上海安全監(jiān)理工作基本表式

·PAGE30·附錄A安全監(jiān)理工作基本表式a類(lèi)表（施工單單位用表）D-a1施施工總包單位位資格報(bào)審表表D-a2施施工分包單位位資格報(bào)審表表D-a3施施工單位特種種作業(yè)人員報(bào)報(bào)審表D-a4施施工組織設(shè)計(jì)計(jì)（方案）報(bào)報(bào)審表D-a5危危險(xiǎn)性較大工工程確認(rèn)報(bào)審審表D-a6大大型起重機(jī)械械和自升式架架設(shè)設(shè)施確認(rèn)認(rèn)報(bào)審表D-a7大大型起重機(jī)械械和自升式架架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收收核查表D-a8安安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用使用計(jì)計(jì)劃報(bào)審表D-a9安安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用支付申申請(qǐng)表D-a10備案登記表表D-a11監(jiān)理工程師師通知回復(fù)單單D-a12工程復(fù)工報(bào)報(bào)審表b類(lèi)表（監(jiān)理單單位外發(fā)用表表）D-b1監(jiān)監(jiān)理工作聯(lián)系系單D-b2監(jiān)監(jiān)理工程師通通知單D-b3工工程暫停令D-b4安安全監(jiān)理工作作月報(bào)c類(lèi)表（監(jiān)理單單位檢查用表表）D-c1安安全監(jiān)理巡視視檢查記錄D-c2危危險(xiǎn)性較大工工程巡視檢查查記錄D-c3大大型起重機(jī)械械和自升式架架設(shè)設(shè)施檢查查記錄D-c4施施工現(xiàn)場(chǎng)安全全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化化達(dá)標(biāo)工地考考核評(píng)分核準(zhǔn)準(zhǔn)記錄D-a1施工總包單位資資格報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企企業(yè)資質(zhì)和人人員資格資料料上報(bào)，請(qǐng)予予以審查。如如企業(yè)資質(zhì)和和人員資格發(fā)發(fā)生變化，另另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類(lèi)別和等級(jí)級(jí)安全生產(chǎn)許可證證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合合格證書(shū)編號(hào)號(hào)附：①上海市建建設(shè)工程施工工中標(biāo)通知書(shū)書(shū)□②企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照、資質(zhì)證書(shū)書(shū)、安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證□③項(xiàng)目經(jīng)理崗位位證書(shū)、安全全生產(chǎn)考核合合格證書(shū)□④專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員安安全生產(chǎn)考核核合格證書(shū)□⑤其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：相關(guān)執(zhí)照照、證書(shū)等復(fù)復(fù)印件必須由由該項(xiàng)目的上上級(jí)單位蓋紅紅章有效。D-a2施工分包單位資資格報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬擬選擇的（分分包單位）具具有承擔(dān)下列列工程的施工工資質(zhì)和施工工能力，其項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理和專專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員配配備符合要求求，可以保證證工程項(xiàng)目按按合同的規(guī)定定進(jìn)行施工。分分包后，我方方仍承擔(dān)總包包單位的全部部責(zé)任。請(qǐng)予予以審查。分包工程名稱分包類(lèi)別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊(cè)資本資質(zhì)類(lèi)別和等級(jí)級(jí)安全生產(chǎn)許可證證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管管理人員姓名名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合合格證書(shū)編號(hào)號(hào)附：①企業(yè)營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)質(zhì)證書(shū)、安全全生產(chǎn)許可證證□②項(xiàng)目經(jīng)理崗位位證書(shū)、安全全生產(chǎn)考核合合格證書(shū)□③專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員安安全生產(chǎn)考核核合格證書(shū)□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：每一個(gè)分分包單位填報(bào)報(bào)一份。相關(guān)關(guān)證件復(fù)印件件必須由該項(xiàng)項(xiàng)目的上級(jí)單單位蓋紅章有有效。