糖代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷

糖代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷第一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)糖代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷糖代謝異常導(dǎo)致的疾病第二章第二節(jié)及臨床診斷第二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日一、遺傳性糖代謝疾病一、遺傳性糖代謝疾病第三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.乳糖酶缺乏與乳糖不耐受2.半乳糖血癥3.遺傳性果糖不耐受癥4.丙酮酸激酶缺乏癥5.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥6.糖原貯積病7.黏多糖貯積癥一、遺傳性糖代謝疾病第四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）乳糖酶缺乏與乳糖不耐受α-D-葡萄糖

OOHHCH2OHHHOHHOH123465HHOβ-D-半乳糖OHH

OOHHCH2OHHHOH123465HOHH

OOHHCH2OHHHOH123465HOH

OOHHCH2OHHHOHHOH123465HO乳糖β-1，4-糖苷鍵第五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.乳糖不耐受概念乳糖酶缺乏或不足可導(dǎo)致乳糖水解及吸收障礙，稱為乳糖吸收不良；若同時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等臨床癥狀，則稱為乳糖不耐受。乳糖半乳糖＋葡萄糖乳糖酶①乳糖酶屬于β-半乳糖苷酶家族的一種糖苷水解酶，嬰幼兒時(shí)期，催化乳糖分解為葡萄糖和半乳糖，后者是嬰幼兒大腦迅速生長(zhǎng)發(fā)育所必需的；②斷奶后，3~5歲，乳糖酶（因無(wú)用武之地）逐漸減少合成，直至停止合成；③成年后，若長(zhǎng)期持續(xù)飲用乳品(初期以少量多次慢飲為宜)，也可刺激腸道內(nèi)乳糖酶合成及活性增加，雖活性和數(shù)量不如幼兒時(shí)期，但仍能有效幫助分解乳糖。小腸乳糖酶的表達(dá)：時(shí)間特異性及誘導(dǎo)表達(dá)第六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日.亞洲人90%以上存在不同程度的乳糖酶缺乏；中國(guó)人中，北方人與南方人相比，乳糖不耐受的人少一些；鮮奶＞酸奶＞奶酪北歐諸民族（或歐洲人）和非洲少數(shù)游牧部落中的多數(shù)人可終身消化乳糖，即可終身合成乳糖酶；第七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.發(fā)病機(jī)制乳糖酶缺乏，乳糖在小腸內(nèi)不被分解，進(jìn)入回腸、結(jié)腸乳糖導(dǎo)致腸道滲透壓升高，水份進(jìn)入腸道水樣腹瀉CO2、H2，CH4等氣體腹脹、腸鳴、腹痛腸道細(xì)菌進(jìn)入血液，經(jīng)肺呼出第八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.主要分型及臨床表現(xiàn)①先天性乳糖酶缺乏是指嬰兒自出生起，就沒(méi)有乳糖酶的表達(dá)，多有家族遺傳史，此型很少見(jiàn)。新生兒開(kāi)始哺乳后1至2小時(shí)，即出現(xiàn)消化道癥狀，以腹瀉為主，并伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、痙攣性腹瀉，嚴(yán)重的還伴有嘔吐、失水、酸中毒；大便為水樣、泡沫狀，呈酸性，含有乳糖；體征變現(xiàn)：體重不增，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、腹部膨隆等。

第九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日②原發(fā)性（成人型）乳糖酶缺乏③繼發(fā)性乳糖酶缺乏是指嬰兒哺乳期不出現(xiàn)癥狀，一般從斷乳后3~5歲開(kāi)始，隨年齡增長(zhǎng)，乳糖酶逐漸減少，活性逐漸降低，成年后更加明顯，本型最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以腸道癥狀為主，表現(xiàn)為腸不適癥狀，如腹脹、腸鳴、氣多、腹痛、腹瀉等。常繼發(fā)于一些疾病之后，如感染性疾病、局限性回腸炎、免疫球蛋白缺乏癥、嚴(yán)重性營(yíng)養(yǎng)不良等，由于疾病，可導(dǎo)致小腸黏膜細(xì)胞受損，當(dāng)那些疾病痊愈后，可持續(xù)存在乳糖酶缺乏。臨床變現(xiàn)，除了消化道癥狀外，還有全身乏力、出汗、心悸、惡寒、頭暈、頭痛，有時(shí)還有心前區(qū)疼痛。成年人長(zhǎng)期患此病會(huì)因缺鈣導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。第十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日4.主要生化檢驗(yàn)①酸性糞便：pH5~6，（正常pH7~8）乳酸在腸道細(xì)菌酵解下產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)；②乳糖耐量試驗(yàn)異常：實(shí)驗(yàn)過(guò)程中或試驗(yàn)后，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等癥；③乳糖氫呼氣試驗(yàn)：陽(yáng)性④小腸黏膜活檢：乳糖酶活性低下。第十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）半乳糖血癥α-D-葡萄糖

OOHHCH2OHHHOHHOH123465HHOD型-(＋)-葡萄糖D型-右旋-葡萄糖HO–C–HCHOH–C–OHCH2OHH–C–OHH–C–OH123456β-D-半乳糖D型-(＋)-GalctoseD型-右旋-半乳糖HO–C–HCHOH–C–OHCH2OHHO–C–HH–C–OH123456OHH

OOHHCH2OHHHOH123465HOH第十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日半乳糖代謝

半乳糖激酶ATP半乳糖1-磷酸半乳糖UDP-半乳糖UDP-葡萄糖1-磷酸葡萄糖1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶糖酵解、糖原合成UDP-半乳糖-4-差向異構(gòu)酶糖脂糖蛋白蛋白聚糖半乳糖的主要來(lái)源是牛奶，在肝臟中可轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。第十三?yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日半乳糖血癥是以血液半乳糖增高為特征的一種中毒性、遺傳性代謝疾病，主要是由于半乳糖代謝途徑中半乳糖激酶，或1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶先天缺陷，進(jìn)而引起半乳糖代謝障礙，屬于常染色體隱性遺傳病。1.發(fā)病機(jī)制本型癥狀較輕，新生兒不表現(xiàn)癥狀，后因白內(nèi)障就醫(yī)而被確診，一般不出現(xiàn)肝臟、腎臟損害，以及神經(jīng)系統(tǒng)異常。半乳糖醇進(jìn)入晶狀體，造成晶狀體腫脹、渾濁，早期就發(fā)展形成白內(nèi)障。（1）半乳糖激酶缺乏半乳糖↑半乳糖醇還原白內(nèi)障第十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶缺乏（經(jīng)典常見(jiàn)）半乳糖↑半乳糖醇還原白內(nèi)障1-磷酸半乳糖↑肝細(xì)胞、腎小管、腦組織損傷血液半乳糖、1-磷酸半乳糖均升高，發(fā)病率1/(1.1~1.5萬(wàn))UDP-半乳糖焦磷酸化酶(成人后表達(dá))UDP-半乳糖①多數(shù)患兒出生時(shí)正常；②出生后數(shù)天，因哺乳或人工喂養(yǎng)牛乳中含有半乳糖，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、拒乳、體重不增加等癥狀；③數(shù)周后出現(xiàn)白內(nèi)障、肝脾腫大、黃疸、腹水、低血糖(1-磷酸半乳糖過(guò)多可抑制糖原分解和糖異生，出現(xiàn)低血糖)、蛋白尿、生長(zhǎng)停滯等；④數(shù)月后出現(xiàn)智力發(fā)育障礙，常夭折。第十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.主要生物化學(xué)檢驗(yàn)①血半乳糖濃度測(cè)定：正常濃度為110~194μmol/L(應(yīng)用半乳糖氧化酶法或半乳糖脫氫酶法)，患者血半乳糖濃度升高。②尿半乳糖和半乳糖醇濃度測(cè)定可用酶法測(cè)定。③紅細(xì)胞1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶、半乳糖激酶濃度降低；④肝功能異常、高氯性酸中毒(腹瀉所致)、蛋白尿、氨基酸尿和低血糖，（非特異性檢測(cè)）。預(yù)后患兒的預(yù)后取決于能否得到早期診斷和治療。未經(jīng)正確治療者大都在新生兒期死亡，平均壽命約為6周，即便幸免，日后亦遺留智能發(fā)育障礙。獲得早期確診的患兒生長(zhǎng)發(fā)育大多正常，但多數(shù)在成年后可有學(xué)習(xí)障礙、語(yǔ)言困難或行為異常等問(wèn)題(半乳糖是嬰兒大腦迅速發(fā)育所必需的)。女性患兒在年長(zhǎng)后幾乎都發(fā)生性腺功能不足，原因尚不甚清楚。第十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）遺傳性果糖不耐受癥由于肝臟1-磷酸果糖醛縮酶（B型醛縮酶）缺乏或活性降低(為正常人的0~12%)，在進(jìn)食含果糖或蔗糖的食物后，引起嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖等癥狀。屬常染色體隱性遺傳病。（部分雜合子也有癥狀，發(fā)病率1/13萬(wàn)。）1.發(fā)病機(jī)制蔗糖果糖＋葡萄糖二糖酶小腸果糖6-磷酸果糖己糖激酶骨骼肌、脂肪組織糖酵解肌肉組織合成糖原脂肪組織合成脂肪第十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日在肝臟中果糖1-磷酸果糖果糖激酶1-磷酸果糖醛縮酶磷酸二羥丙酮＋甘油醛丙糖激酶3-磷酸甘油醛糖酵解，或糖異生1,6-二磷酸果糖6-磷酸果糖果糖二磷酸酶(糖原)n1-磷酸葡萄糖＋(糖原)n＋1糖原磷酸化酶1-磷酸果糖↑

