骨傷科護(hù)理學(xué)之下肢骨折

骨傷科護(hù)理學(xué)之下肢骨折第1頁/共82頁下肢骨折第2頁/共82頁一、髕骨骨折是指由于直接暴力或間接暴力導(dǎo)致髕骨的完整性受損第3頁/共82頁解剖特點(diǎn)髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，是體內(nèi)最大的籽骨與股四頭肌腱，髕韌帶構(gòu)成伸膝裝置保護(hù)、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌肌力的作用第4頁/共82頁

病因病機(jī)直接暴力，間接暴力均可造成髕骨骨折。第5頁/共82頁第6頁/共82頁第7頁/共82頁第8頁/共82頁第9頁/共82頁

護(hù)理評(píng)估癥狀：膝部疼痛，局部壓痛，腫脹，體征：髕前皮下瘀血。嚴(yán)重者水泡，移位骨折可以觸及骨折線間隙。專科檢查：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性。X-ray可確定骨折的類型和移位程度。第10頁/共82頁

處理原則

無移位骨折冷敷，加壓包扎。膝關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定3-4周（4－6周）。固定期間，行股四頭肌收縮；去除石膏后主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。若關(guān)節(jié)內(nèi)積血，抽出積血，加壓包扎。第11頁/共82頁橫行骨折分離0.5cm之內(nèi)按無移位骨折治療。超過0.5cm可切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)修補(bǔ)四頭肌擴(kuò)張部分。術(shù)后伸膝位石膏托固定。第12頁/共82頁

粉碎骨折移位不嚴(yán)重，后關(guān)節(jié)面基本完整：髕骨環(huán)扎術(shù)。移位嚴(yán)重，年齡過大，可作髕骨切除術(shù)，修補(bǔ)股四頭肌擴(kuò)張部分和關(guān)節(jié)囊，重疊縫合伸膝裝置防止軟組織松弛。術(shù)后石膏固定3－4周，然后行功能鍛練。第13頁/共82頁常用固定方法鋼絲張力帶鋼絲或螺釘固定形狀記憶騎縫釘或髕器固定第14頁/共82頁第15頁/共82頁第16頁/共82頁第17頁/共82頁護(hù)理診斷/問題應(yīng)激心理反應(yīng)自理缺陷相關(guān)知識(shí)缺乏有發(fā)生跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)第18頁/共82頁護(hù)理目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定，增加信心生活需要得到滿足，獨(dú)立自理活動(dòng)了解功能鍛煉第19頁/共82頁護(hù)理措施生活起居護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理病情觀察：1.患肢切口情況（腫脹程度、有無滲血）2.患肢的血運(yùn)情況（包扎有無過緊、肢體腫脹程度加重、血液循環(huán)障礙，發(fā)現(xiàn)患肢有蒼白、闕冷、發(fā)紺、疼痛、感覺麻木等情況應(yīng)立即處理癥狀護(hù)理：如疼痛，成為第五大生命體征原因，環(huán)境，藥物，穩(wěn)定情緒，動(dòng)作第20頁/共82頁并發(fā)癥護(hù)理積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止骨折病（關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮）功能鍛煉的原則，作用，意義，指導(dǎo)術(shù)后1天：股四頭肌等長收縮，踝足活動(dòng)術(shù)后3-5天：推髕骨，直腿抬高、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸術(shù)后2-3周：扶拐下地（患肢不負(fù)重），進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