D-aa3施工單位特種作作業(yè)人員報(bào)審審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下下列特種作業(yè)業(yè)人員的特種種作業(yè)操作證證齊全有效，請(qǐng)請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：①特種作業(yè)業(yè)操作證份②特種作業(yè)人員員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：工作單位位應(yīng)填寫(xiě)施工工總包單位或或施工分包單單位名稱，審審核時(shí)應(yīng)抽查查證書(shū)原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方方案）報(bào)審表表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位已完成了了工程（施工工組織設(shè)計(jì)中中的安全技術(shù)術(shù)措施/專項(xiàng)施工方方案/應(yīng)急救援預(yù)預(yù)案）的編制制，審批手續(xù)續(xù)齊全，請(qǐng)予予以審查。附：①施工組織織設(shè)計(jì)（質(zhì)量量計(jì)劃）審批批表□施工組織設(shè)計(jì)修修改審批表□②施工組織設(shè)計(jì)計(jì)中的安全技技術(shù)措施□專項(xiàng)施工方方案□應(yīng)急救援預(yù)預(yù)案□③專家組論證審審查報(bào)告□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：本表適用用于施工組織織設(shè)計(jì)中的安安全技術(shù)措施施報(bào)審，專項(xiàng)項(xiàng)施工方案報(bào)報(bào)審或應(yīng)急救救援預(yù)案的報(bào)報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程程確認(rèn)報(bào)審表表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和和施工組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)現(xiàn)將我單位確確認(rèn)的下列危危險(xiǎn)性較大工工程和需經(jīng)專專家組論證審審查的危險(xiǎn)性性較大工程上上報(bào)，請(qǐng)予以以審查。如實(shí)實(shí)際情況發(fā)生生變化，另將將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的的危險(xiǎn)性較大大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程程名稱工程規(guī)模/數(shù)量量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組組論證審查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a6大型起重機(jī)械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)現(xiàn)將我單位確確認(rèn)的下列大大型起重機(jī)械械和自升式架架設(shè)設(shè)施上報(bào)報(bào)，請(qǐng)予以審審查。如實(shí)際際情況或條件件發(fā)生變化，另另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整整的大型起重重機(jī)械和自升升式架設(shè)設(shè)施施清單。大型起重機(jī)械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量量使用號(hào)房/部位位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a7大型起重機(jī)械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核核查表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方方案，用于號(hào)號(hào)房/部位的（大大型起重機(jī)械械/自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施）已檢檢測(cè)合格，驗(yàn)驗(yàn)收手續(xù)齊全全，請(qǐng)予以核核查。附：①產(chǎn)品合格格證□②設(shè)備監(jiān)管卡和和上海市建設(shè)設(shè)機(jī)械編號(hào)牌牌□③上海市建設(shè)工工程施工現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)驗(yàn)收合格證□④建筑機(jī)械安裝裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)報(bào)告□⑤建筑機(jī)械安裝裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)報(bào)告中不合格格項(xiàng)的整改合合格資料□⑥其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a8安全防護(hù)、文明明施工措施費(fèi)費(fèi)用使用計(jì)劃劃報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全全防護(hù)、文明明施工措施費(fèi)費(fèi)用使用計(jì)劃劃上報(bào)，請(qǐng)予予以審核。附：安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用使用計(jì)計(jì)劃□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a9安全防護(hù)、文明明施工措施費(fèi)費(fèi)用支付申請(qǐng)請(qǐng)表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位已按照安安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用使用計(jì)計(jì)劃，完成了了安全防護(hù)、文文明施工措施施，按照施工工合同規(guī)定，建建設(shè)單位應(yīng)在在年月日支付付該措施費(fèi)用用共計(jì)人民幣幣萬(wàn)元，請(qǐng)予予以審查。