①1-磷酸果糖抑制肝糖異生和糖原分解，導(dǎo)致低血糖第十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日②無(wú)機(jī)磷酸減少,ATP生成障礙，導(dǎo)致肝腫大、肝硬化等癥細(xì)胞內(nèi)外離子濃度失衡，胞內(nèi)滲透壓升高（Na、K↑）1-磷酸果糖↑線粒體無(wú)機(jī)磷酸↓有氧氧化減弱Pi↓＋ADP→ATP↓肝細(xì)胞膜ATP依賴性離子泵功能↓（如ATP依賴性鉀通道）肝細(xì)胞腫大、壞死、脂肪浸潤(rùn)、纖維化，甚至肝硬化第十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日③有氧氧化減弱，無(wú)氧酵解加強(qiáng)，導(dǎo)致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒1-磷酸果糖↑線粒體無(wú)機(jī)磷酸↓有氧氧化減弱Pi↓＋ADP→ATP↓無(wú)氧酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸第二十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.臨床表現(xiàn)①出生后即給予人工喂養(yǎng)的新生患兒，由于各種奶方中大多含有蔗糖，常在2~3天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉脫水、休克和出血傾向等急性肝功能衰竭癥狀；②母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，在給予含蔗糖或果糖的輔食后發(fā)病，在喂養(yǎng)30min內(nèi)即發(fā)生嘔吐、腹痛、出冷汗直至昏迷和驚厥等低血糖癥狀，若不及時(shí)終止這類(lèi)食物，則患兒迅速出現(xiàn)食欲不振、腹瀉、體重不增、肝大、黃疸、腹水和水腫等。③有些患兒在嬰兒時(shí)期會(huì)因?qū)掖芜M(jìn)食“甜食”后發(fā)生不適癥狀而自動(dòng)拒食，這種保護(hù)性行為可使患兒健康成長(zhǎng)至成人期。少數(shù)患兒可能因未及時(shí)診斷治療而死于進(jìn)行性肝功能衰竭。④兒童或成人患者，在進(jìn)食蔗糖或果糖食品后不久，出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、惡心及嘔吐，多無(wú)低血糖，日后多表現(xiàn)為對(duì)甜食的厭惡感。第二十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.主要生化檢驗(yàn)①果糖耐量試驗(yàn)：顯示果糖耐量受損，患兒呈現(xiàn)血果糖濃度升高，血葡萄糖降低，同時(shí)血磷、血鉀呈一過(guò)性降低，血清乳酸、丙酮酸和尿酸增高。②低糖血癥時(shí)，還可見(jiàn)患兒血清胰島素降低，而胰高糖素、腎上腺素和生長(zhǎng)激素濃度增高；隨著這些激素的變化血漿游離脂肪酸明顯增高，有別于正常人。③活檢肝、腎、小腸黏膜，B型醛縮酶缺乏或酶活性顯著降低。第二十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日附注：貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量臧少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測(cè)定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度來(lái)代替。我國(guó)血液病學(xué)家認(rèn)為在我國(guó)海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L就有貧血。1.概念2.臨床表現(xiàn)①神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、頭痛、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中等，是貧血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)組織損害所致；②皮膚黏膜：蒼白是貧血時(shí)皮膚、黏膜的主要表現(xiàn)；③呼吸循環(huán)系統(tǒng)：氣急、氣短、呼吸困難，大都是由于呼吸中樞低氧或高碳酸血癥所致；④消化系統(tǒng)：消化液分泌減少甚至腺體萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。長(zhǎng)期慢性溶血可合并膽道結(jié)石和脾大。缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥；第二十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.貧血有多種分類(lèi)方法按骨髓紅系增生情況分：增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）。按貧血進(jìn)展速度分：急、慢性貧血；按紅細(xì)胞形態(tài)分：大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血；按血紅蛋白濃度分：輕度、中度、重度和極重度貧血；臨床上常從貧血發(fā)病機(jī)制和病因的分類(lèi)：①紅細(xì)胞生成減少性貧血：造血細(xì)胞、骨髓造血微環(huán)境和造血原料的異常,(如再障、缺鐵性貧血、缺乏葉酸、B12所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血)②溶血性貧血③失血性貧血：如外傷、腫瘤、消化性潰瘍、痔和婦科疾病第二十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日4.溶血性貧血是指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類(lèi)貧血。骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力，如果骨髓增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為“溶血”或代償性溶血性疾病。溶血性貧血常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。按發(fā)病機(jī)制，紅細(xì)胞自身異常所致的溶血性貧血可分為1．紅細(xì)胞膜異常2．遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏（1）磷酸戊糖途徑酶缺陷，如G-6-P脫氫酶缺乏癥等。（2）糖無(wú)氧酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。3．遺傳性珠蛋白生成障礙4．血紅素異常第二十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日5.先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血由于紅細(xì)胞酶缺乏而引起的溶血性貧血，最初稱為先天性非球形細(xì)胞溶血性貧血(簡(jiǎn)稱先非球溶)，現(xiàn)稱遺傳性非球形細(xì)胞溶血性貧血(HNHA)。根據(jù)自溶血試驗(yàn)的結(jié)果將這種貧血分成Ⅰ、Ⅱ兩型。自溶血試驗(yàn)時(shí)，紅細(xì)胞在病人自己的血清中溫育后發(fā)生溶血，如果先加入葡萄糖或ATP，溶血可得到部分糾正者，為Ⅰ型；溶血不能被葡萄糖糾正而能被ATP部分糾正，則為Ⅱ型。Ⅰ型是磷酸戊糖旁路中酶的缺陷所致，以葡糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏為最常見(jiàn)；Ⅱ型是糖無(wú)氧酵解途徑中酶的缺陷所致，以丙酮酸激酶(PK)缺乏為代表。先非球溶Ⅰ型：以葡糖-6-磷酸脫氫酶(G6PDH)缺乏最常見(jiàn)先非球溶Ⅱ型：以丙酮酸激酶(PK)缺乏為代表分類(lèi)概念第二十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（四）丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶(pyruvatekinase，PK)缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳性、溶血性、紅細(xì)胞酶缺乏疾病，患者紅細(xì)胞PK活性僅為正常人細(xì)胞酶活性的5~25%。發(fā)病率僅次于G-6-PD缺乏癥。ATP缺乏是PK缺乏癥導(dǎo)致溶血的因素，PK活性測(cè)定是診斷本病的主要手段，本病尚無(wú)特異性治療方法。PK缺乏癥呈現(xiàn)全球性分布，在北歐血統(tǒng)的人群中高發(fā)。在日本此病與G-6PD缺乏癥的人數(shù)大致相等，在我國(guó)，1984年胡亞美首次報(bào)道2例，至2012年5月前，國(guó)內(nèi)報(bào)道的PK缺乏癥所致溶血性貧血共12例。第二十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.發(fā)病機(jī)制葡萄糖乳酸×26-磷酸葡萄糖6-磷酸果糖1,6-二磷酸果糖3-磷酸甘油醛×21,3-二磷酸甘油酸×23-磷酸甘油酸×22-磷酸甘油酸×2磷酸烯醇式丙酮酸×2NAD＋NADH＋H＋丙酮酸×22ADP2ATP2ADP2ATPATPADPATPADP己糖激酶6-磷酸果糖激酶丙酮酸激酶（1）糖酵解第二十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）發(fā)病機(jī)制①成熟紅細(xì)胞沒(méi)有線粒體，不能利用脂肪酸、酮體氨基酸等供能，只能通過(guò)糖酵解供能；②1mol葡萄糖有氧氧化時(shí)可產(chǎn)生30~32molATP，無(wú)氧酵解時(shí)可產(chǎn)生2molATP，PK缺乏癥患者PK活性僅為正常的5~25%，故產(chǎn)生的能量微乎其微；③紅細(xì)胞中的ATP主要用于維持紅細(xì)胞內(nèi)外離子的濃度梯度，如Na-K-ATP酶可維持紅細(xì)胞內(nèi)外的Na、K濃度梯度；④ATP缺乏，紅細(xì)胞無(wú)法維持細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度梯度，Na離子在紅細(xì)胞內(nèi)蓄積，紅細(xì)胞腫脹成球形，球形紅細(xì)胞通過(guò)脾時(shí)被破壞，造成溶血性貧血；⑤網(wǎng)織紅細(xì)胞（即未成熟的紅細(xì)胞）中含有線粒體，可有氧氧化獲得足夠的ATP。第二十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.臨床表現(xiàn)①約1/3的患者于新生兒時(shí)發(fā)病，出生后幾天內(nèi)出現(xiàn)輕重不一的溶血，黃疸嚴(yán)重，甚至可出現(xiàn)膽紅素腦病，多肝脾腫大，需要血液置換或多次輸血。②嬰幼兒期以后發(fā)病者，一般癥狀較輕，呈慢性溶血性貧血，可因急性感染等誘發(fā)再障危象，可合并膽石癥(膽紅素過(guò)多所致)；但體檢時(shí)常有黃疸和脾大。③少數(shù)患者直到成年或年老才發(fā)現(xiàn)貧血，還有的因骨髓功能完全代償，平時(shí)可能沒(méi)有明顯的貧血和其他表現(xiàn)第三十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日說(shuō)明說(shuō)明1：再障危象(即溶血再障危象)，屬臨床少見(jiàn)急癥，是指慢性溶血性疾患，在慢性溶血過(guò)程中，由于某些誘因作用，突然導(dǎo)致骨髓短暫的造血功能停滯，臨床上表現(xiàn)短期內(nèi)貧血突然加重或(和)伴有出血的急性征象（出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、醬油色尿、氣促、腎功能異常等癥