)下肢肌力第21頁/共82頁健康教育及出院指導(dǎo)介紹骨折的特點(diǎn)，治療原則，預(yù)后拆線后，帶石膏雙拐下地，扶物下蹲保持心情愉快，加強(qiáng)營養(yǎng)，勞逸適度飲食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維食物（肉、蛋、水果、蔬菜）正確服藥，鍛煉，復(fù)查第22頁/共82頁結(jié)果評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)及預(yù)后有效固定，保證骨折愈合并發(fā)癥及預(yù)防措施正確的功能鍛煉，日常活動(dòng)原則用藥劑量時(shí)間方法第23頁/共82頁二、脛腓骨骨折是指自脛骨平臺(tái)以下至踝以上的部位發(fā)生骨折。多有直接暴力引起第24頁/共82頁解剖特點(diǎn)脛骨是小腿承重的主要骨骼，腓骨主要供肌肉和韌帶附著。第25頁/共82頁三棱形管狀骨，三嵴，三面，前嵴和內(nèi)嵴在皮下可以捫及脛骨斷面：上呈三角形，下呈四方形，中下交界處易發(fā)生骨折皮包骨，易形成開放性骨折第26頁/共82頁脛骨血供滋養(yǎng)動(dòng)脈，由脛骨干上1/3后外側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)，在脛骨骨皮質(zhì)下行3-4cm，進(jìn)入髓腔。中段以下骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈易發(fā)生斷裂，易引起骨折延遲愈合或不愈合第27頁/共82頁骨折合并損傷脛骨上1/3骨折時(shí)，會(huì)壓迫腘動(dòng)脈分叉處，引起小腿缺血性壞死腓骨上端骨折移位時(shí)，會(huì)傷及腓總神經(jīng)第28頁/共82頁病因病機(jī)直接暴力：重物撞擊，車輪碾壓橫斷骨折，短斜形骨折，粉碎骨折傷處骨折，雙骨折在同一水平并發(fā)軟組織損傷第29頁/共82頁間接暴力高處落下、不慎跌倒長斜形，螺旋形，部位：脛骨中下1/3交界處，雙骨折不在同一水平，腓骨骨折線高于脛骨第30頁/共82頁護(hù)理評(píng)估癥狀與體征小腿腫脹，疼痛，畸形，反?；顒?dòng)檢查軟組織損傷范圍，程度，有無合并神經(jīng)血管損傷X線可以顯示骨折類型和移位情況第31頁/共82頁處理原則穩(wěn)定的橫斷骨折、短斜形骨折：麻醉下手法復(fù)位，固定不穩(wěn)定的長斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折：外固定+跟骨牽引，外固定支架閉合復(fù)位失敗、復(fù)位丟失的骨折：ORIF，螺釘，鋼板，髓內(nèi)針。第32頁/共82頁第33頁/共82頁第34頁/共82頁第35頁/共82頁髓內(nèi)釘?shù)?6頁/共82頁第37頁/共82頁護(hù)理診斷/問題應(yīng)激心理反應(yīng)自理缺陷骨筋膜室綜合征危險(xiǎn)皮膚壞死可能疼痛相關(guān)知識(shí)缺乏第38頁/共82頁護(hù)理目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定，增加信心正確移動(dòng)身體，不影響患肢功能位生活需要得到滿足，獨(dú)立自理活動(dòng)避免發(fā)生骨筋膜室綜合征，避免皮膚壞死了解功能鍛煉第39頁/共82頁護(hù)理措施生活起居護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理第40頁/共82頁病情觀察脛骨上段骨折患肢合并神經(jīng)損傷：若出現(xiàn)（1）垂足畸形（2）踝不能背伸，不能伸趾（3）足背感覺消失，提示腓總神經(jīng)損傷局部情況病情觀察（1）要警惕骨筋膜室綜合癥：嚴(yán)密觀察患肢腫脹及末梢循環(huán)及趾端皮膚色澤、溫度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。有無水泡。腫脹有無進(jìn)行性加重，劇痛。觸診小腿軟組織有明顯內(nèi)壓增高感，局部張力大及時(shí)通知醫(yī)生第41頁/共82頁癥狀護(hù)理

