艾滋病的流行治療及預防進展

艾滋病的流行治療及預防進展第1頁/共70頁艾滋病的流行治療

及預防進展2015第2頁/共70頁流行形勢WHO報告說，現(xiàn)在全球約有3690萬人攜帶艾滋病病毒。2014年，全球新增了200萬名艾滋病病毒感染者，與2000年相比，新增感染者人數(shù)下降了35％。我國2014年新報告感染者和病人10.4萬例，較2013年增加14.8％，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。至2014年10月，我國大陸累計報告存活病例49.7萬例，不包括死亡的15.4萬例第3頁/共70頁學生疫情增長加快近日衛(wèi)計委發(fā)布《關于建立疫情通報制度進一步加強學校艾滋病防控工作的通知》（下簡稱《通知》），其中顯示，近年學校特別是高等院校（以下簡稱高校）艾滋病防控工作出現(xiàn)了一些新情況和新問題,一些地方學生艾滋病疫情上升較快，傳播途徑以男性同性性傳播為主。如寧波高校有30多例艾滋病報告，80%以上是通過男男性接觸傳播同時《通知》規(guī)定，各教育單位要確保，初中學段6課時、高中學段4課時預防艾滋病專題教育時間，以及高校每學年每個在校學生不少于1課時預防艾滋病專題講座時間。第4頁/共70頁截至2014年10月底，湖南省累計報告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。艾滋病疫情波及全省所有縣市區(qū)，其中衡陽、永州、長沙、懷化等地疫情尤為嚴重。呈現(xiàn)疫情覆蓋廣、以性傳播為主、青少年和中老年人感染人數(shù)持續(xù)上升等特點。2014年新發(fā)現(xiàn)的艾滋病人和感染者經(jīng)性傳播比例近96%。第5頁/共70頁治療進展第6頁/共70頁2011年我國指南開始抗反轉錄病毒治療的時機

臨床及實驗室指標推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀：

CD4+T淋巴細胞<350/mm3

CD4+T淋巴細≥350/mm3建議治療考慮治療。存在以下情況時建議治療：高病毒載量（>105copies/ml）、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低>100/mm3）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關腎臟疾病、妊娠

第7頁/共70頁治療進展2015年7月多位艾滋病專家齊聚溫哥華，宣布人類終于在艾滋病防治方面邁出了一大步。當?shù)貢r間7月19日，國際艾滋病協(xié)會國際性會議在加拿大溫哥華舉行，這是每年艾滋病防治領域的大型會議之一。本次會議為人們帶來了希望。國際艾滋病協(xié)會會長、本次會議的組織者克里斯拜耳鄭重宣布：“我們現(xiàn)在擁有前所未有的機會來終止艾滋病毒的傳播。”第8頁/共70頁提早艾滋病治療時間這一項目益處多多，臨床試驗結果備受矚目。5月首次披露的試驗結果表明，一位艾滋病血清檢驗呈陽性的患者在接受了抗逆轉錄病毒治療之后，恢復健康的機率增加了一倍，甚至有的患者在接受治療后將不再具有傳染性。對于此次來溫哥華參加會議的艾滋病專家來說，有一個病例非常具有研究價值：法國一位青年女性，出生時艾滋病血清檢驗即為陽性，于是她立即接受了六年的抗逆轉錄病毒治療，而其之后的十二年中身體也均無大礙。巴黎內克爾醫(yī)院病毒專家克里斯汀福西表示：“這一發(fā)現(xiàn)對發(fā)展中國家的患者尤為重要，它說明提早治療對患者益處很大?！钡?頁/共70頁科學家們最近就重視艾滋病早期治療達成共識，這在法國也僅是一年前才納入正式議程之中的事情。病毒專家克里斯汀福西表示：“早期的抗逆轉錄病毒治療對于患者來說非常難熬，會帶來諸如腹瀉、發(fā)燒等副作用。這也是醫(yī)生們在患者出現(xiàn)艾滋病癥狀之前對于是否采用這一方法猶豫不決的原因。好在后來的治療方法有所改進。同時，我們還證明了盡早治療對于患者和普通大眾的益處，即不僅能夠保證患者的免疫系統(tǒng)免遭損害、減少患病幾率，而且能夠減緩艾滋病在人群中的傳播速度、保護人們的健康?！?/p>