），血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少，本病雖表現(xiàn)兇險(xiǎn)，但常為自限性、病程短、預(yù)后佳。第三十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日說(shuō)明說(shuō)明2：

新生兒膽紅素腦病是指出生一周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性作用所致的急性腦損傷。由于膽紅素的毒性作用導(dǎo)致的慢性和永久性的腦損傷稱之為核黃疸。臨床表現(xiàn)：1.全身皮膚、粘膜和鞏膜明顯黃染。新生兒黃疸出現(xiàn)的時(shí)間早，程度重。2.反應(yīng)低下，嗜睡，肌張力減低，活動(dòng)減少，吸吮力減低。3.病情進(jìn)展可表現(xiàn)激惹、哭聲高調(diào)、拒乳、呼吸暫停、呼吸困難，肌張力增高。4.嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥和角弓反張，甚至昏迷和中樞性呼吸衰竭。5.慢性膽紅素腦病可表現(xiàn)為肌張力明顯增高，智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。手足徐動(dòng)。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。咀嚼和吞咽困難。聽(tīng)力異常。第三十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.主要生物化學(xué)檢驗(yàn)①貧血輕重不一，多呈正色素性大細(xì)胞性貧血；②自溶血試驗(yàn)顯示溶血顯著增多，不被葡萄糖糾正，但可被ATP部分糾正；③純合子患者的紅細(xì)胞PK活性顯著降低，為正常水平的5~25%，雜合子的紅細(xì)胞PK活性為正常的50%；④血清間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）增加。第三十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（五）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PDH)缺乏癥是由于紅細(xì)胞中磷酸戊糖途徑G-6-PDH遺傳性缺陷所致，是紅細(xì)胞酶缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血中最常見(jiàn)的一種。本病為X染色體伴性不完全顯性遺傳（即女性純合子和雜合子具有不同的表現(xiàn)度）。

女性純合子發(fā)病，但很少見(jiàn)；女性雜合子G-6-PDH缺乏，活性偏低，但無(wú)溶血現(xiàn)象；男性患者為半合子，發(fā)病多于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有近4億人G-6-PD缺陷。我國(guó)分布規(guī)律呈“南高北低”的態(tài)勢(shì)，長(zhǎng)江流域以南，尤以廣東、廣西、云南、貴州、四川、海南等地為高發(fā)區(qū)，發(fā)生率為4%-15%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)40%。第三十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病原因：體內(nèi)外一些重要的氧化劑①蠶豆:含蠶豆嘧啶,蠶豆嘧啶核苷、多巴,多巴核苷②氧化藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林、乙酰苯胺等）磺胺藥（如磺胺異惡唑、柳氮磺胺吡啶等）硝基呋喃類(lèi)（如呋喃妥因、呋喃唑酮等）氨基喹啉類(lèi)（如伯氨喹等）維生素K、對(duì)氨基水楊酸等;③感染:病原體有細(xì)菌或病毒，（免疫細(xì)胞產(chǎn)生活性氧）第三十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.發(fā)病機(jī)制3×6－磷酸葡萄糖3×6－磷酸葡萄糖酸葡萄糖-6-磷酸脫氫酶NADPH＋H＋NADP＋3×5－磷酸核酮糖1×3－磷酸甘油醛2×6－磷酸果糖3×5－磷酸核糖脫氫酶3CO2NADPH＋H＋NADP＋紅細(xì)胞中有兩個(gè)重要代謝途徑，其一是糖酵解途徑其二是磷酸戊糖途徑第三十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日NADPH可維持谷胱甘肽（GSH）處于還原狀態(tài)

GSH的作用：功能基團(tuán)–SH參與細(xì)胞的氧化還原作用，清除氧化劑如H2O2，保護(hù)某些蛋白質(zhì)的巰基。COH2CH2CH

–

C

–

NHCOO–NHCOO–CH2CHCH2SHNHCO谷氨酸半胱氨酸甘氨酸GSH過(guò)氧化物酶H2O22GSH2H2OGSSGNADPH+H+GSH還原酶NADP+γβα第三十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制NADPH＋H＋減少谷胱甘肽處于氧化態(tài)GS-SG，不能清除紅細(xì)胞H2O2等氧化性物質(zhì)外界因素導(dǎo)致體內(nèi)及紅細(xì)胞內(nèi)H2O2等物質(zhì)增多血紅蛋白氧化損傷，導(dǎo)致高鐵血紅素及Heinz海因小體生成紅細(xì)胞膜過(guò)氧化損傷，出現(xiàn)膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化上述變化使紅細(xì)胞膜通透性增高，紅細(xì)胞變形性降低基因突變導(dǎo)致G-6-PDH活性降低變異的紅細(xì)胞易于溶血，并在流經(jīng)脾臟時(shí)易被清除第三十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日附注

海因小體：由于氧化等因素造成血紅蛋白損傷而變性，形成細(xì)胞內(nèi)包涵體，沉積于細(xì)胞膜上，使紅細(xì)胞膜變形并有皺紋，原有雙層膜消失，受損紅細(xì)胞易被脾臟的巨噬細(xì)胞吞噬。第三十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.臨床表現(xiàn)

本病有多種G-6-PD基因突變型，不同突變型產(chǎn)生不同程度酶活性，故臨床表現(xiàn)不盡相同。①先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血I型(先非球溶I型)②蠶豆?、鬯幬镎T發(fā)的(伯氨喹啉型)溶血性貧血④感染等誘發(fā)的溶血性貧血⑤新生兒黃疸第四十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（1）先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血I型在無(wú)誘因情況下(如藥物、蠶豆等)出現(xiàn)慢性溶血性貧血，常于嬰兒期發(fā)病，表現(xiàn)為貧血、黃疸、巨脾（脾腫大）三大特征，可因感染或服藥而誘發(fā)急性溶血。約有半數(shù)病例在新生兒期以高膽紅素血癥起病。第四十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）蠶豆?、儆忻黠@的季節(jié)性，多發(fā)于每年3~5月蠶豆成熟的季節(jié)；常于進(jìn)食蠶豆其制品或接觸花粉后(母親食蠶豆后哺乳可使嬰兒發(fā)病)，24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。②患者貧血嚴(yán)重，有厭食、惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、低熱、疲乏等癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿；③溶血嚴(yán)重者可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管，進(jìn)而引起少尿、無(wú)尿，并可出現(xiàn)酸中毒、急性循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。④溶血自限性是本病的重要特點(diǎn)，輕癥的溶血持續(xù)1-2天或1周左右臨床癥狀逐漸改善而自愈。附注：溶血自限性，新生的紅細(xì)胞G-6-PDH活性較高，對(duì)氧化劑有較強(qiáng)的“抵抗性”，當(dāng)衰老紅細(xì)胞酶活性過(guò)低而被破壞后，新生紅細(xì)胞即代償性增加，故不再發(fā)生溶血。第四十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）藥物誘發(fā)的(伯氨喹啉型)溶血性貧血①服用某些具有氧化性的藥物后1-3天出現(xiàn)癥狀，如發(fā)熱、腰痛、腹痛等；②出現(xiàn)貧血和黃疸；③具有溶血自限性，癥狀持續(xù)約7天，20天后，即使繼續(xù)用藥，溶血也有緩解趨勢(shì)；④急性溶血可伴有血紅蛋白尿等血管內(nèi)溶血癥象；⑤溶血程度與用藥劑量有關(guān)，如果用藥劑量不斷增加，可出現(xiàn)第二次溶血；反復(fù)和持續(xù)用藥可出現(xiàn)慢性溶血性貧血；第四十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）感染等誘發(fā)的溶血性貧血發(fā)病前往往有肺炎、肝炎、傷寒、流感等征象，一般于感染后幾天之內(nèi)突然發(fā)生溶血（急性血管內(nèi)溶血），程度大多較輕，黃疸多不顯著。

