2022年師生春季返校健康申報表4篇（合輯）

2022年師生春季返校健康申報表

學校：班級：姓名：

申報時間：月日

1.學生（教師）開學前14天內是否在廣東省內？

□是□否

2.學生（教師）和家人開學前14天內是否有中高風險接觸史（或旅

居史）？

□是□否

3.學生（教師）和家人開學前21天內是否有境外（含港、臺）接觸

史（或旅居史）？

□是□否

4.開學前14天內有澳門旅居史的學生（教師）是否持有7天內核酸

檢測陰性證明或包含7天內核酸檢測陰性信息的“健康碼”？

□是□否口未去過

5.學生（教師）是否有干咳、發(fā)熱、乏力等癥狀？

□是□否

6.學生（教師）近日測量的體溫有無超過37.3度？

□有□否

7.以上信息是否屬實并承諾自覺遵守疫情防控有關規(guī)定？

□是□否

家長（教師）簽名：

說明：此表由學校（園）查驗留存。

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小學2022學年新一年級學生開學

健康申報表

1.學生姓名：；身份證號：

2.性別：口男□女

3.戶籍地址：____________________________________________

4.常住地址：____________________________________________

5.開學前14天期間的居住地址：

6.目前健康碼狀態(tài)：口綠碼口黃碼口紅碼

7.開學前14天期間是否曾有發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、腹瀉等身體不

適癥狀：□是口否

8.開學前14天是否曾去過醫(yī)院就診：

□是(如是，診斷疾病為：)□否

9.開學前14天期間是否有以下情況：

(1)健康碼不全是綠碼：口是口否

(2)離開杭州去過其他地區(qū)：口是口否

如是，請?zhí)顚懢唧w地區(qū)：__________________________________

(3)返杭乘坐的交通工具：口火車口飛機口大巴車口自駕

口其他口無離杭

(4)中高風險地區(qū)旅居史：口是口否

(5)境外旅居史：□是口否

(6)與境外返杭人員有過接觸史：口是口否

(7)與新冠肺炎相關人員(確診病例、疑似病例、密切接觸者)接觸

史：口是口否

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師生健康申報表(供參考)

1.姓名：身份證號：

2.性別：□男□女

3.戶籍地址：_____________________________________________

4.常住地址：_____________________________________________

5.近期的居住地址：(一般指開學前7天期間，下同)

①______________________________________________

②______________________________________________

6.目前健康碼狀態(tài)：□綠碼口黃碼□紅碼

7.近期是否曾有以下任何一種癥狀：發(fā)熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減

退或喪失、鼻塞流涕、咽痛、結膜炎、肌痛、腹瀉等：

□是□否

8.近期是否曾去過醫(yī)院就診：

□是(如是，診斷疾病為：)□否

9.近期是否有以下情況：

(1)健康碼不全是綠碼：□是□否

(2)離開杭州去過其他地區(qū)：□是□否

如是，請?zhí)顚懢唧w地區(qū)：__________________________________

(3)返杭乘的坐交通工具：□火車□飛機口大巴車□自駕口其他

(4)風險地區(qū)旅居史：□是□否

(5)境外旅居史：□是□否

(6)與境外返杭人員有過接觸史：□是□否

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（7）與新冠肺炎相關人員（確診病例、疑似病例、密切接觸者）接觸

史：□是□否

申報人（簽字）：

若為中小學生、幼兒，請家長（監(jiān)護人）（簽字）：

手機號：______

近期本人健康監(jiān)測情況

“十大癥狀”

體溫測量記錄學生父母健康碼

任何一項

日期健康碼

上午下午有無父母

L近期：一般指開學前7天；

備注2.“十大癥狀”：是指發(fā)熱、干咳、乏力、嗅覺味覺減退或喪失、鼻