臨床護理實踐指引

臨床護理實踐指南（2020版）第六章氣道護理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管改換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機械通氣第六章氣道護理肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體互換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關鍵作用。維持通暢的氣道，是呼吸的大體前提，喪失對氣道的操縱，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴峻后果。成立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，避免重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手腕。氣道護理的目的是維持氣道的通暢，保證肺通氣和換氣進程的順利進行，改善缺氧狀況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。一、吸氧（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞寺。.動態(tài)評估氧療成效。（二）操作要點。.嚴格把握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.依照病情調(diào)劑適合的氧流量。.用氧的進程中緊密觀看患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情形等。（三）指導要點。.向患者說明用氧目的，以取得合作。.告知患者或家眷勿擅自調(diào)劑氧流量，注意用氧平安。.依照用氧方式，指導有效呼吸。（四）注意事項。.維持呼吸道通暢，注意氣道濕化。.維持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。.面罩吸氧時，檢查臉部、耳廓皮膚受壓情形。.吸氧時先調(diào)劑好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。.注意用氧平安，尤其是利用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。.新生兒吸氧應嚴格操縱用氧濃度和用氧時刻。二、有效排痰（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、咳痰能力、阻礙咳痰的因素、合作能力。.觀看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關系。.評估肺部呼吸音情形。（二）操作要點。.有效咳嗽。(1)協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。(2)緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進行2?3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡可能呼出，循環(huán)做2?3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再從頭開始。.叩擊或振顫法。(1)在餐前30min或餐后2h進行。(2)依照患者病變部位采取相應體位。(3)躲開乳房、心臟和骨突(脊椎、胸骨、肩胛骨)部位。(4)叩擊法：叩擊時五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)拍地叩擊胸背部。(5)振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。(6)振動排痰儀：依照患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時刻，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。.體位引流。(1)餐前1?2h或餐后2h進行。(2)依照患者病灶部位和患者的耐受程度選擇適合的體位。(3)引流順序：先上葉，后下葉；假設有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。（4）引流進程中緊密觀看病情轉(zhuǎn)變，顯現(xiàn)心律失常、血壓異樣等并發(fā)癥時，當即停止引流，及時處置。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點。.告知患者操作的目的、方式及注意事項。.告知患者操作進程中配合的方式。（四）注意事項。.注意愛惜胸、腹部傷口，歸并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。.依照患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時刻和頻率。.操作進程中緊密觀看患者意識及生命體征轉(zhuǎn)變。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情形，有無活動的義齒。（二）操作要點。.選擇適合的體位。.吸凈口腔及咽部份泌物。.選擇適當?shù)姆胖梅绞剑?）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180°成正位，并用雙手拇指向下推送至適合的位置。.測試人工氣道是不是通暢，避免舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。（三）指導要點。告知患者及家眷放置口咽通氣道的目的、方式，以取得配合。（四）注意事項。.依照患者門齒到耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者（短時刻應用的除外）。.牙齒松動者，插入及改換口咽通氣道前后應觀看有無牙齒脫落。.口腔內(nèi)及上下頜骨創(chuàng)傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物阻塞患者禁忌利用口咽通氣道。.按時檢查口咽通氣道是不是維持通暢。四、氣管插管（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。.評估負壓吸引裝置是不是處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。.觀看生命體征、血氧飽和度、雙側呼吸音及胸廓運動情形。.評估□鼻腔狀況，選擇適合型號的導管。（二）操作要點。.取下活動義齒，觀看牙齒是否松動并做妥帖固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是不是偏曲。.檢查氣管導管氣囊是不是漏氣，潤滑導管前半部。.將患者置于正確體位，充分開放氣道。.插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。.放入牙墊或通氣道，固定導管，聽診呼吸音，檢查氣道是不是通暢，清理氣道，連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。.