糖尿病酸中毒或腎功能不全可誘發(fā)或加重溶血；第四十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（5）新生兒黃疸(病理性)G-6-PDH缺乏的新生兒可發(fā)生溶血性貧血，并伴有黃疸；患兒常于出生后24小時(shí)后發(fā)病，黃疸大多于出生2-4天后達(dá)高峰；①感染、注射維生素K、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化劑藥物，或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發(fā)溶血，或加重溶血；也有不少病例無(wú)誘因可查;②主要癥狀為蒼白、黃疸，(半數(shù)患兒可有)肝脾腫大;貧血大多數(shù)為輕度或中度，重者可致膽紅素腦病。

第四十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日附注：新生兒生理性黃疸與病理性黃疸（足月兒）生理性黃疸的特點(diǎn)為：①黃疸出現(xiàn)早，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，2~4天達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)2~3周，或進(jìn)行性加重或退而復(fù)現(xiàn)。②程度重：血清膽紅素濃度>220μmol/L(12.9mg/dl);③進(jìn)展快：血清膽紅素每天上升>85μmol/L(5mg/dl)；新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期（出生28天內(nèi)）

，由于膽紅素代謝異常而引起血中膽紅素水平升高，出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染的現(xiàn)象；可分為生理性和病理性兩大類(lèi)。（足月兒）病理性黃疸的特點(diǎn)為：早、長(zhǎng)、重①黃疸多于生后2~3天出現(xiàn)，4~5天達(dá)高峰，7~10天消退;②黃疸程度一般較輕，血膽紅素逐步上升到86μmol/L（5mg/dl）或以上，輕者僅限于面頸部，重者可延及軀干、四肢，糞便色黃，尿色不黃，一般無(wú)不適癥狀，也可有輕度嗜睡；第四十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.主要生物化學(xué)檢驗(yàn)①正色素性正細(xì)胞性貧血，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞；②血間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高；③尿含鐵血黃素試驗(yàn)：陽(yáng)性附注：

含鐵血黃素：溶血時(shí)，來(lái)自紅細(xì)胞血紅蛋白的Fe3+與其它蛋白質(zhì)結(jié)合，形成電鏡下可見(jiàn)的鐵蛋白微粒，若干鐵蛋白微粒聚集成光鏡下可見(jiàn)的棕黃色較粗大的折光顆粒，稱為含鐵血黃素。它是一種不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，含鐵質(zhì)的棕色色素。

血管內(nèi)溶血產(chǎn)生過(guò)多游離血紅蛋白由腎臟排出，產(chǎn)生血紅蛋白尿，其中一部分被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并降解，生成含鐵血黃素，若超過(guò)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)能力，則沉積于上皮細(xì)胞，細(xì)胞脫落隨尿排出，形成含鐵血黃素尿。第四十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日主要生物化學(xué)檢驗(yàn)④變性珠蛋白小體生成試驗(yàn):紅細(xì)胞中可見(jiàn)變性珠蛋白小體（Heinz海因小體），在溶血時(shí)陽(yáng)性細(xì)胞應(yīng)>5%，溶血停止時(shí)呈陰性。

；⑤高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：可間接反映G6PDH的活性，正常還原率>75%（比色法），中間型（雜合子）為74%~31%，顯著缺乏者（純合子）<30%。此試驗(yàn)簡(jiǎn)易，敏感性高，適用于群體普查，但特異性稍差，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。⑥熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：NADPH在紫外線照射下可顯示熒光，正常10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光，中間型者10~30分鐘出現(xiàn)熒光，嚴(yán)重缺乏者30分鐘仍不出現(xiàn)熒光。本試驗(yàn)敏感性和特異性均較高。第四十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日主要生物化學(xué)檢驗(yàn)⑦紅細(xì)胞G6PDH活性測(cè)定：這是特異性的直接診斷方法，患者G6PDH活性低于正常值，正常值隨測(cè)定方法而不同。但需注意的是，在溶血高峰期、恢復(fù)期送檢做本實(shí)驗(yàn)，酶活性可能正常，因代償性造血增加，新增紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞的酶活性較高，可致假陰性，故應(yīng)在溶血停止后3個(gè)月再?gòu)?fù)查，以確定是否為G-6-PD缺乏；⑧自溶血試驗(yàn)：顯示溶血輕度增加，可被加入的葡萄糖或ATP部分糾正；第四十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（六）糖原貯積?。ɑ蚶鄯e癥或沉著癥）是指由于參與糖原合成或分解的多種酶中的一種或幾種酶缺乏，從而導(dǎo)致糖原代謝障礙的一組遺傳性酶缺陷性疾病，稱為糖原貯積?。?/p>

glycogen-storagedisease；GSD）。絕大多數(shù)是糖原異常沉積于全身各組織中，尤其是肝臟、心臟、肌肉、腎臟等，僅少數(shù)病種的糖原貯積量正常，而糖原的分子結(jié)構(gòu)異常。除了GSDVI為性連鎖遺傳外，其余均屬常染色體隱性遺傳，發(fā)病因種族而異。根據(jù)歐洲資料，其發(fā)病率為1/（2~2.5萬(wàn)）。

概念第五十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日糖原貯積病的分類(lèi)型別缺陷的酶受害器官糖原結(jié)構(gòu)Ⅰ葡萄糖-6-磷酸酶肝、腎正常Ⅱ溶酶體-葡萄糖苷酶以心為主所有組織正常Ⅲ-1,6-葡萄糖苷酶肝、肌肉分支多，外周糖鏈短Ⅳ分支酶所有組織分支少，外周糖鏈特別長(zhǎng)Ⅴ肌糖原磷酸化酶肌肉正常Ⅵ肝糖原磷酸化酶肝正常Ⅶ6-磷酸果糖激酶-1肌肉、紅細(xì)胞正常Ⅷ腺苷酸激酶腦、肝正常Ⅸ磷酸化酶激酶肝、其它組織(不包括肌肉)正常Ⅹ蛋白激酶A肝、肌肉正常根據(jù)臨床表現(xiàn)及酶缺陷的不同，本病至少可分為12種類(lèi)型，其中I、III、IV、VI、IX型以肝臟病變?yōu)橹?，肝腫大、低血糖是其特點(diǎn)；V、VII型以骨骼肌受損為主；II型主要累及心肌。第五十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.糖原貯積病I型由于葡萄糖-6-磷酸酶系(含4種酶)缺乏所導(dǎo)致的糖原貯積病屬于I型GSD，系常染色體隱性遺傳，在GSD中最為常見(jiàn)，約占GSD發(fā)病總數(shù)的25%，其中又以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以肝腫大、低血糖為特征。

（1）病因與發(fā)病機(jī)制血糖↓→胰高血糖素↑→肝臟糖原分解↑肝糖異生↑6-磷酸葡萄糖葡萄糖↑葡萄糖-6-磷酸酶肌肉蛋白→氨基酸脂肪動(dòng)員→甘油第五十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日肝糖原分解產(chǎn)生葡萄糖有兩種方式來(lái)自6-磷酸葡萄糖去磷酸產(chǎn)生的葡萄糖占糖原分解產(chǎn)生葡萄糖總量的90%左右；脫支酶水解分支處的α-1,6-糖苷鍵所產(chǎn)生的G約占8%；糖原Gn分解Gn-1＋葡萄糖8%6-磷酸葡萄糖葡萄糖90%葡萄糖-6-磷酸酶脫支酶第五十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日Pi磷酸化酶

葡萄糖-6-磷酸酶（肝）

糖原n

糖原合成與分解總圖附注UDPG焦磷酸化酶

G-1-PUTPUDPGPPi糖原n+1

UDPG-6-PG糖原合酶

磷酸葡萄糖變位酶

己糖(葡萄糖)激酶糖原n

G-6-P＋第五十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日OOOOOOO3O2O1OOOOOOOOOOO123磷酸化酶脫支酶（葡聚糖轉(zhuǎn)移酶、

-1,6-糖苷酶）脫支酶水解α-1,6-糖苷鍵產(chǎn)生少量葡萄糖糖原分解的脫支酶第五十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日糖異生部位：主要在肝臟，其次在腎臟。H2OPiG-6-P酶H2OPi果糖-1,6-二磷酸酶葡萄糖G-6-P己糖激酶ATPADP磷酸果糖激酶ATPADP6-磷酸果糖1,6-二磷酸果糖ATPADP丙酮酸激酶磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）丙酮酸GTP草酰乙酸GDP+CO2PEP