疼痛：性質(zhì)，程度，解釋，原因，鎮(zhèn)痛劑穩(wěn)定情緒避免過大動(dòng)作第42頁/共82頁腫脹外固定物松緊抬高患肢，口服，外敷，中藥熏洗警惕骨筋膜室綜合癥，平放，不要抬高，可冷敷，不要熱敷，按摩，第43頁/共82頁并發(fā)癥護(hù)理積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止骨折病功能鍛煉的原則，作用，意義，指導(dǎo)股四頭肌等長收縮，踝足活動(dòng)推髕骨、直腿抬高，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸扶拐下地，各關(guān)節(jié)屈伸第44頁/共82頁健康教育及出院指導(dǎo)介紹骨折的特點(diǎn)，治療原則，預(yù)后扶拐下床活動(dòng)患側(cè)肢體全足底著地，防止摔倒。加強(qiáng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施調(diào)整飲食起居正確服藥，鍛煉，復(fù)查第45頁/共82頁結(jié)果評(píng)價(jià)（同髕骨）注意事項(xiàng)及預(yù)后有效固定，保證骨折愈合并發(fā)癥及預(yù)防措施正確的功能鍛煉，日?；顒?dòng)原則用藥劑量時(shí)間方法第46頁/共82頁三、踝部骨折是指構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨所發(fā)生的骨折，包括內(nèi)踝、外踝、后踝、前踝骨折。是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。多由間接暴力引起，大多數(shù)是再踝跖屈扭傷，力傳導(dǎo)引起骨折，常合并韌帶損傷。第47頁/共82頁解剖特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)構(gòu)成：脛骨遠(yuǎn)端，腓骨遠(yuǎn)端，距骨。三踝：內(nèi)踝：脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向下的突出后踝：脛骨遠(yuǎn)端后緣的唇狀突出外踝：腓骨遠(yuǎn)端的突出踝穴：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面+內(nèi)外后踝第48頁/共82頁距骨：位于踝穴內(nèi)，距骨體前寬后窄，背伸時(shí)，緊密接觸，無活動(dòng)余地跖屈時(shí)，可外展，內(nèi)收易扭傷（下樓梯時(shí)全腳掌著地，不容易扭傷）第49頁/共82頁踝關(guān)節(jié)周圍韌帶1、下脛腓韌帶（下脛腓聯(lián)合）：位于脛骨下端與腓骨下端，斷裂時(shí)，踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第50頁/共82頁第51頁/共82頁第52頁/共82頁2、內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶），堅(jiān)強(qiáng)起自內(nèi)踝頂端，向下呈扇形分布跟骨舟骨距骨脛跟韌帶脛舟韌帶脛距韌帶（淺層）（深層）第53頁/共82頁第54頁/共82頁3、外側(cè)副韌帶：較薄弱，易扭傷起自外踝頂端距骨前外側(cè)距骨后外側(cè)跟骨外側(cè)（距腓前韌帶）（距腓后韌帶）（跟腓韌帶）第55頁/共82頁第56頁/共82頁病因病機(jī)間接暴力，可合并韌帶損傷，分四類第57頁/共82頁1、內(nèi)翻（內(nèi)收）型因足內(nèi)翻導(dǎo)致，分為三度Ⅰ.單純內(nèi)踝骨折，斜向內(nèi)上，接近垂直Ⅱ.內(nèi)踝合并外踝骨折，雙踝骨折Ⅲ.雙踝合并后踝骨折，三踝骨折第58頁/共82頁外翻（外展）型因足外翻導(dǎo)致，分Ⅲ度，Ⅰ.單純內(nèi)踝撕脫骨折（三角韌帶牽拉），骨折線呈橫行或短斜形Ⅱ.內(nèi)踝骨折合并外踝斜形骨折，雙踝骨折或者內(nèi)踝骨折合并下脛腓韌帶斷裂，發(fā)生脛腓骨下端分離，導(dǎo)致腓骨中下1/3骨折，Dupuytren骨折Ⅲ.雙踝合并后踝骨折，三踝骨折第59頁/共82頁第60頁/共82頁外旋骨折小腿不動(dòng)，足強(qiáng)力外旋或（足不動(dòng)，小腿強(qiáng)力內(nèi)旋），距骨體撞擊外踝前內(nèi)側(cè)，分Ⅲ度Ⅰ.腓骨下端斜形或螺旋形骨折，移位少Ⅱ.合并內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂或內(nèi)踝撕脫骨折，雙踝骨折Ⅲ.三踝骨折第61頁/共82頁第62頁/共82頁縱向擠壓高處墜落，足跟垂直落地脛骨前緣骨折，伴踝關(guān)節(jié)前脫位，Pilon骨折（脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎骨折）第63頁/共82頁AO分型第64頁/共82頁護(hù)理評(píng)估癥狀與體征：腫脹，疼痛，瘀斑，畸形，功能障礙X線：類型，移位第65頁/共82頁處理原則無移位骨折：中立位（背伸90o）石膏，6-8周移位骨折：手法復(fù)位。原則：與受傷機(jī)制相反。復(fù)位后石膏固定6-8周不能功能復(fù)位第66頁/共82頁第67頁/共82頁第68頁/共82頁第69頁/共82頁第70頁/共82頁第71頁/共82頁第72頁/共82頁第73頁/共82頁護(hù)理診斷/問題應(yīng)激心理反應(yīng)自理缺陷壓迫性潰瘍（皮膚潰破，潰爛，壞死）危險(xiǎn)疼痛？相關(guān)知識(shí)缺乏第74頁/共82頁護(hù)理目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定，增加信心生活需要得到滿足，最佳自理活動(dòng)避免發(fā)生壓瘡了解功能鍛煉第75頁/共82頁病情護(hù)理全身情況：術(shù)后觀察患者病情變化，抬高患肢，預(yù)防肢體腫脹，術(shù)后給予心理護(hù)理及飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者功能鍛煉局部情況：觀察末梢循環(huán)，腫脹程度，切口有無滲出第76頁/共82頁癥狀護(hù)理

疼痛：原因，鎮(zhèn)痛劑穩(wěn)定情緒避免過大動(dòng)作第77頁/共82頁腫脹外固定物松緊抬高患肢，口服，外敷中藥張力性水泡，抽液，消毒（龍膽紫，三石散，碘伏），無菌紗布加壓包扎。第78頁/共82頁第79頁/共82頁并發(fā)癥護(hù)理積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合