消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持

消化系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測與支持第一頁，共十二頁，2022年，8月28日1UGH原因：食管胃底靜脈曲張（EGVB）：占20%，危及生命的UGH最常見的原因；肝靜脈壓力差>12mmHg是EGVB發(fā)生和出血的必要條件非靜脈曲張性出血：消化性潰瘍（3/4為十二指腸潰瘍）、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌、膽道出血（肝外傷）臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，≤38.5℃，持續(xù)數(shù)天至一周不等；發(fā)熱原因可能與周圍循環(huán)衰竭等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)mods血象改變：出血3~4h后可有急性失血性貧血，2~5hWBC、BPC升高，24h網(wǎng)織紅細(xì)胞升高；氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時(shí)BUN升高，24~48h達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，3~4d恢復(fù)至正常。出血停止4d，Q足，BUN持續(xù)升高示腎性氮質(zhì)血癥第二頁，共十二頁，2022年，8月28日1UGH檢查重視病史與體征在病因診斷中的作用：慢性周期性節(jié)律性腹痛；NSAIDs服用史；惡性腫瘤；蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、腹水、鞏膜黃染；類似膽絞痛的劇烈上腹痛內(nèi)鏡檢查：主張?jiān)诔鲅?4~48h內(nèi)進(jìn)行，在急診內(nèi)鏡檢查前需先糾正休克，將Hb升至>70g/LX線鋇餐檢查：出血停止后36h~48h進(jìn)行選擇性腹主動脈或腸系膜上動脈造影：發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形、腫瘤血管影像放射性核素99mTc標(biāo)記RBC掃描手術(shù)探查第三頁，共十二頁，2022年，8月28日1UGH治療1失血性休克的搶救：出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇；對有嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭患者，還應(yīng)進(jìn)行氣管插管，并給予機(jī)械通氣2止血措施：非靜脈曲張性出血：內(nèi)鏡下止血；抑酸藥物（奧美拉唑80mgIV，8mg/h*72h）；止血藥物；生長抑素；選擇性血管造影及栓塞治療；手術(shù)治療EGVB：藥物（血管加壓素0.4u/kgIV，0.4~1u/kg.min；生長抑素250ugIV，250ug/h維持3~5d）；內(nèi)鏡不推薦用于食管靜脈曲張治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSS）；外科手術(shù)第四頁，共十二頁，2022年，8月28日2急性肝功能衰竭定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型AHF——起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭，以肝性腦病為主要特征（早期表現(xiàn)為思考變慢，撲翼樣震顫）；起病10d內(nèi)發(fā)生肝性腦病者又稱超急性肝衰竭（多系對乙酰氨基酚）SAHF——起病4~24周出現(xiàn)肝衰竭，以腹水和/或肝性腦病為主要特征病因：病毒藥物：對乙酰氨基酚、異煙肼、氟烷、可卡因、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、硫氧嘧啶、逍遙丸、麻黃小柴胡湯、金不換、黃芩、藿香等中毒：四氟化碳、有機(jī)磷、毒鵝膏、生魚膽、蠟狀芽孢桿菌其他：wilson病、reye綜合征、布加綜合征、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝、嚴(yán)重高熱、長時(shí)間肝缺血誘因：飲酒、勞累、感染、肝臟毒性藥物第五頁，共十二頁，2022年，8月28日2急性肝功能衰竭治療嚴(yán)密監(jiān)測支持治療對因治療：對乙酰氨基酚1h內(nèi)給予活性炭，3~4h內(nèi)NAC；毒蕈洗胃、活性炭、NAC；乙肝Lamivudine、Adefovir；wilson病降低血銅和減少溶血并發(fā)癥：肝性腦病、低血糖、感染、腎衰（CRRT更適于腦水腫和低血壓患者）、出血、低血壓、腦水腫（甘露醇）、脾亢、腹水促肝細(xì)胞再生：PGE、肝細(xì)胞生長因子生物型人工肝非生物型人工肝肝移植和肝細