鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)記錄本正反打印版

鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)容理包

聯(lián)系電話：高血治管

家庭住址：

村

組次超

家庭員資料

糖尿治管2次重病訪視（走不便者）

村衛(wèi)生室

簽約醫(yī)生：次次

簽約起止時間：20年

月

日-20年

月

日次興化市張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)錄本理包簽約人員姓名：

張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄

村醫(yī)訪視服記錄序

時間

訪視重點內(nèi)容

接受服務(wù)對象簽字服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日

號服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄

123456服務(wù)對象：服務(wù)時間：服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他

年

月

日

7服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：

8910張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄

1112服務(wù)對象：服務(wù)時間：服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他

年

月

日

注：1）檢測肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖、B超（肝膽脾）時間：服務(wù)內(nèi)容：

1）檢查時，帶好身份證及簽約服務(wù)記錄本。服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄

服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日

服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：

服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日

服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：

服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日

服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：

服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄

服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：張郭鎮(zhèn)鄉(xiāng)村生家庭約服務(wù)記錄服務(wù)對象：

服務(wù)時間：

年

月

日服務(wù)地點：上門/村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象