第10頁/共70頁艾滋病的職業(yè)暴露

和安全防護第11頁/共70頁

HIV進入血流途徑開放性傷口破損皮膚粘膜直接注射

引起傳染的常見體液血液精液陰道分泌液人乳

HIV的傳播途徑

第12頁/共70頁病人中病毒流行情況暴露類型－經(jīng)粘膜/皮膚損傷程度－表淺/深入器具類型－空心/實心針病源血漿病毒量醫(yī)務人員免疫情況是否立即處理和預防用藥

引起傳播的危險因素

第13頁/共70頁

HIV

HCV

HBV皮膚0.3％粘膜0.09%1.8%(平均，范圍0to7％）30％（如HBeAg陽性）<6％（如HBeAg陰性）單次暴露于HIV陽性血液單次暴露于HCV陽性血液單次皮膚暴露（未接種疫苗者）

傳染的危險性？第14頁/共70頁單次暴露傳播效率輸血傳播95％靜脈注射 45％母嬰傳播20－30％男男同性傳播0.5-3%

異性性傳播男傳女0.1-0.2%

女傳男0.03-0.1%針頭刺破0.3% 粘膜暴露 0.1%第15頁/共70頁體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)第16頁/共70頁HIV對衛(wèi)生工作者傳播的危險性暴露源感染/暴露感染危險性針具經(jīng)皮膚注射9/36280.2%(0.1-0.5暴露源為HIV感0/1480染者的針具暴露暴露源為AIDS病4/8890.4%

人的針具暴露粘膜暴露

1/10070.1%(0.01-0.5%）完整皮膚

0/27120(0-0.1%)第17頁/共70頁HIV職業(yè)暴露的免疫及血清陽轉狀況在暴露平均25天時，81％的人有急性感染癥狀95％的感染者在6個月內出現(xiàn)血清陽轉，平均時間為65天有個別在6個月以后，12個月內出現(xiàn)血清陽轉第18頁/共70頁

定義傳染源

方式危險因素

HIV的職業(yè)暴露第19頁/共70頁美國CDC對具有感染HIV危險的職業(yè)暴露所下的定義為：

病人的血液或具有傳播HIV的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包積液、羊水及含有HIV的實驗室樣本，經(jīng)醫(yī)務人員破損的皮膚而污染時，例如被針刺傷或利器割傷，或接觸了醫(yī)務人員有皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和粘膜，或皮膚、粘膜接觸病人的血液和體液是長期的面積廣泛時

職業(yè)暴露的定義

第20頁/共70頁就醫(yī)務人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，醫(yī)務人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源

職業(yè)暴露的傳染源

第21頁/共70頁皮膚完整接觸粘膜破損皮膚導致出血進入血管

職業(yè)暴露的類型—方式

第22頁/共70頁

體液/組織類型血液含血體液潛在感染體液/組織直接接觸高濃度病毒（實驗室；疾病終末期）不具有潛在傳染性，除非含有血液糞便唾液眼淚尿液汗液痰嘔吐物鼻腔分泌物Semen－精液VaginalSecretions－陰道分泌物HumanBreastmilk－人母乳CSF－腦脊液Synovial－滑膜液Pleural－胸水Peritoneal－腹水Pericardial－心包液Amniotic－羊膜液第23頁/共70頁

Riskiest

空心針深刺，帶血量多感染源病毒載量高

Less

Risky實心針，帶血量少粘膜暴露/破損皮膚暴露Risknotidentified皮膚完整尿液、唾液、眼淚、汗液暴露

危險因素—ExposureRisk

第24頁/共70頁經(jīng)皮膚0.3%

經(jīng)粘膜

0.09%

破損皮膚

<0.1%針頭刺傷后的危險性包括

刺傷的深度

有可見的血液從傷口溢出

針頭刺破了靜脈和動脈

污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）（fromCDC）

危險因素—ExposureRisk

第25頁/共70頁暴露后處理原則

急救報告與保密風險評估監(jiān)測隨訪藥物預防

職業(yè)暴露后的處理第26頁/共70頁刺激出血：應實行急救。如有傷口，應輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗傷口粘膜用流水（清水或生理鹽水）沖洗干凈受傷部位的消毒：傷口應用消毒液（如75%酒精、0.2％次氯酸鈉、0.2-0.5％過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口

