糖尿病腎病的診斷和治療

糖尿病腎病的診斷和治療

(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy)

1編輯版ppt定義多有糖尿病病史屬糖尿病微血管并發(fā)癥常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等微血管病變基本平行存在與糖尿病病程相關(guān)，但約8%的患者在診斷糖尿病時(shí)就有DN2編輯版ppt流行病學(xué)3編輯版ppt隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷提高，糖尿病腎病越來越成為終末期腎病的主要原因。4編輯版ppt糖尿病50%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%需要透析治療的原發(fā)疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.5編輯版ppt需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國糖尿病腎病:34.39%高血壓腎病:24.51%慢性腎炎:24.5%多囊腎:4.34%中國慢性病預(yù)防與控制:2004,12:706編輯版ppt糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素⊕血糖控制不良

⊕糖尿病病程⊕高蛋白攝入⊕尿白蛋白增加⊕高血壓

⊕高血壓的家族史⊕心血管疾病的家族史⊕血脂異常⊕基因7編輯版ppt8編輯版ppt血壓和HbA1c對(duì)糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率下降的影響9編輯版ppt脂代謝紊亂腎損害內(nèi)皮功能紊亂

增加炎癥反應(yīng)

纖溶活性減弱細(xì)胞因子活性增加10編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt早期——腎小球肥大(早期腎臟體積增加20%-40%)基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積腎小球硬化——結(jié)節(jié)性硬化（特征性改變）及彌漫性硬化腎小球滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化腎小管-間質(zhì)損害腎臟血管損害病理學(xué)表現(xiàn)13編輯版pptPASstainingrevealmegaglomerularofOLETFratat24WksABC14編輯版pptElectronmicrograghofglomerulus—thewidthofGBMABC15編輯版pptElectronmicrograghofglomerulus—masangialmatrixABC16編輯版ppt17編輯版ppt尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程18編輯版ppt正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿大量白蛋白尿(顯性蛋白尿)腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測(cè)試陽性的可能性升高30300 g/24h (24h尿)20200 g/分鐘

(過夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)總的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率19編輯版pptDN分期1期

腎小球高濾過期2期一過性白蛋白尿期3期微量白蛋白尿期（早期腎?。?期臨床糖尿病腎病期5期終末期腎衰（ERSD)20編輯版pptDN分期（Mogensen1986）分期分期GFRUAERBP主要病理改變

（ml/分）（g/分）（mmHg）1期腎小球約150NN腎小球肥大，球內(nèi)壓高濾過期GBM、系膜基質(zhì)正常

2期

正常N或20N或輕度GBM開始增厚

白蛋白尿期運(yùn)動(dòng)時(shí)系膜基質(zhì)開始3期微量13016020200GBM與系膜基質(zhì)明顯白蛋白尿期出現(xiàn)腎小球閉鎖4期

臨床糖尿病早13070200或明顯GBM與系膜基質(zhì)腎病期后700.5/24h進(jìn)一步5期終末期10200或明顯腎小球閉鎖進(jìn)行性增加腎衰0.5/24h腎小球廣泛閉鎖21編輯版pptDN的篩查下述患者需每年進(jìn)行微量白蛋白尿篩查:-----1型糖尿病患者,病程>5年

------所有確診的2型糖尿病患者

分類24小時(shí)尿白蛋白分時(shí)段檢測(cè)點(diǎn)檢測(cè)(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299臨床蛋白尿300300300

*要求：連續(xù)兩次結(jié)果/6個(gè)月內(nèi)，排除其他因素（感染、運(yùn)動(dòng)、高血壓、酸中毒）

22編輯版ppt糖尿病腎病的治療目前的治療措施只能延緩其進(jìn)展血壓控制血糖控制飲食治療透析治療腎臟移植23編輯版ppt降低血壓高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的最危險(xiǎn)因素T1DM

高血壓發(fā)生率：10年時(shí)5%，20年30%，40年70%，無DN者幾乎不發(fā)生高血壓伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高T2DM

被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變24編輯版ppt血壓與腎功能減退關(guān)系1型糖尿病收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年25編輯版ppt降壓藥物選擇血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑

-受體阻滯劑利尿劑26編輯版pptACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACED/D伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變27編輯版pptRAS系統(tǒng)全貌肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體

血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡An-？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體28編輯版ppt

血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）氯沙坦：商品名（柯素亞）依貝沙坦：商品名（安博維）纈沙坦：商品名（戴文）康地沙坦替米沙坦：商品名（美卡素）29編輯版ppt支持ARB用于DN的大規(guī)模臨床研究

RENNALIDNT

（

柯素亞對(duì)比安慰劑）（依貝沙坦對(duì)比安慰劑）例數(shù)

