒灼感，干澀感，眼刺痛及視疲勞，輕度充血，結(jié)膜厚，乳頭增生，分泌物呈粘性治療：1、清潔2、局部用藥，時(shí)間稍長(zhǎng)35第三節(jié)衣原體性結(jié)膜炎一、沙眼衣原體特性衣原體是介于細(xì)菌和病毒之間的微生物與眼科有關(guān)的是沙眼衣原體、可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎36二、沙眼沙眼：由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜炎解放前多見(jiàn)，致盲眼病之一37臨床表現(xiàn)：急性感染，畏光流淚、異物感、粘液或膿性分泌物，眼瞼可以紅腫，充血明顯，乳頭增生，上下瞼可見(jiàn)濾泡，也可合并角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大38慢性期：無(wú)明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感結(jié)膜充血減輕，但乳頭、濾泡增生，有垂簾狀角膜血管翳，結(jié)膜病變逐漸為結(jié)締組織所取代，形成瘢痕39沙眼性角膜血管翳和瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼特有的體征40晚期并發(fā)癥1、瞼內(nèi)翻與倒睫2、上瞼下垂3、瞼球粘連4、角膜混濁5、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥6、慢性淚囊炎41沙眼分期：I期（進(jìn)行活動(dòng)期），上瞼乳頭濾泡并存、角膜血管翳II期（退行期），上瞼結(jié)膜瘢痕形成，炎癥減少III期（完全瘢痕期），上瞼沒(méi)有炎癥，瘢痕取代，沒(méi)有傳染性42診斷：多數(shù)沙眼根據(jù)乳頭、濾泡、上皮角膜炎、血管翳等做出診斷結(jié)膜刮片Giemsa染色，顯示細(xì)胞核周圍有包涵體43治療：及早用藥、時(shí)間要足夠局部：利福平、新霉素滴眼4次/天---用3個(gè)月晚上用紅霉素、四環(huán)素眼膏全身：急性期或嚴(yán)重情況：口服多西霉素（強(qiáng)力霉素）100mg2次/天；或紅霉素并發(fā)癥：如瞼內(nèi)翻、倒睫等可以考慮手術(shù)矯正44預(yù)防及預(yù)后：培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣，減少接觸傳播（主要是國(guó)家衛(wèi)生環(huán)境做好）早治療效果好、后期治療效果差45第四節(jié)病毒性結(jié)膜炎是一種常見(jiàn)感染，病變程度因個(gè)體免疫狀況、病毒大小不同而存在差異，通常有自限性可分急性和慢性以腺病毒、腸道病毒、皰疹病毒多見(jiàn)46（一）流行性角結(jié)膜炎屬于腺病毒性角結(jié)膜炎其中一種臨床表現(xiàn)：眼紅、疼痛畏光，伴有水樣分泌物，可以有濾泡、出血，上皮彌散點(diǎn)狀混濁，耳前淋巴結(jié)腫大47兒童可以發(fā)熱、咽痛等類似感冒癥狀48診斷：急性濾泡性結(jié)膜炎+角膜上皮下點(diǎn)狀浸潤(rùn)為典型特點(diǎn)治療：無(wú)特殊辦法干擾素滴眼液阿昔洛韋、更昔洛韋滴眼液如果嚴(yán)重，如有假膜、上皮下角膜炎，加用糖皮質(zhì)激素滴眼49二、流行性出血性結(jié)膜炎由70型腸道病毒、A24型柯薩奇病毒引起的急性眼部傳染性結(jié)膜炎，特點(diǎn)：伴有明顯的結(jié)膜下出血50診斷：急性濾泡性結(jié)膜炎+顯著結(jié)膜下出血治療：無(wú)特殊辦法干擾素滴眼液阿昔洛韋、更昔洛韋滴眼液51第五節(jié)免疫性結(jié)膜炎以前稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎是結(jié)膜對(duì)外界過(guò)敏的一種超敏性免疫反應(yīng)，主要是奇癢、粘性分泌物、水腫或乳頭可以速發(fā)型和遲發(fā)型另一種是自身免疫性的，以結(jié)膜膠原纖維及腺體損害為主52一、春季角結(jié)膜炎確切病因尚不明確，認(rèn)為和花粉過(guò)敏有關(guān)，也可以其他的動(dòng)植物致敏等體液免疫（I型）和細(xì)胞免疫（IV型）53臨床表現(xiàn)：奇癢，還有疼痛、異物感、畏光、燒灼感、流淚、粘液分泌物分型，瞼結(jié)膜型、角膜緣型、及混合型54一、瞼結(jié)膜型：上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列，形狀不一扁平，乳頭間常有白色粘性分泌物，形成偽膜，一般無(wú)濾泡55二、角膜緣型：角膜緣有黃褐色或污紅色膠質(zhì)增生，以上方為明顯三、混合型56可以累及角膜（3%-50%）：表現(xiàn)為彌漫性點(diǎn)狀角膜上皮炎及片狀上皮缺損57診斷：1、癥狀：奇癢2、體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生或角膜緣有黃褐色或污紅色膠質(zhì)增生58治療：抗過(guò)敏治療急性期：可用糖皮質(zhì)激素、抗組胺類、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、人工淚液緩解期：抗組胺類、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、人工淚液頑固病例：環(huán)孢素A或FK506（免疫抑制劑）59糖皮質(zhì)激素抗組胺穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜60四、巨乳頭性結(jié)膜炎（圖）多見(jiàn)于戴隱形眼鏡、義眼等異物刺激引起61五、過(guò)敏性結(jié)膜炎由于眼部組織對(duì)過(guò)敏原產(chǎn)生的超敏反應(yīng)所引起的炎癥過(guò)敏原有：藥物、花粉、角膜接觸鏡、化妝品等62臨床表現(xiàn)：眼癢、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、水腫、皮膚急性濕疹，皮革樣變63診斷：臨床表現(xiàn)+接觸史治療：查找過(guò)敏原抗過(guò)敏治療（糖皮質(zhì)激素、抗組胺等）64第六節(jié)結(jié)膜變性疾病結(jié)膜長(zhǎng)期暴露在外，受光、風(fēng)沙等刺激，易產(chǎn)生上皮增生、纖維變性等改變65一、瞼裂斑66二、翼狀胬肉病因：確切病因未明，與光及風(fēng)沙有關(guān)臨床表現(xiàn)：多雙眼發(fā)病，以鼻側(cè)為多見(jiàn)，無(wú)自覺(jué)癥狀67體征：瞼裂區(qū)見(jiàn)球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形向角膜侵入分：頭、頸、體三部進(jìn)展期：胬肉肥厚、充血68危