噪聲及揚塵排污申報表

附件6建筑施工單位排放污染物申報表

（試行）組織機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□-□（口口） 單位名稱（蓋章）法定代表人（簽章） 填表人申報時段年月至年月報出日期年月 日環(huán)境保護(hù)部制填報要求.在城市規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)從事建筑施工的施工單位應(yīng)填報本表，如同一施工場地內(nèi)有多家施工單位的，應(yīng)分別填報。.本表由建筑項目的施工單位填報，一式兩份，每份需加蓋公章。表1于建筑施工項目動工15日前報環(huán)保主管部門，表2、表3按月或按季度實際排放情況填寫，并根據(jù)要求按月或季度向環(huán)保主管部門申報。.本表須按“填表說明”如實規(guī)范填報，各項欄目不得空缺，如屬于“無，“零”、“未檢出”、“未測，，、“不明，，等，應(yīng)用文字注明。若填報表頁數(shù)不夠，可復(fù)印加頁填報。.當(dāng)排污單位排放污染物需作改變或者發(fā)生污染事故等造成污染物排放緊急變化的，必須及時告知當(dāng)?shù)丨h(huán)保主管部門。

表1:工程基本信息項基本情況1.工程項目名稱建設(shè)單位情況8.名 稱2.施工場所地址9.通訊地址3.施工場地面積平方米10.郵政編碼4.建筑面積平方米11.電話（傳真）及電子信箱5.工地類型12.法定代表人及聯(lián)系電話6.開工時間13.項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話7.計劃竣工時間14.環(huán)評審批部門及編號施單位情況15名 稱16.施工項目主要負(fù)責(zé)人居民身份證號碼17.通訊地址18.施工許可證號碼19.郵政編碼20.施工場所地址21.法定代表人及聯(lián)系電話22施工單位開戶銀行23.施工項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話24施工單位帳號

表2:揚塵控制措施1.道路硬化與管理道路硬化：是口 否口灑水措施： 有口 無口2.邊界圍擋是口 否口3.易揚塵物料覆蓋是口 否口4.裸露地面（含土方）覆蓋是口 否口5.持續(xù)灑水降塵措施是口 否口6.運輸車輛沖洗裝置是口 否口7其 他說明表3:不同施工階段產(chǎn)生的噪聲污染情況圖1:施工場地平面示意圖

表4：審核意見核查意見：經(jīng)辦人（簽名）：核查日期： 年月日環(huán)境監(jiān)察機(jī)構(gòu)審核意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：單位（蓋章）審核日期： 年月日填報說明【表1】工程基本信息［1.工程項目名稱、3.施工場地面積、4.建筑面積、18.施工許可證號碼］:按施工許可證填報。［2.施工場所地址］:填報建筑施工場所具體地址，明確到轄區(qū)、街道及門牌號。［5.工地類型］:選擇建筑工地、市政工地、拆遷工地、公路施工工地、市政開挖工地填報。［6.開工時間、7.計劃竣工時間］:按施工許可證上的開工時間、竣工時間填報?！颈?】揚塵控制措施根據(jù)采取的各項措施情況如實填報?！颈?】不同施工階段施工產(chǎn)生的噪聲污染狀況［2.施工起止時間］:按施工方案或施工合同什協(xié)議）確定的時間填報。［3.施工主要機(jī)械名稱］:主要填報產(chǎn)生噪聲污染的機(jī)械。如：挖掘設(shè)備、運輸車輛、樁機(jī)設(shè)備、攪拌機(jī)、澆筑設(shè)備、塔吊（卷揚機(jī)入振動設(shè)備、木工機(jī)械、金屬建材加工機(jī)械等。［5.場界噪聲值］:對應(yīng)表中施工階段的名稱由施工單位按實測或相關(guān)文件及技術(shù)資料提供的經(jīng)驗數(shù)據(jù)分晝夜分別填報場界噪聲值。晝間為6時至22時，夜間為22時至次日6時。［6.超標(biāo)噪聲值］:填報超過規(guī)定排放限值的分貝數(shù)。［7.夜間施工時間］:填報該工程階段必需進(jìn)行夜間施工的總時間。【表4】審核意見［核查意見］:由環(huán)境監(jiān)察人員核查企業(yè)基本情況后填寫。［環(huán)境監(jiān)察機(jī)構(gòu)審核意見「由環(huán)境監(jiān)察機(jī)構(gòu)根據(jù)企業(yè)填報內(nèi)容及環(huán)境監(jiān)察人員核查意見做出是否同意申報的意見并反饋給申報單位，同意申報的由申報單位按要求報送《建筑施工單位排放污染物申報表》，不同意申報的應(yīng)要求申報單位重新填報相關(guān)內(nèi)容?！緢D1】施工場地平面示意圖［施工場