附：①安全防護(hù)護(hù)、文明施工工措施費(fèi)用使使用明細(xì)單□②安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用支付、使使用和管理記記錄□施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a10備案登記表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送送，請(qǐng)予以備備案。附：①安全生產(chǎn)產(chǎn)管理制度□②安保體系認(rèn)證證證書(shū)□③施工單位與建建設(shè)單位簽訂訂的安全生產(chǎn)產(chǎn)協(xié)議書(shū)□④施工總包單位位與施工分包包單位簽訂的的安全生產(chǎn)協(xié)協(xié)議書(shū)□⑤其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a11監(jiān)理工程師通知知回復(fù)單工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)號(hào)為的監(jiān)理工工程師通知單單后，已按要要求完成了工工作，請(qǐng)予以以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a12工程復(fù)工報(bào)審表表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)號(hào)為的工程暫暫停令后，已已按要求完成成了工作，請(qǐng)請(qǐng)予以復(fù)查并并簽發(fā)工程復(fù)復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單單工程名稱編號(hào)致（建設(shè)單位//施工總包單單位）事由：內(nèi)容：抄送：（施工總總包單位）抄報(bào)：（建設(shè)單單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-b2監(jiān)理工程師通知知單工程名稱編號(hào)致（施工總包單單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報(bào)：（建設(shè)單單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-b3工程暫停令工程名稱編號(hào)致（施工總包單單位）事由：現(xiàn)通知你單位必必須于年月日日時(shí)起，對(duì)本本工程的（工工程/部位/工序）實(shí)施施暫停施工，并并做好下列工工作：抄報(bào)：（建設(shè)單單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-b4安全監(jiān)理工作月月報(bào)工程名稱第期工程形象進(jìn)度（重重點(diǎn)描述危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大工程程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性性較大工程作作業(yè)和施工組組織設(shè)計(jì)中的的安全技術(shù)措措施、專項(xiàng)施施工方案實(shí)施施情況以及存存在的安全事事故隱患施工單位安全生生產(chǎn)管理情況況安全監(jiān)理工作、措措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理理文件和指令令下月安全監(jiān)理工工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師安安全監(jiān)理人員員日期D-c1安全監(jiān)理巡視檢檢查記錄工程名稱編號(hào)巡視檢查項(xiàng)目：：抽查總包單位組組織的安全生生產(chǎn)檢查□項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組組織的安全生生產(chǎn)檢查□檢查施工單位安安全生產(chǎn)管理理制度落實(shí)情情況□抽查施工現(xiàn)場(chǎng)特特種作業(yè)人員員持證上崗情情況□檢查施工單位安安全防護(hù)、文文明施工措施施費(fèi)用使用情情況□檢查總包單位向向分包單位支支付安全防護(hù)護(hù)、文明施工工措施費(fèi)用情情況□其他：巡視檢查記錄：：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期D-c2危險(xiǎn)性較大工程程巡視檢查記記錄工程名稱編號(hào)危險(xiǎn)性較大工程程名稱及巡視視檢查項(xiàng)目：：巡視檢查情況：：①執(zhí)行工程建建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條文□②按專項(xiàng)施工工方案實(shí)施施施工□③施工單位專專職安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人員到到崗工作□其他：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期說(shuō)明：本表僅用用于危險(xiǎn)性較較大工程巡視視檢查。D-c3大型起重機(jī)械和和自升式架設(shè)設(shè)設(shè)施檢查記記錄工程名稱編號(hào)總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有有□無(wú)□產(chǎn)品使用說(shuō)說(shuō)明書(shū)：有□無(wú)□設(shè)備監(jiān)管卡：有有□無(wú)□上海市建設(shè)設(shè)機(jī)械編號(hào)牌牌：有□無(wú)□專項(xiàng)施工方案：：監(jiān)理已審批批□監(jiān)理未審批□進(jìn)場(chǎng)設(shè)備與專項(xiàng)項(xiàng)施工方案相相符性：符合合□不符合□分包單位資格報(bào)報(bào)審：監(jiān)理已已審批□監(jiān)理未審批□特種作業(yè)操操作證：齊□缺□設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)項(xiàng)施工方案相相符性：符合合□不符合□安全技術(shù)交底：：已□未□加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容：專項(xiàng)施工方案：：監(jiān)理已審批批□監(jiān)理未審批□設(shè)備附著點(diǎn)位