彌漫性血管內(nèi)凝血乳腺癌的治療現(xiàn)狀

1湘南學(xué)院附屬醫(yī)院乳甲胸外科主任副主任醫(yī)師:李仁喜乳腺癌的治療現(xiàn)狀2一乳腺癌的流行病學(xué)乳腺癌是目前女性癌癥的頭號殺手中國乳腺癌增長速度全球最快!中國女性乳腺癌平均發(fā)病率35-45/100,000上海女性乳腺癌發(fā)病率62.5/100,000北京女性乳腺癌發(fā)病率54/100,0003一乳腺癌的流行病學(xué)

乳腺癌高發(fā)病率及死亡率地區(qū)分布差異：中國沿海城市高于內(nèi)陸，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口密度高的城市高于經(jīng)濟(jì)落后人口密度低的城市。乳腺癌發(fā)病的年齡分布差異：我國高發(fā)年齡組和發(fā)達(dá)國家相比大約提前10年。我國發(fā)病高峰在45-50歲。4粉紅絲帶運動

全球紅十字會已將每年十月作為世界乳腺癌防治月，每年10月18日為防乳癌宣傳日。5二乳腺癌的危險因素主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側(cè)患乳癌良性非典型增生次要因素初潮早絕經(jīng)晚長期服用口服避孕藥肥胖低劑量照射6三乳腺癌的檢查1乳腺彩超2乳腺鉬靶檢查3空心針穿刺4乳腺麥默通旋切5乳腺MIR檢查78乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)（麥默通手術(shù)）9四乳腺癌的綜合治療手術(shù)化療放療內(nèi)分泌治療生物靶向治療中醫(yī)中藥治療10乳腺癌治療模式的改變?nèi)橄侔椤叭硇浴奔膊≮呄颉奥圆　敝委熌Ｊ酵饪浦委熌Ｊ剑嚎梢阅褪艿淖畲笾委煛钚∮行е委焼我坏慕馄噬飳W(xué)模式→社會-心理-生物學(xué)模式11（一）乳腺癌的外科手術(shù)治療12乳腺癌的手術(shù)治療史全乳切除術(shù)Volkman.1863腋淋巴結(jié)切除Moore.1866根治術(shù)Meyer.1891Halsted.1894擴(kuò)大根治術(shù)Margottini.1949Urban.1951改良根治術(shù)Patey.1949Auchincloss.1951保乳手術(shù)Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.199213改良根治術(shù)--理論依據(jù)(1)乳腺癌改良根治術(shù)的理論基礎(chǔ)是認(rèn)為腫瘤細(xì)胞是通過淋巴管而不是在淋巴管內(nèi)停留。改良根治術(shù)雖不整塊切除整個所屬淋巴系統(tǒng)，但能將所屬淋巴結(jié)全部清除，而同時能保存病人胸壁較好的功能與外形。(2)美國AlabamaBreastCancerProject隨機(jī)臨床試驗證實改良根治術(shù)較根治術(shù)局部復(fù)發(fā)率較高但總體生存率無差別。(3)英國Manchester隨機(jī)臨床試驗證實改良根治術(shù)和根治術(shù)的的總體生存率和無瘤生存率皆無差別。14乳腺癌改良根治術(shù)

20世紀(jì)60年代，乳腺癌改良根治術(shù)迅速取代乳腺癌根治術(shù)，成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。15乳腺癌的手術(shù)治療--改良根治術(shù)保留胸大、小肌16乳腺癌的手術(shù)治療--保乳手術(shù)目前，保留乳腺手術(shù)在歐州新加坡等地高達(dá)70%，美國50%以上，日本30%-40%，而我國少于10%.第九屆全國乳腺癌會議，北京腫瘤醫(yī)院近五年的保乳率為38.1%，其中2006年為51%.17保乳手術(shù)適用于邊緣型的早期乳腺癌術(shù)后需行全乳放射治療全身輔助治療療效與改良根治術(shù)相仿18保乳手術(shù)指征1.單個腫塊2.腫塊<2－3cm，若腫瘤較大，病人有強(qiáng)烈保乳愿望者，可先行2-4周期新輔助化療，若腫塊<3cm，則可行保乳手術(shù)治療3.腫塊切除應(yīng)距正常組織1cm以外及四周切緣陰性4.腋窩淋巴結(jié)無融合5.腫塊不靠近乳頭6.患者及家屬均理解并同意進(jìn)行保乳手術(shù)19手術(shù)方式腫瘤廣泛切除＋

腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇VeonesiU.Cancer,1981,47:170.20乳腺癌的手術(shù)治療--保乳手術(shù)我科患者行保乳根治術(shù)后21保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)因素手術(shù)切除范圍不夠放療與否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性多中心病灶年齡家族史22保乳手術(shù)的絕對禁忌征兩個或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的惡性顯微鈣化既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術(shù)，產(chǎn)后再行放療多次局限性手術(shù)后切緣仍有腫瘤殘存的患者23保乳手術(shù)的相對禁忌征1.有膠原脈管病，對放療耐受性差的患者，如硬皮病和活動性紅斑狼2.同一象限內(nèi)有多個較大腫瘤以及不確定的鈣化3.腫瘤大小并非絕對禁忌征，但腫瘤相對于乳腺體積較大，保守手術(shù)后影響美觀效果是相對禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影響放療擺位的重復(fù)性及劑量分布24乳腺癌的外科治療