羧激酶丙酮酸羧化酶（線粒體中）ATP+CO2ADP+Pi糖異生途徑糖異生途徑第五十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)制肝糖原分解肝糖異生血糖↓→胰高血糖素肌肉分解加劇脂肪動(dòng)員加劇6-磷酸葡萄糖↑糖酵解加強(qiáng)↑丙酮酸↑乳酸↑酸中毒乙酰輔酶A↑高甘油三酯血癥高膽固醇血癥脂肪肝脂類(lèi)合成增加磷酸戊糖途徑↑5-磷酸核糖↑PRPP↑嘌呤核苷酸合成↑嘌呤核苷酸分解↑高尿酸血癥糖原合成增加↑肝糖原異常積累(肝腫大)嚴(yán)重低血糖低血糖進(jìn)一步刺激分泌胰高血糖素，肌肉、脂肪分解，促進(jìn)糖異生，惡性循環(huán)肝注釋?zhuān)河捎诓蝗鄙倌芰?，有氧氧化并不活躍第五十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀為：肝腫大、低血糖、酸中毒、發(fā)育遲緩、凝血功能障礙、高尿酸血癥；①患兒出生時(shí)就會(huì)有肝臟腫大的癥狀。新生兒肝腫大不明顯，而不被注意。1歲左右逐漸見(jiàn)肝臟腫大，甚至占據(jù)整個(gè)腹腔（腹部膨脹）；②低血糖：多于1歲以內(nèi)出現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)明顯低血糖癥狀，例如嘔吐、無(wú)力、出冷汗、驚厥和昏迷③發(fā)育遲緩：反復(fù)發(fā)作的低血糖會(huì)影響患者的智力發(fā)育以及身體發(fā)育，表現(xiàn)為智能低下，患者肥胖體、個(gè)子矮小、皮膚暗淡，顏色多為淡黃色，肌肉發(fā)育差，較常見(jiàn)下肢無(wú)力的癥狀。④乳酸酸中毒：可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；⑤血小板功能不良，常有流鼻血等出血傾向；第五十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）主要生化檢驗(yàn)①空腹低血糖(降至2.24~2.36mmol/L)、高乳酸血癥、高尿酸血癥、高TG血癥；②半乳糖或果糖耐量試驗(yàn)：血糖無(wú)反應(yīng)性增高，(患者不能將半乳糖或果糖異生為葡萄糖)，但乳酸明顯上升

；③肝組織活檢：顯示糖原增加，葡萄糖-6-磷酸酶活性降低；第五十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日幾種遺傳性糖代謝疾病的比較疾病酶缺陷代謝物變化臨床表現(xiàn)乳糖不耐受乳糖酶乳糖↑腹痛、腹脹、腹瀉半乳糖血癥半乳糖激酶1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶半乳糖↑1-磷酸半乳糖↑嘔吐、腹瀉、白內(nèi)障肝腫大、蛋白尿、智力障礙、低血糖遺傳性果糖不耐受癥1-磷酸果糖醛縮酶1-磷酸果糖↑嘔吐、腹痛，肝腫大、低血糖糖原貯積病I型葡萄糖-6-磷酸酶G-6-P↑肝腫大、低血糖丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶ATP↓貧血、黃疸、脾大G-6-P脫氫酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶酶NADPH↓貧血、黃疸、脾大第六十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日生物化學(xué)臨床生物化學(xué)陳群力生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室人體生物化學(xué)與疾病第六十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床生物化學(xué)是在人體正常的生物化學(xué)代謝基礎(chǔ)上，研究疾病狀態(tài)下，生物化學(xué)病理性變化的基礎(chǔ)理論和相關(guān)代謝物的質(zhì)與量的改變，從而為診斷、治療、療效和預(yù)后判斷、疾病預(yù)防等方面提供信息和決策依據(jù)的一門(mén)學(xué)科。其研究?jī)?nèi)容是器官、組織、體液的化學(xué)組成和生物化學(xué)過(guò)程，以及疾病對(duì)這些過(guò)程的影響，從而為診斷、病情監(jiān)測(cè)、藥物療效、預(yù)后判斷和疾病預(yù)防等各個(gè)方面提供信息和理論依據(jù)。其主要任務(wù)是利用物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)的理論與技術(shù)，探討疾病的發(fā)病機(jī)制，研究其病理過(guò)程中出現(xiàn)的特異性化學(xué)標(biāo)志物或體內(nèi)特定成分的改變。概念第六十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日第一章緒論第二章物質(zhì)代謝及代謝紊亂第三章肝膽疾病的臨床生物化學(xué)第四章腎臟疾病的臨床生物化學(xué)第五章心臟疾病的臨床生物化學(xué)第六章胃腸胰腺的臨床生物化學(xué)第七章骨代謝異常的臨床生物化學(xué)第八章內(nèi)分泌疾病的臨床生物化學(xué)第九章神經(jīng)疾病的臨床生物化學(xué)第十章妊娠的臨床生物化學(xué)第11章血液疾病的臨床生物化學(xué)第12章臨床生物化學(xué)常用分析技術(shù)第13章臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的全面質(zhì)量控制內(nèi)容第六十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)糖代謝異常導(dǎo)致的疾病及臨床診斷糖代謝異常導(dǎo)致的疾病第二章第二節(jié)及臨床診斷第六十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日二、糖代謝紊亂導(dǎo)致的疾病二、糖代謝調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致的疾病第六十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）低血糖癥低血糖是指成年人空腹血漿葡萄糖濃度低于2.8(2.78)mmol/L(50mg/dl)，或全血葡萄糖濃度低于2.2mmol/L(40mg/dl)。低血糖癥的臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和腦功能障礙當(dāng)血糖濃度低于50~60mg/d(2.8~3.3mmol/L)l時(shí)，出現(xiàn)低血糖早期癥狀：饑餓感、四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、心慌、惡心、頭暈等；當(dāng)血糖濃度低于45mg/dl(2.5mmol/L)時(shí)，出現(xiàn)低血糖晚期癥狀：（除早期癥狀外）還出現(xiàn)驚厥及昏迷等。低血糖癥是一組由多種疾病引起的、以血糖濃度過(guò)低為特征的綜合征，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。第六十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.發(fā)病機(jī)制低血糖癥是由于血糖來(lái)源小于去路造成的。攝入糖量減少、肝糖原分解減少、肝糖異生減少組織消耗利用過(guò)多；第六十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體對(duì)低血糖的應(yīng)答低血糖腎上腺素↑交感神經(jīng)興奮下丘腦胰島素↓胰高血糖素↑肝交感神經(jīng)末梢直接促進(jìn)糖原分解腎上腺髓質(zhì)胰臟促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌刺激促進(jìn)垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素肝糖原分解、糖異生加強(qiáng)血糖↑第六十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.低血糖癥的分類(lèi)根據(jù)發(fā)病年齡新生兒低血糖癥嬰兒低血糖癥成人低血糖癥藥物誘導(dǎo)型低血糖癥（最常見(jiàn)）非藥物誘導(dǎo)型低血糖癥根據(jù)發(fā)病原因空腹低血糖癥餐后低血糖癥根據(jù)進(jìn)食時(shí)間第六十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（1）新生兒低血糖癥早產(chǎn)兒：本身糖原儲(chǔ)備少，又容易出現(xiàn)缺氧窒息、感染等導(dǎo)致低血糖情況足月小樣兒：發(fā)育不良（包括甲狀腺），甲狀腺素明顯降低，易出現(xiàn)感染等致低血糖的情況；(妊娠)糖尿病母親嬰兒：母親高血糖、高胰島素血癥，導(dǎo)致新生兒高胰島素血癥，出現(xiàn)低血糖；感染敗血癥：早期:少吃、少動(dòng)、少哭；繼而:不吃、不動(dòng)、不哭；晚期:黃疸加重、出血傾向、呼吸困難、休克新生兒缺氧窒息、硬腫病新生兒低血糖癥是新生兒常見(jiàn)病，新生兒出生后血糖濃度有一段自然下降，繼而上升的過(guò)程，并且許多低血糖新生兒沒(méi)有任何臨床癥狀和體征。常見(jiàn)原因第七十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日附注：足月小樣兒多數(shù)與各種導(dǎo)致胎盤(pán)功能失常的因素有關(guān)，妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、妊娠期感染（如風(fēng)疹）、雙胎，這些因素可導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩，影響下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)的發(fā)育，甲狀腺激素水平較正常足月新生兒顯著降低。一般是指胎齡在37~42周(260~294天)之間而體重在2500克以下者，稱足月小樣兒。不足37周出生者稱為早產(chǎn)兒，體重一般＜2500克。常見(jiàn)原因足月小樣兒出生后能力低下，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、胎糞吸入、肺炎等感染性疾病，還有低體溫、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、顱內(nèi)出血、寒冷損傷綜合征、宮內(nèi)感染、產(chǎn)科因素引起的疾病及畸形等先天異常。第七十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）嬰兒低血糖癥嬰兒和兒童中饑餓性低血糖的病因包括先天性肝臟酶缺乏，使肝糖輸出減少。如葡萄糖-6-磷酸酶果糖-1，6-二磷酸酶丙酮酸羧化酶磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶磷酸化酶糖原合酶第七十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）成人空腹低血糖癥（或饑餓性低血糖）成人空腹時(shí)發(fā)生低血糖往往是由于葡萄糖利用過(guò)多或生成不足（糖原分解或糖異生減少）。原因包括：①胰島β細(xì)胞增生或腫瘤等導(dǎo)致內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多；胰島細(xì)胞增生癥特點(diǎn)是胰管上皮胰島素分泌細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性突起和這些細(xì)胞的胰腺微腺瘤，此癥非常罕見(jiàn)。胰島細(xì)胞瘤或癌并不常見(jiàn)，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖癥往往是可以治愈的。它可作為一個(gè)獨(dú)立疾病或作為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN綜合征）Ⅰ型的一部分。癌占胰島素瘤10%。胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調(diào)節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對(duì)值不會(huì)明顯升高，但在低血糖和長(zhǎng)期饑餓時(shí)血漿胰島素會(huì)不適當(dāng)?shù)厣摺＞薮蠓且葝u素分泌腫瘤，最常見(jiàn)是腹膜后或胸膜惡性間質(zhì)瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長(zhǎng)因子。當(dāng)腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉(zhuǎn)；當(dāng)腫瘤重新生長(zhǎng)，低血糖癥可能復(fù)發(fā)。第七十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）成人空腹低血糖癥（或饑餓性低血糖）②(糖尿病患者)使用胰島素或降糖藥物(如磺脲類(lèi)藥)過(guò)多；a.胰島素用量過(guò)多或病情好轉(zhuǎn)后未及時(shí)減胰島素；b.活動(dòng)量明顯增加而未相應(yīng)加餐或減少胰島素、降糖藥；c.進(jìn)食量減少，沒(méi)及時(shí)相應(yīng)減少胰島素或降糖藥；d.在胰島素或降糖藥作用達(dá)到高峰之前沒(méi)有按時(shí)進(jìn)食；③垂體前葉疾病或腎上腺皮質(zhì)功能減退，糖皮質(zhì)激素減少④肝臟嚴(yán)重受損，肝功能顯著降低，不能有效調(diào)節(jié)血糖，(如糖原分解能力降低，糖異生能力降低)；第七十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）成人餐后低血糖癥成人空腹時(shí)血糖沒(méi)有明顯降低，低血糖常發(fā)生在進(jìn)餐后1~5個(gè)小時(shí)，往往是給予適當(dāng)刺激后（如進(jìn)食）才誘發(fā)的，表現(xiàn)為反應(yīng)性低血糖。原因包括：①胃大部分切除術(shù)后低血糖（營(yíng)養(yǎng)性低血糖）；由于胃迅速排空，腸道對(duì)葡萄糖的吸收加快，血糖顯著提高，刺激胰島素一時(shí)性過(guò)多分泌，致使血糖濃度迅速降低，出現(xiàn)低血糖癥，進(jìn)食后1~3小時(shí)發(fā)作；②糖尿病早期反應(yīng)性低血糖：患者空腹血糖正常，OGTT開(kāi)始后的前2小時(shí)有糖耐量受損情況(7.8~11.1mmol/L)，但食糖后3~5小時(shí)血糖濃度迅速降低，達(dá)到最低點(diǎn)，出現(xiàn)低血糖癥；原因可能是血糖持續(xù)高位引起胰島素延遲分泌，且表現(xiàn)為后期胰島素高，致使血糖后期迅速下降；第七十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日③特發(fā)性低血糖常發(fā)生在餐后或OGTT開(kāi)始后2~5個(gè)小時(shí)，出現(xiàn)暫時(shí)性低血糖；多見(jiàn)于女性；患者有交感神經(jīng)興奮癥狀（出冷汗、心悸等），糖耐量曲線前部（0-2小時(shí)）正?；蚪咏崭顾?即非糖尿病)，有的患者可見(jiàn)胰島素延遲分泌，有些患者血漿胰島素水平不高，但甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素）缺乏；④糖代謝酶遺傳性缺陷：如遺傳性果糖不耐受，半乳糖血癥；由于先天性缺乏肝臟酶，當(dāng)進(jìn)食果糖和半乳糖時(shí)，迅速抑制肝葡萄糖輸出。出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。第七十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.臨床表現(xiàn)低血糖癥的嚴(yán)重程度取決于：①血糖降低的絕對(duì)程度；②患者年齡；③低血糖持續(xù)的時(shí)間；④機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性：如相對(duì)低血糖，當(dāng)血糖從一個(gè)較高水平如17mmol/L急劇降低到較低水平如8.5mmol/L時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀；⑤急性或慢性低血糖臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和腦功能障礙交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為：饑餓感、四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、心慌、惡心等；腦功能障礙表現(xiàn)為：（腦主要靠G供能，對(duì)低血糖極敏感）較輕時(shí)，頭昏、倦??；加重時(shí)，肢體及口唇麻木，記憶力減退、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；嚴(yán)重時(shí)，意識(shí)喪失、昏迷，如不及時(shí)救治可導(dǎo)致死亡；第七十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日4.主要生化檢驗(yàn)①空腹血漿胰島素和血糖測(cè)定：