急救——HIV暴露部位的即刻處理第27頁/共70頁

本著自愿的原則可通知上級，以獲得正確的處理

每一個得到信息的機構或個人應嚴守秘密主管機構應詳細記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型

（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量，是否接收過治療及所有藥物的種類是十分重要的

報告與保密

第28頁/共70頁

由專業(yè)人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物

危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預防方案的確定

風險的評估

第29頁/共70頁粘膜的暴露，不完整皮膚的暴露暴露的情況皮膚完整的暴露經(jīng)皮損傷的暴露量與時間不需要預防損傷的程度幾滴或接觸時間短EC1量大或接觸時間長實心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動靜脈EC2EC2EC3暴露的程度分級

風險的評估

第30頁/共70頁HIV（－）暴露源的情況暴露源來源不明不需要預防HIVSC1（暴露源一級）無癥狀：高CD4細胞數(shù)

AIDS；急性期；高VL或低CD4暴露源的情況HIV（＋）病人情況不明HIVSC2（暴露源二級）HIVSC不清楚

風險的評估

第31頁/共70頁

非職業(yè)暴露Prevention-First

沒有非職業(yè)暴露抗病毒藥物預防有效性的報道提供醫(yī)學監(jiān)護,病人在權衡之后,可能會決定采用抗病毒治療抗病毒治療不能用于低危險性傳播或暴露超過72小時的預防

無需處理狀況

身體組織未受感染皮膚完整性未受影響暴露源HIV陰性

風險的評估

第32頁/共70頁根據(jù)不同職業(yè)暴露情況進行預防性

用藥的推薦方案暴露級別暴露源級別推薦用藥方案1級輕度不一定使用PEP本人決定1級重度基本用藥方案2級輕度基本用藥方案2級重度強化用藥方案3級輕度或重度強化用藥方案原因不明原因不明基本或強化用藥方案第33頁/共70頁確定預防用藥方案ECHIV-SCPEPRecommendation11考慮2種基本藥物12推薦2種基本藥物21推薦2種基本藥物22推薦3種藥物31or2推薦3種藥物未知考慮2種藥物

風險的評估

第34頁/共70頁

應立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染如檢測結果為陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應在事故發(fā)生后第4周、8周、12周和6個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染有條件情況下，可采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷

暴露后的監(jiān)測

第35頁/共70頁

應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄：通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以為的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理

暴露后的隨訪

第36頁/共70頁

在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內，應將被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預防被暴露者每次性交時使用安全套育齡婦女暫緩懷孕孕婦要根據(jù)危險性評估的結果權衡利弊，決定是否終止妊娠哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等

暴露后的隨訪

第37頁/共70頁機理時間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用

暴露后的藥物預防

第38頁/共70頁

24個短尾猴

4個/研究組靜脈接種SIV

動物半感染劑量的10倍暴露后24，48，72小時用藥

療程3，10，28天

機理

預防用藥動物試驗

用Tenofovir預防短尾猴感染SIV

暴露后的藥物預防

第39頁/共70頁

機理

預防用藥動物試驗

用Tenofovir預防短尾猴感染SIV

暴露后的藥物預防

開始時間/療程24h/28d48h/28d72h/28d24h/10d24h/3d保護率100％50％50％75％0第40頁/共70頁

機理

暴露后的藥物預防

用SIV對猴子進行粘膜暴露

24小時后，SIV感染暴露區(qū)域的樹突狀細胞

24-48小時后，SIV進入暴露區(qū)域的淋巴結5天后，可在外周血檢測到SIV

用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長尾猿暴露后24小時內治療完全預防SIV感染暴露后48-72小時內治療就無法完全預防SIV感染

暴露后治療僅持續(xù)3-10天也無法完全預防SIV感染第41頁/共70頁

時間

暴露后的藥物預防

必須盡快開始-1小時內最佳（要求在24小時內）盡可能在2小時內動物實驗顯示在暴露后24-36小時開始服藥將無預防作用美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1-2周仍應該預防用藥第42頁/共70頁