觀看導管外露長度，做標記，并記錄。.擺好患者體位，必要時約束患者雙手。.做胸部X線檢查，確信插管位置，觀看有無口腔、牙齒損傷。（三）指導要點。告知患者或家眷氣管插管的目的、進程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。（四）注意事項。.選擇適合型號的氣管導管，管芯內(nèi)端短于導管口1?1.5cm。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄7。.選擇適合的喉鏡葉片，確保喉鏡光源敞亮。.幸免反復插管。.周密觀看患者生命體征及血氧飽和度、雙側胸廓起伏等轉(zhuǎn)變。五、人工氣道固定（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。.評估管路位置、深度，氣囊壓力，固定部位的皮膚情形。（二）操作要點。.測量氣管導管外露長度，經(jīng)口插管者應測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。.監(jiān)測氣管導管氣囊的壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。.固定氣管導管，將牙墊放置在導管的一側囑患者咬?。槐苊鈿夤軐Ч茏笥移?，可在導管的雙側都放置牙墊。.采納蝶形交叉固定法，先固定氣管導管和牙墊，再交叉固定氣管導管，膠布結尾固定于臉頰部；或選擇其它適宜的固定方式，如固定器。.氣管切開導管固按時，在頸部一側打死結或手術結，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊愛惜頸部皮膚。.操作后，測量氣管導管的氣囊壓力，觀看雙側胸部起伏是不是對稱，聽診雙肺呼吸音是不是一致。（三）指導要點。.告知患者插管的意義及固定的重要性，取得患者的配合。.囑患者不要隨意變換體位。（四）注意事項。.操作前，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。.操作前后，檢查氣管導管深度和外露長度，幸免氣管導管的移位。.躁動者給予適當約束或應用鎮(zhèn)定藥。.改換膠布固定部位，幸免皮膚損傷，采取皮膚愛惜方法；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，避免頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。.調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，維持頭頸部與氣管導管活動的一致性。六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識及合作程度。.評估氣管導管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情形。.觀看患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)。（二）操作要點。.將氣囊壓力監(jiān)測表連接于氣管導管或氣切套管氣囊充氣口處，調(diào)整氣囊壓力在適當范圍內(nèi)。.應用最小閉合容量技術，將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（三）指導要點。.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。.在監(jiān)測進程中囑患者安靜呼吸，勿咳嗽。（四）注意事項。.按時監(jiān)測氣囊壓力，禁忌在患者咳嗽時測量。.幸免過量、過快地抽出和充入氣囊氣體。.患者顯現(xiàn)煩躁不安、心率加速、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應從頭檢查氣囊壓力。.呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或用注射器從氣囊內(nèi)無窮抽出氣體時，可能為氣囊破裂，當即通知值班醫(yī)師進行處置。.放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。七、人工氣道濕化（一）評估和觀看要點。.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。.評估患者痰液的粘稠度、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情形。（二）操作要點。.利用恒溫濕化器，及時添加滅菌注射用水，調(diào)劑適宜溫度;濕化罐水位適宜，按期改換。.利用溫濕互換器（人工鼻）時，應與氣管導管連接緊密。.利用霧化加濕時，維持管路裝置密閉。.濕化后配合胸部物理醫(yī)治，及時清理呼吸道分泌物。（三）指導要點。.向患者說明人工氣道濕化的目的、意義，以取得配合。.指導患者有效咳嗽。（四）注意事項。.保證呼吸機濕扮裝置溫度在適合的范圍之內(nèi)。.及時傾倒管道內(nèi)積水。.按期改換人工鼻，假設被痰液污染隨時改換；氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引發(fā)的分泌物潴留患者應慎用人工鼻。.不建議常規(guī)利用氣道內(nèi)滴注濕化液。.恒溫濕化器、霧扮裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。八、氣道內(nèi)吸引（一）評估和觀看要點。.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物預備情形。（二）操作要點。.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀看血氧飽和度轉(zhuǎn)變。.調(diào)劑負壓吸引壓力?。.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時刻不超過15s。.吸痰管抵達適宜深度前幸免負壓，慢慢退出的進程中提供負壓。.觀看患者生命體征和血氧飽和度轉(zhuǎn)變，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導要點。.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。.吸痰進程中，鼓舞并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項。.觀看患者生命體征及呼吸機參數(shù)轉(zhuǎn)變。.遵循無菌原那么，每次吸痰時均須改換吸痰管，應先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。.吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。.把握適宜的吸痰時刻。.注意吸痰管插入是不是順利，遇有阻力時，應分析緣故，不得粗魯操作。.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應W氣管插管內(nèi)徑的1/2。