15131715ERSD危險(xiǎn)性

28%（p=0.002)23%(無顯著差異）血清肌酐加倍危險(xiǎn)性

25%（p=0.006）33%（p=0.003）因心衰住院的危險(xiǎn)性

32%（p=0.005)23%(無顯著差異）首要綜合終點(diǎn)

16%（p=0.024)20%（p=0.024)

*首要綜合終點(diǎn)：包括血清肌酐加倍、ERSD、死亡危險(xiǎn)性30編輯版pptJNC7—唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●31編輯版ppt應(yīng)用ACEI中的幾個(gè)問題在糖尿病無高血壓無腎病者亦應(yīng)使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量

雷米普利（ramipril）5mg/d

依鈉普利（enalapril）10mg/d

苯那普利（benazepril）20mg/d

卡托普利（captopril）75mg/d32編輯版ppt應(yīng)用ACEI1～2W后測(cè)Scr及鉀Scr不變Scr↑＜30%Scr↑＞50%血壓達(dá)到目標(biāo)值血壓未達(dá)目標(biāo)值排除低灌注狀態(tài)：容量不足腎動(dòng)脈狹窄NSAID定期檢查降壓至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑＞30%ACEI減半加其他降壓藥加用其他降壓藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期測(cè)Scr及鉀ACEI應(yīng)用流程圖33編輯版pptADA最新指南

---治療蛋白尿/腎病，ACEI和AIIAS的選擇如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選AIIA治療34編輯版pptACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）35編輯版ppt鈣離子拮抗劑在改善心血管終點(diǎn)和延緩腎病進(jìn)展上并不優(yōu)于其他降壓藥非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保獲2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且對(duì)心血管有負(fù)面影響長(zhǎng)效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低36編輯版ppt鈣拮抗劑的分類Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平類藥物Ib類，即地爾硫卓類，包括地爾硫卓，克倫地平等Ic類，即苯烷胺類，如維拉帕米等37編輯版ppt

鈣離子拮抗劑分類化學(xué)結(jié)構(gòu)第一代第二代第三代

Ⅱa

Ⅱb

二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平緩/控釋片非洛地平（波依定）

氨氯地平（洛活喜）（安樂地平）非洛地平緩釋劑尼卡地平（佩爾地平）

尼卡地平緩釋劑尼莫地平（尼莫通）尼索地平尼群地平苯烷類動(dòng)脈>心臟）維拉帕米（異搏定）維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）

苯噻嗪動(dòng)脈=心臟）地爾硫卓（合心爽）地爾硫卓緩釋劑（合貝爽）

氨氯地平（洛活喜）（安樂地平氨氯地平（洛活喜）（安樂地平氨氯地平（洛活喜）（安樂地平氨氯地平（洛活喜）（安樂地平氨氯地平（洛活喜）（安樂地平

氨氯地平（洛活喜）（安樂地平氨氯地平（洛活喜）（安樂地平

洛活喜38編輯版pptΒ受體阻滯劑β-B加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長(zhǎng)效β-Batenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同39編輯版pptα-受體阻滯劑降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常伴前列腺肥大者可增加尿流40編輯版ppt控制血糖可以選用的藥物

糖適平（首選）

--------口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣

諾和龍

--------餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，95%肝、膽代謝

拜糖平

---------作用于胃腸道，很少吸收入血（5%），對(duì)腎臟無不良作用

美比達(dá)

-----------代謝產(chǎn)物無活性慎用藥物

------優(yōu)降糖、達(dá)美康、雙胍類藥物

41編輯版ppt降糖治療2---合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長(zhǎng)效胰島素，用短效胰島素注意腎功能不全時(shí)胰島素酌情減量

血糖控制目標(biāo)

FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%42編輯版ppt飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者： 1.0~1.2g/kgday早期DN患者： 0.8~1.0g/kgday臨床DN患者： 0.6~0.8g/kgdayDN尿毒癥者： 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以動(dòng)物蛋白為宜，應(yīng)占50%43編輯版ppt其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物44編輯版ppt終末期糖尿病腎病的治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時(shí)開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。45編輯版ppt糖尿病治療目標(biāo)

非白蛋白尿微白蛋白尿臨床白蛋白尿/腎衰

GHbA1c<6.0~7.0%<6.0~7.0%<7.0~8.0%Bp(MBp)120~130/80~85mmHg蛋白攝入

1.0~1.20.8~1.00.6~0.8*(g/kg/day)*如患者使用ACEI，則蛋白攝入可適當(dāng)增加（0.8~1.0）46編輯版ppt糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)

微量白蛋白尿血壓(每3個(gè)月)心臟超聲波檢查(？)尿白蛋白測(cè)定血清尿素氮、肌酐及電解質(zhì)血糖水平血脂水平使血壓正?；_(dá)到良好的血糖控制治療誘發(fā)心血管病變的危險(xiǎn)因素

血脂異常吸煙如果可能，評(píng)估糖尿病其它并發(fā)癥治療大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測(cè)外：腎小球?yàn)V過