(xì)胞抑制其他第六頁，共十二頁，2022年，8月28日2急性肝功能衰竭預(yù)示AHF預(yù)后不良的因素病因特異體質(zhì)的藥物性肝炎、乙肝/丙肝/戊肝、自身免疫性肝炎、毒蕈、wilson病、布加綜合征、原因不明的肝衰竭入院肝性腦病III/IV期對乙酰氨基酚ABGpH<7.3；肝性腦病III/IV期伴PT>100s（INR>6.5）和SCr>300umol/L非對PT>100s且有以下任何3項(xiàng)存在年齡>40歲或<10歲藥物性肝炎或不明原因的肝衰竭黃疸出現(xiàn)一周后發(fā)展到昏迷PT>50s（INR>3.5）膽紅素>300umol/L第七頁，共十二頁，2022年，8月28日3SAP早期病理生理SIRS血流動力學(xué)變化：炎癥介質(zhì)作用使SVR異常降低，是SAP合并頑固性低血壓的主要原因呼吸——ARDS鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔急性胃腸炎膽囊炎和膽結(jié)石急性腸梗阻AMI第八頁，共十二頁，2022年，8月28日3SAP治療進(jìn)展及其評價(jià)治療模式：初期復(fù)蘇在ICU進(jìn)行，由內(nèi)鏡、ERCP技能的內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)生、介入放射醫(yī)師小組SAP監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)步：早期液體復(fù)蘇和組織氧供的維護(hù)器官功能維持連續(xù)性血液凈化IAH/ACS的防治奧曲肽：通過對白細(xì)胞凋亡和黏附能力的影響而調(diào)節(jié)SAP的免疫炎性反應(yīng)，從而綜合改善病情早期EN：血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能初步恢復(fù)、無IAH/ACS；途徑：內(nèi)鏡導(dǎo)引鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）第九頁，共十二頁，2022年，8月28日3SAP抗生素：亞胺培南與美羅培南等效，優(yōu)于培氟沙星；聯(lián)合使用喹諾酮與甲硝唑并非有效預(yù)防手段選擇性腸道去污（SDD）的重新評價(jià)：需進(jìn)一步研究膽源性SAP行ERCP和括約肌切開術(shù)（EST）的評價(jià)：SAP行ERCP客降低并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)治療：胰腺壞死本身非指征，壞死組織感染是絕對指征；目前SAP的手術(shù)治療共識——有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)/介入的指征，對有感染表現(xiàn)者，細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，區(qū)分無菌性和感染性壞死無菌性胰腺壞死（細(xì)針陰性）采取保守治療，特殊病例手術(shù)除非有特定指征，發(fā)病后14d內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦早期手術(shù)手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器保護(hù)，包括壞死組織的清除和術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除第十頁，共十二頁，2022年，8月28日4ACS的診療相關(guān)概念2006WSACS：IAP出現(xiàn)穩(wěn)定升高且>20mmHg（伴或不伴APP≤60mmHg），同時(shí)合并有新發(fā)的器官功能障礙正常IAP0~5mmHg；肥胖及術(shù)后病人IAP略高。WSACS對危重患者的IAP正常值定義為5~7gmmHg。ACS對臟器功能的影響:循環(huán)：CO下降、HR增快、CVP/PAWP升高呼吸：頻率增快、低氧血癥、高碳酸血癥、氣道壓升高腎臟：少尿、BUN升高、SCr清除降低、尿鈉降低、尿鉀升高神經(jīng)：顱內(nèi)靜脈回流受阻、ICP升高，CPP下降腸道：動靜脈血流減少——SIRS——MODS腹壁：切口裂開，延遲愈合第十一頁，共十二頁，2022年，8月28日4ACS的診療預(yù)防和治療IAP>12mmHg時(shí)，開始保守治療：胃腸減壓、放置肛管、灌腸導(dǎo)瀉、胃腸動力藥物應(yīng)用，纖維結(jié)腸鏡治療，糾正低鉀、低鎂、低磷血癥，調(diào)整EN方案；躁動、機(jī)械通氣人機(jī)對抗者，給予鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/肌松，調(diào)整床頭角度IAP≥20mmHg并持續(xù)上升，同時(shí)伴有明顯的臟器功能受累，應(yīng)考慮剖腹探查；1AP≥35，并出現(xiàn)MODS，可考慮