正常人空腹血漿胰島素2~24μU/ml(即mU/L)正常人空腹血糖70~110mg/dl(即3.89~6.11mmol/L)

空腹血糖低于50mg/dl(即2.8mmol/L為低血糖胰島素釋放指數(shù):胰島素(μU/ml)/血糖(mg/dl)小于0.3如果指數(shù)大于0.3，應(yīng)懷疑有高胰島素血癥，如果大于0.4，應(yīng)懷疑有胰島素瘤；②口服葡萄糖耐量試驗(yàn)試驗(yàn)延長(zhǎng)至4~5小時(shí)，對(duì)診斷餐后低血糖有一定價(jià)值；③血漿胰島素原測(cè)定正常人血液中含有少量胰島素原，大部分胰島素瘤患者血液胰島素原增高；第七十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日④C肽測(cè)定C肽測(cè)定用于鑒別內(nèi)源性和外源性高胰島素血癥；內(nèi)源性高胰島素血癥時(shí)，同時(shí)伴有血C肽水平升高；外源性高胰島素血癥時(shí)，一般血C肽水平不升高；ABC胰島素原(86肽)胰島素(51肽)ABC肽(31肽)connectingpeptide連接肽第七十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）高血糖癥與糖尿病高血糖癥是指空腹（8小時(shí)內(nèi)無(wú)糖及任何含糖食物攝入）血糖高于正常上限7.3mmol/L（130mg/dl）；當(dāng)血糖濃度高出腎糖域8.9~9.9mmol/L（160~180mg/dl）時(shí)可出現(xiàn)尿糖。病理性高血糖——主要是指糖尿病生理性高血糖情感性高血糖：情緒激動(dòng)，腎上腺素分泌增加，并出現(xiàn)尿糖飲食性高血糖：一次性食入過(guò)多甜食，血糖迅速升高，出現(xiàn)尿糖糖尿病是指由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或利用低下而引起的以糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的復(fù)雜的慢性代謝性疾病，其臨床特征為持續(xù)高血糖，甚至出現(xiàn)尿糖.第八十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1.糖尿病的分類(lèi)1型糖尿?。ㄅf稱胰島素依賴性糖尿病）2型糖尿?。ㄅf稱非胰島素依賴性糖尿?。┤焉锲谔悄虿∑渌厥忸?lèi)型糖尿?。?）1型糖尿病國(guó)際糖尿病學(xué)會(huì)按病因?qū)⑻悄虿》譃?型（2）2型糖尿病胰島素抗性：又稱胰島素抵抗，是指由于胰島素受體缺陷所致靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)差，不能將胰島素信息轉(zhuǎn)換為生物學(xué)效應(yīng)的現(xiàn)象。與遺傳密切相關(guān)，屬自身免疫性疾病，（由于感染等因素）患者胰島β細(xì)胞被自身免疫系統(tǒng)逐步損害，直至喪失β細(xì)胞，以胰島素絕對(duì)不足為特征。遺傳和環(huán)境因素雙重作用，以胰島素抗性為特征，胰島素相對(duì)不足；第八十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日1型、2型DM比較1型DM2型DM曾用名胰島素依賴性DM非胰島素依賴性DM發(fā)病機(jī)制胰島β細(xì)胞自身免疫性損害，胰島素降低胰島素抵抗，胰島素正常或升高起病年齡多發(fā)于青春期＜20中老年，多＞40起病方式多急劇，少數(shù)緩慢大多緩慢且隱匿體重多正?；蚱荻喑鼗蚍逝秩嘁簧俚湫筒坏湫突驘o(wú)癥狀急性并發(fā)癥易發(fā)酮癥酸中毒不宜酮癥,高滲性昏迷并發(fā)腎病35-40%，主要死因5-10%并發(fā)心腦血管病較少＞70%，主要死因胰島素治療依賴早期不依賴，晚期依賴第八十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）妊娠期糖尿病妊娠中后期(24~28周)出現(xiàn)類(lèi)似2型糖尿病的情況，發(fā)病隱匿，分娩后可恢復(fù)正常，但有相當(dāng)一部分人中年后成為糖尿病患者。本型糖尿病呈逐年上升趨勢(shì)，產(chǎn)生原因①飲食結(jié)構(gòu)不合理②運(yùn)動(dòng)量減少③妊娠期特殊的激素變化：如胎盤(pán)泌乳素、較多的雌性激素和糖皮質(zhì)激素等治療方式：以控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)為主，重者可用胰島素，但不易用其它降糖藥物(可致胎兒畸形)。妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿?。翰坏?0%，以前就有，妊娠才發(fā)現(xiàn)妊娠期發(fā)生的糖尿?。捍笥?0%，以前沒(méi)有，妊娠才出現(xiàn)表現(xiàn)及影響：妊娠期糖尿病孕婦容易出現(xiàn)妊高癥、易發(fā)感染(如泌尿系感染、陰道感染)等癥；胎兒容易巨大，出現(xiàn)慢性缺氧，甚至胎死宮中；新生兒容易出現(xiàn)低血糖、呼吸困難(高胰島素易使胎兒肺發(fā)育不成熟)、紅細(xì)胞增多癥(適應(yīng)胎兒的慢性缺氧)。第八十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）其他特殊類(lèi)型糖尿病凡是由于其他已知原因的疾病引起的胰島素分泌受損，或胰島素不能正常發(fā)揮作用而導(dǎo)致的高血糖癥，均屬此型。①胰腺疾?。ㄈ缫认傺祝?dǎo)致胰島素合成障礙；②胰島素拮抗激素分泌太多，如甲狀腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥(生長(zhǎng)激素過(guò)多)③一些藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素④肝臟疾病，如肝硬化，肝功能明顯降低，餐后合成糖原能力也顯著下降；第八十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日2.發(fā)病機(jī)制及主要代謝紊亂①糖代謝紊亂：高血糖、尿糖、非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒；②脂代謝紊亂：高脂血癥、酮癥酸中毒；③蛋白質(zhì)代謝紊亂：體重減輕、生長(zhǎng)遲緩；④微血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等；2型糖尿病占糖尿病發(fā)病率的90%以上，患者體內(nèi)不僅胰島素水平升高（或正常），而且升糖激素（如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)素等）也有所升高，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂；降糖激素：胰島素↑(但細(xì)胞胰島素受體缺陷，胰島素不做為)升糖激素：胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)素↑第八十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日激素對(duì)血糖水平的調(diào)節(jié)胰高血糖素1.促進(jìn)肝糖原分解2.促進(jìn)糖異生3.促進(jìn)脂肪動(dòng)員糖皮質(zhì)激素1.促進(jìn)肝外組織蛋白質(zhì)分解，生成氨基酸2.促進(jìn)糖異生腎上腺素1.促進(jìn)肝糖原分解2.促進(jìn)肌糖原酵解3.促進(jìn)糖異生