方案

暴露后的藥物預防

NRTI:ZDV,3TC,d4T,

ABC

NNRTI:Nevirapine,Efavirenz,Delaviridine

PI:Indivavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir第43頁/共70頁

方案

暴露后的藥物預防

二藥聯(lián)用方案

Zidovudine

(ZDV,300mgBid)

Lamavudine

(3TC,150mgBid)Lamavudine

(3TC,150mgBid)

Stavudine

(d4T,40mgBid;30mgBidforwt.<60kg)

Didanosine

(ddI,200mgBid;125mgBidforwt.<60kg)

Stavudine

(d4T,40mgBid;30mgBidforwt.<60kg)

第44頁/共70頁

方案

暴露后的藥物預防

擴大的3藥方案基本方案加上下列任何一個

Indivavir(IDV)

800mgTidNelfinavir(NFV)750mgTidEfavirenz(EFV)600mgQDAbacavir(ABC)300mgBid

注意超敏反應第45頁/共70頁

療程

暴露后的藥物預防

最佳療程4周——28天

效果

ZDV能使醫(yī)務人員感染HIV的危險性降低79％

ZDV能使感染HIV的孕婦母嬰傳播率下降67％

國外已經(jīng)至少有21例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露第46頁/共70頁

失敗原因

暴露后的藥物預防

HIV有多種亞型，如暴露于一個耐藥的病毒株，預防用藥可能失敗在暴露嚴重的情況下預防可能失敗

用藥開始時間遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低第47頁/共70頁

特殊情況處理

暴露后的藥物預防

如果暴露者是孕婦怎么辦？應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況需仔細評估暴露后的危險性，是否需要選擇預防用藥如果選擇預防用藥還藥考慮藥物對胎兒的影響有些藥物應該避免在孕婦中使用第48頁/共70頁

藥物的毒副作用

暴露后的藥物預防

藥物常見毒副作用齊多夫定AZT貧血、中性粒細胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定3TC腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特d4T周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋ddI胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫EFV皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢茚地那韋IDV腎結石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥第49頁/共70頁

藥物的毒副作用

暴露后的藥物預防

毒性的監(jiān)控和處理

Baselineand2wksafterstartingPEP

全血計數(shù)腎功能檢測

肝功能檢測

注意高血糖癥、血尿、溶血性貧血、肝炎、結晶尿第50頁/共70頁

安全處置銳利器具對所有器具嚴格消毒認真洗手使用防護設施避免直接接觸體液安全處置廢棄物

避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

職業(yè)暴露的預防第51頁/共70頁

安全處置銳利器具避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人

在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過的注射器在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方第52頁/共70頁

安全處置銳利器具對所有器具嚴格消毒避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、HBV和HCV第53頁/共70頁

安全處置銳利器具對所有器具嚴格消毒

認真洗手避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

醫(yī)務人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播的主要原因之一醫(yī)務人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈第54頁/共70頁

安全處置銳利器具對所有器具嚴格消毒認真洗手使用防護設施避免直接接觸體液避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護措施常用防護措施包括：乳膠手套、口罩、防護眼鏡等第55頁/共70頁

安全處置銳利器具對所有器具嚴格消毒認真洗手使用防護設施避免直接接觸體液安全處置廢棄物

避免職業(yè)暴露：普遍性預防的原則

運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠手套

處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理第56頁/共70頁警示

艾滋病病毒職業(yè)暴露者警示我們今后一定要加強艾滋病防治工作人員、醫(yī)院工作人員的自我防護意識、加強艾滋病病毒職業(yè)暴露和實驗室生物安全知識及技術操作培訓、加強社會相關行業(yè)生物安全和艾滋病有關知識培訓，進而減少甚至杜絕艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。第57頁/共70頁職業(yè)暴露處理案例分析第58頁/共70頁案例1馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當時有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人，第59頁/共70頁處理過程立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。第60頁/共70頁

案例1提示

1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。

2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型；

3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進行局部緊急處理是對的，但不能使勁擠壓傷口；

4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內服藥，即使超過了24小時仍然要服藥。第61頁/共70頁案例2某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當時，病人是否為HIV感染者尚不知第62頁/共70頁問題如何開展緊急處理？暴露評