九、氣管導管氣囊上滯留物清除（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物預備情形；了解患者所用氣管導管的型號、插管深度及氣囊充盈情形。.評估患者痰液的性狀、量及顏色。（二）操作要點。.協(xié)助患者取適合體位。.吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。.在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。.利用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。.當即清除口鼻腔內(nèi)分泌物。.連接呼吸機，吸純氧2min。.利用有氣囊上分泌物引流功能氣管導管時，應用適宜負壓持續(xù)或中斷進行分泌物清除，或利用Evac泵。（三）指導要點。.告知患者操作的目的、步驟和配合方式。.操作進程中，鼓舞并指導患者深呼吸。（四）注意事項。.擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的機會正確。.反復操作時，可讓患者休息2?5min,酌情予以吸氧。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。.評估操作環(huán)境和用物預備情形。.觀看口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情形。（二）操作要點。.依照患者的病情，協(xié)助患者擺好體位。.保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。.記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導管外露部份距門齒的長度。人配合，1人固定導管，另1人進行口腔護理（口腔護理具體要點見第一章）。.操作進程觀看患者病情轉(zhuǎn)變，必要時停止操作。.將牙墊置于導管的一側并固定，按期改換牙墊位置。.操作完畢后，再次測量氣管導管外露長度和氣囊壓力，觀看雙側胸部起伏是不是對稱，聽診雙肺呼吸音是不是一致。（三）指導要點。.告知患者及家眷口腔護理的目的、方式及可能造成的不適，以取得配合。.指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。（四）注意事項。.操作前測量氣囊壓力。.操作前后認真清點棉球數(shù)量，禁止漱□，可采取口鼻腔沖洗。.檢查氣管導管深度和外露長度，幸免移位和脫出。.躁動者適當約束或應用鎮(zhèn)定藥。十一、拔除氣管插管（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。.評估拔管指征：撤離呼吸機成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹小表現(xiàn)。.評估呼吸功能、操作環(huán)境、用物預備情形。（二）操作要點。.拔管前給予充分吸氧，觀看生命體征和血氧飽和度。.吸凈氣道、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。人配合，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導管邊吸引氣道內(nèi)痰液。.拔管后當即給予吸氧，觀看患者生命體征、血氧飽和度、氣道是不是通暢等。.協(xié)助患者排痰，必要時繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。（三）指導要點。.告知患者拔除氣管導管的目的、方式，以取得配合。.指導患者進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項。.拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。.拔管后假設發(fā)生喉痙攣或呼吸不順暢，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。十二、氣管切開傷口換藥（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識及合作程度。.評估操作環(huán)境，用物預備情形。.評估氣管切開傷口情形，套管有無脫出跡象，敷料污染情形，頸部皮膚情形。（二）操作要點。.協(xié)助患者取適合體位，暴露頸部。.換藥前充分吸痰，觀看氣道是不是通暢，避免換藥時痰液外溢污染。.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，避免操作進程中因牽拉使導管脫出。.擦拭傷口順序正確；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（三）指導要點。.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點，取得配合。.指導患者及家眷氣管切開傷口的護理方式和注意事項，預防并發(fā)癥。（四）注意事項。.依照患者氣管切開傷口情形選擇敷料。.天天換藥至少一次，維持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。.操作中避免牽拉。十三、氣管切開套管內(nèi)套管改換及清洗（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。.評估患者的氣管切開傷口，氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。.評估氣管切開套管內(nèi)套管有無破損及異物。（二）操作要點。.協(xié)助患者取適合體位。.掏出氣管切開內(nèi)套管，幸免牽拉。.沖洗消毒內(nèi)套管。.戴無菌手套，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。（三）指導要點。告知患者操作目的及配合要點。（四）注意事項。操作中維持呼吸道通暢，掏出和放回套管時動作輕柔。十四、無創(chuàng)正壓通氣（一）評估和觀看要點。.評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情形及血氧飽和度。.評估操作環(huán)境、設備儀器預備及運行情形。.評估呼吸機參數(shù)、人機同步性及患者合作程度等。（二）操作要點。.正確連接呼吸機管路，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。.患者取坐位或半臥位。.選擇適合的鼻罩或面罩，使患者佩帶舒適，漏氣量最小。.依照病情選擇最正確通氣模式及適宜參數(shù)。.指導患者呼吸頻率與呼吸機同步，從較低壓力開始，慢慢增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。.觀看有無并發(fā)癥：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻臉部壓迫性損傷、氣胸等。（三）指導要點。.告知患者及家眷無創(chuàng)通氣的目的、方式，可能顯現(xiàn)的不適及如何幸免，取得患者和家眷的配合。.教會患者正確利用頭帶，固定松緊適宜。.指導患者有規(guī)律地放松