胰島素1.促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉、脂肪等組織細(xì)胞2.促進(jìn)葡萄糖在肝、肌肉內(nèi)合成糖原，抑制糖原分解3.促進(jìn)有氧氧化，抑制糖異生4.促進(jìn)糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，抑制脂肪?dòng)員升高血糖的激素降低血糖的激素附注第八十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（1）糖代謝紊亂①高血糖是由于胰島素/胰高血糖素比值降低即胰島素不足，胰高血糖素過(guò)多，從而導(dǎo)致血糖去路減弱：糖有氧氧化、糖原合成、甘油三酯合成減少；血糖來(lái)源增加：肝糖原分解、肝糖異生加強(qiáng)；脂肪動(dòng)員、蛋白分解加強(qiáng)為糖異生提供原料；血糖過(guò)高，超出腎糖域時(shí)，葡萄糖進(jìn)入尿液，形成尿糖，并使尿液滲透壓升高，大量機(jī)體水分經(jīng)由尿液排出，形成高滲性利尿，即多尿；②高血糖導(dǎo)致高滲性利尿(即多尿)及尿糖第八十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日③高血糖導(dǎo)致非酮癥高滲性昏迷胰島素不足可使有氧氧化受阻，丙酮酸不能氧化脫氫生成乙酰-SCoA，轉(zhuǎn)而被還原成為乳酸，出現(xiàn)乳酸酸中毒④胰島素不足可導(dǎo)致乳酸酸中毒糖尿病初期，患者腎功能正常，血糖一般不超過(guò)28mmol/L(500mg/dl)，但糖尿病中后期一些患者會(huì)出現(xiàn)腎功能障礙(即糖尿病腎病，腎臟微循環(huán)障礙，不能將代謝物通過(guò)尿液派出，最終出現(xiàn)尿毒癥)，血糖濃度極度升高，超過(guò)33.3mmol/L(600mg/dl)，致使血漿滲透壓急劇升高，引起腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)非酮癥高滲性昏迷，甚至死亡。丙酮酸脫氫酶磷酸酶胰島素＋丙酮酸脫氫酶復(fù)合體-P丙酮酸脫氫酶復(fù)合體-OH(無(wú)活性)(有活性)第八十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日(2)脂類(lèi)代謝紊亂LPL活性下降，不能有效分解血漿中的CM和VLDL，從而導(dǎo)致高TG血癥；①胰島素/胰高血糖素比值降低可加劇脂肪動(dòng)員即抗脂解激素胰島素不足，脂解激素胰高血糖素過(guò)多，從而導(dǎo)致脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，進(jìn)入血液和肝臟的游離脂肪酸增多，肝臟合成脂肪增多，并以VLDL形式釋放入血；②胰島素/胰高血糖素比值降低使脂蛋白脂肪酶LPL活性下降③生長(zhǎng)素、腎上腺素、去甲腎上腺素等可使HMG-CoA還原酶含量增加，從而膽固醇合成增加，導(dǎo)致高Ch血癥④酮癥酸中毒進(jìn)入肝臟的脂肪酸除了合成脂肪外，還大量氧化生成酮體，當(dāng)超出肝外組織利用時(shí)，可出現(xiàn)酮血癥和酮尿癥，甚至酮癥酸中毒；第八十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（3）蛋白質(zhì)代謝紊亂①胰島素可促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，如糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成；②胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等則促進(jìn)機(jī)體的分解代謝，如糖原分解、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解；③糖尿病時(shí)胰島素的不足，升糖激素的過(guò)多，必然導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解大于合成，患者出現(xiàn)體重減輕，甚至生長(zhǎng)遲緩第九十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）微血管病變、神經(jīng)病變和白內(nèi)障的發(fā)生①糖尿病微血管病變微血管是指直徑小于100μm的毛細(xì)血管，糖尿病10年以上者常出現(xiàn)微血管病變；糖尿病微血管病變的主要特征是基底膜增厚并有透明樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致微血管管腔變細(xì)、部分堵塞、甚至完全堵塞。糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病和糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)病變反映微血管病變的主要場(chǎng)所；

高血糖、生長(zhǎng)素增多是引起基底膜增厚的重要因素

較高的生長(zhǎng)素可促進(jìn)黏蛋白合成增加，長(zhǎng)期高血糖可使大量蛋白質(zhì)糖基化，大量糖蛋白沉積在毛細(xì)血管的基底膜上，使其增厚，是出現(xiàn)病變的主要原因；病變機(jī)制第九十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日②神經(jīng)病變高血糖可使腦細(xì)胞中葡萄糖濃度升高，葡萄糖在醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲己凸牵蝗┨沁€原酶在體內(nèi)催化葡萄糖向山梨醇的轉(zhuǎn)化，這是糖尿病后遺癥如白內(nèi)障和神經(jīng)疾病的主要起因。山梨醇脫氫酶又稱艾杜醇脫氫酶，能可逆地催化D-山梨醇氧化為D-果糖。人體內(nèi)此酶主要分布于肝臟，腎、腦、心、脾、眼等組織中含量極少；葡萄糖山梨醇果糖C6H12O6C6H14O6C6H12O6醛糖還原酶山梨醇脫氫酶NADPH＋H＋NADP＋第九十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日山梨醇升高可導(dǎo)致腦水腫和周?chē)窠?jīng)炎山梨醇和果糖既不能被腦細(xì)胞利用，又不宜溢出腦細(xì)胞，從而造成腦細(xì)胞的高滲狀態(tài)；當(dāng)患者使用胰島素使血糖迅速降低時(shí)，血漿滲透壓迅速下降，可使水分進(jìn)入處于高滲狀態(tài)的腦細(xì)胞，發(fā)生腦水腫(可出現(xiàn)頭痛、嘔吐，躁動(dòng)不安，嗜睡甚至昏迷等癥狀

)；山梨醇還能使神經(jīng)纖維內(nèi)的滲透壓升高，水分進(jìn)入神經(jīng)纖維，導(dǎo)致髓鞘受損，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，出現(xiàn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，可表現(xiàn)為皮膚發(fā)癢、四肢麻、痛、冷等癥；第九十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日③山梨醇升高是導(dǎo)致白內(nèi)障的重要原因后天性白內(nèi)障根據(jù)原因可分為六類(lèi)老年性白內(nèi)障：老年人代謝緩慢、眼部有退行性病變，最常見(jiàn)并發(fā)性白內(nèi)障：并發(fā)于其他眼病:葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)腫瘤外傷性白內(nèi)障：眼球穿孔異物進(jìn)入晶狀體，或無(wú)穿孔的眼部挫傷代謝性白內(nèi)障：內(nèi)分泌功能不全所致，如糖尿病性白內(nèi)障放射性白內(nèi)障：紫外線、X射線、β射線、γ射線等藥物及中毒性白內(nèi)障是指由于各種原因(如遺傳、老化、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等)，導(dǎo)致晶狀體代謝紊亂，晶狀體蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而出現(xiàn)晶狀體混濁的現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)為視力下降，視物不清，但沒(méi)有眼睛的紅、腫、痛現(xiàn)象。白內(nèi)障的概念第九十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制其一，過(guò)高的葡萄糖進(jìn)入晶狀體生成山梨醇和果糖，由于不易逸出，導(dǎo)致晶狀體滲透壓升高，水分進(jìn)入晶狀體纖維，導(dǎo)致晶狀體纖維積水、腫脹而斷裂；其二、晶狀體代謝紊亂導(dǎo)致晶狀體內(nèi)ATP和還原性谷胱甘肽GSH減少；其三、晶狀體內(nèi)蛋白質(zhì)糖基化增多；由于以上原因，最終引起晶狀體腫脹，出現(xiàn)空泡，一些透明蛋白質(zhì)變性、聚合、沉淀，導(dǎo)致白內(nèi)障；第九十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日3.臨床表現(xiàn)糖尿病患者存在嚴(yán)重的代謝紊亂，其典型癥狀表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕；①多尿：血糖升高，超出腎糖域(8.9~9.9mmol/L)，出現(xiàn)尿糖，引發(fā)滲透性利尿，出現(xiàn)多尿的癥狀；②多飲：多尿?qū)е麓罅克謥G失，加之血糖升高、引起血漿滲透壓相應(yīng)升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴中樞，口渴思飲，出現(xiàn)多飲的癥狀；③多食：尿液排出大量葡萄糖，加之機(jī)體糖利用障礙，能量代謝紊亂，使患者出現(xiàn)饑餓感，而出現(xiàn)多食；④體重減輕：由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)的缺乏，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等升高，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多，加之機(jī)體脫水，從而引起體重減輕；（1）代謝紊亂綜合征第九十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日為什么有些人“三多一少”的癥狀不明顯？有些2型糖尿病患者沒(méi)有明顯的“三多一少”癥狀，這是由于患者的腎糖閾增高所致。

①無(wú)多尿：一些腎臟疾病及一些泌尿系統(tǒng)疾病都會(huì)對(duì)腎糖域產(chǎn)生不同程度的影響，多數(shù)老年患者的腎糖閾也會(huì)相應(yīng)增高。腎糖閾增高后，病人即使血糖很高也不會(huì)有糖尿。沒(méi)有糖尿，就不會(huì)引發(fā)滲透性利尿，因此可沒(méi)有多尿癥狀；②無(wú)多飲：沒(méi)有丟失大量水分，血漿滲透壓就變化較少，對(duì)下丘腦中樞的刺激也相應(yīng)減輕，因此可沒(méi)有口渴、多飲癥狀；③無(wú)多食：沒(méi)有糖尿，就不會(huì)損失大量糖分，因此可沒(méi)有明顯的饑餓感，多食癥狀減輕；④無(wú)體重減輕：沒(méi)有糖尿，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)成分丟失減少，因此體重減輕的程度也可相應(yīng)減輕；第九十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）并發(fā)癥和伴發(fā)病糖尿病并發(fā)癥是指由于糖尿病及糖尿病狀態(tài)而繼發(fā)的急性或慢性疾病，以及臨床癥狀；糖尿病急性并發(fā)癥低血糖昏迷、非酮癥高滲性昏迷酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變：心肌梗塞、腦出血等糖尿病微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、糖尿病足神經(jīng)病變：間歇性跛行第九十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日4.主要生化檢驗(yàn)①血糖的測(cè)定：是診斷糖尿病的唯一指標(biāo)；空腹血糖大≥7.0mmol/L，和/或餐后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；

②尿糖定性試驗(yàn)：血糖濃度超過(guò)腎糖閾160~180mg/dl(8.9~9.9mmol/L)時(shí)，尿糖陽(yáng)性。腎糖閾增高時(shí)，即使血糖達(dá)到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測(cè)定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，只易做初判斷。④糖化蛋白的測(cè)定：糖基化血紅蛋白：是G與Hb非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，其水平穩(wěn)定，可反映取血前2個(gè)月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)。糖化血清蛋白：是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，反映取血前1~3周的平均血糖水平。③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：當(dāng)空腹血糖在6.1~7.0mmol/L，又懷疑有糖尿病時(shí)、須做OGTT輔助診斷；第九十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日三、檢測(cè)指標(biāo).三、糖代謝相關(guān)的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及意義第一百頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日三、糖代謝相關(guān)的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及意義乳糖耐量試驗(yàn)果糖耐量試驗(yàn)自體溶血試驗(yàn)血糖的測(cè)定尿糖定性試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)胰島素和C肽的測(cè)定第一百零一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）乳糖耐量試驗(yàn)乳糖50g，溶于400ml溫水，空腹服下，于服用前及服用后15min、30min、60min、90min及120min抽血，測(cè)定血糖；同時(shí)，觀察患者在試驗(yàn)過(guò)程中和試驗(yàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)的臨床癥狀。①血糖升高＞1.4mmol/L者，正常②血糖升高＜1.1mmol/L者，異常③介于1.1~1.4mmol/L者，不能確定④乳糖耐量試驗(yàn)異常者，在試驗(yàn)過(guò)程中或試驗(yàn)后，常出現(xiàn)以下癥狀：腹痛(45.4%)、腹瀉(36.4%)，腹脹(18.2%)1.檢驗(yàn)方法2.參考值3.臨床意義：診斷乳糖不耐受和乳糖吸收不良；第一百零二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）果糖耐量試驗(yàn)1.檢驗(yàn)方法分別測(cè)定空腹和口服45~50g果糖后2小時(shí)的血漿果糖和葡萄糖濃度；2.參考值：空腹果糖＜80mg/L，峰值果糖＜200mg/L，2小時(shí)果糖為0~100mg/L；3.臨床意義：用于診斷嬰幼兒先天性果糖代謝疾?。环霉?小時(shí)后，血漿果糖升高，見(jiàn)于磷酸果糖醛縮酶缺乏癥（即遺傳性果糖不耐受癥），果糖-1,6-二磷酸酶缺乏癥、果糖激酶缺乏癥（即原發(fā)性果糖尿癥）；第一百零三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）自體溶血試驗(yàn)可作為溶血性貧血的分型實(shí)驗(yàn)，即病因診斷。①遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：自溶血明顯增高(10~30%)，因無(wú)酶缺陷，可被葡萄糖或ATP明顯糾正(3~6%)。②G6PDH缺乏癥：自溶血輕度增強(qiáng)，可被葡萄糖或ATP部分糾正；③丙酮酸激酶缺乏癥：自溶血明顯增強(qiáng)，加葡萄糖不能糾正，加入ATP后，可明顯糾正。2.參考值在不加葡萄糖的條件下，正常紅細(xì)胞溶血一般＜4%，(紅細(xì)胞因能量消耗，最終破壞，發(fā)生溶血)；在先加葡萄糖或ATP的條件下，溶血明顯糾正，正常紅細(xì)胞的溶血＜0.6%；在(患者的)血漿或血清加或不加葡萄糖及ATP，然后加入(患者)的紅細(xì)胞，37℃溫浴48小時(shí)，觀察溶血程度。1.檢驗(yàn)方法3.臨床意義：第一百零四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（四）血糖1.檢測(cè)方法葡萄糖氧化酶法、己糖激酶法①生理性高血糖：情緒緊張，一次性食入大量甜食，但一般不超過(guò)8.9~9.9mmol/L;②病理性高血糖：各型糖尿病、慢性胰腺炎、心肌梗死、肢端肥大癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)等正?？崭怪禐椋?.89~6.11mmol/L，70~110mg/dl。2.參考值3.臨床意義（1）血糖增高（2）血糖降低：①生理性低血糖：見(jiàn)于饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠和哺乳等;②病理性低血糖：胰島β細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重肝病、降糖藥使用過(guò)多等第一百零五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)，2022年，8月28日（五）尿糖定性試驗(yàn)一般情況下，當(dāng)血糖濃度超過(guò)腎糖域8.9~9.9mmol/L(即160~180mg/dl)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿糖；

孕婦腎糖域可以低于正常人，出現(xiàn)暫時(shí)性尿糖，有些糖尿病患者腎糖域可以提高，雖有糖尿病，但無(wú)尿糖，因此，尿糖測(cè)定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，只易做初判斷。1.檢驗(yàn)方法常用為班氏試劑定性法尿樣采集：膀胱排空再飲水，30min后取尿樣；葡萄糖＋Cu2＋