--前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)：第一個接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)，可以說明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)陰性，區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性.臨床應(yīng)用指征:T1-2腋淋巴結(jié)臨床無明顯腫大;

保乳手術(shù)中的應(yīng)用.2526

前哨淋巴結(jié)活檢

--國內(nèi)進(jìn)展目前，前哨淋巴結(jié)活檢在一些國外腫瘤中心已作為乳腺癌常規(guī)手術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃，國內(nèi)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢始于近5年。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈坤煒等使用99mTc硫膠體為示蹤劑，先后對70例患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢。結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)活檢的發(fā)現(xiàn)率為95.7%(67/70)，前哨淋巴結(jié)和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果的符合率為92.53%，在腫瘤小于2cm的26例患者中符合率100%。

27前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義Fisher1985年1800例N0乳癌,根治、單切或單切加放療，術(shù)后十年生存率無顯著差異。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治與單切加放療十年生存率無差異。腋淋巴清掃不提高生存率只是防止復(fù)發(fā)，其并發(fā)癥為16-18%上肢腫脹，16-42%患肢運動障礙。前哨淋巴結(jié)活檢可減少并發(fā)癥28乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢29前哨淋巴結(jié)活檢存在的爭議（1）對操作者有要求，其成功與否與操作者的經(jīng)驗有密切關(guān)系對前哨淋巴結(jié)示蹤劑的注射方法仍存在分歧。盡管目前采用乳暈旁注射、腫瘤周圍及皮下注射等方法，前哨淋巴結(jié)活檢的成功率能達(dá)到較高的水平，但是由此而發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)能否完全反映該腫瘤引流區(qū)的前哨淋巴結(jié)尚有不同見解

30前哨淋巴結(jié)活檢存在的爭議（2）內(nèi)乳淋巴結(jié)的活檢仍有爭議，內(nèi)乳區(qū)也是乳腺癌淋巴道轉(zhuǎn)移的第一站，其轉(zhuǎn)移率約為16%-20%，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時單獨內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%。但也有作者提出沒有必要進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)活檢，因為它會增加手術(shù)的并發(fā)癥，并且影響美觀。

31（二）乳腺癌的化學(xué)藥物治療32乳腺癌的化學(xué)藥物治療化療藥物可在癌細(xì)胞增殖周期中多個時期摧毀它們，從而停止其異常增殖和失控性的生長。依據(jù)腫瘤的類型、期別進(jìn)行化療。殺滅從原發(fā)腫瘤擴(kuò)散到身體其它部位的癌細(xì)胞防止癌癥擴(kuò)散延緩癌細(xì)胞的生長33乳腺癌的化療—理論依據(jù)當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于1cm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞，基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高治愈率。自20世紀(jì)70-80年代，大量的臨床試驗證實化療能明顯提高患者的生存率并改善其生存質(zhì)量，化療便成為浸潤性乳腺癌的主要療法之一。34乳腺癌化療方式的進(jìn)展術(shù)后輔助化療自20世紀(jì)70-80年代，化療成為浸潤性乳腺癌的主要療法之一，明顯提高生存率、改善生存質(zhì)量，但多采用術(shù)后輔助化療新輔助化療與術(shù)后輔助化療相對而言。現(xiàn)已成為局部晚期乳腺癌（LABC）和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的炎性乳腺癌的規(guī)范療法。35乳腺癌化療--術(shù)后輔助化療腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌術(shù)后輔助化療腫瘤直徑≤0.5cm、ER陽性：內(nèi)分泌治療。腫瘤直徑0.6-1.0cm,且伴有以下預(yù)后不良因素者需要化療：乳房內(nèi)脈管癌栓、細(xì)胞核分級高、組織學(xué)分級高、HER-2陽性或ER陰性（2B類）。腫瘤直徑＞1cm、激素受體陰性的患者，推薦進(jìn)行化療（1類）。腫瘤直徑＞1cm、激素受體陽性的患者，推薦內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療（1類）。腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌術(shù)后輔助化療患者應(yīng)接受化療，如果腫瘤激素受體陽性，也應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療（1類）。如果需同時應(yīng)用化療和內(nèi)分泌治療，則內(nèi)分泌治療在化療后給予。36常用化療方案TAC（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶）AC-T(多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇)AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）常用化療方案TC（多西他賽+環(huán)磷酰胺）FAC（氟尿嘧啶+多柔比星+環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）37化療方案的制定患者所患癌癥的病理類型及病情分期癌癥發(fā)生的部位患者的全身體能狀態(tài)癌癥對患者正常身體功能的影響；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況和個人意愿38乳腺癌的輔助化療基本原則（一）聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程3-6個月內(nèi)完成4-6個周期，再延長增加毒性，不增加療效加用蒽環(huán)類顯著提高療效，常規(guī)量不增加心臟毒性ADM與CTX足量后增加劑量不增加療效無法證明超大劑量化療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療39乳腺癌的輔助化療基本原則（二）紫杉類是治療復(fù)發(fā)乳癌的有效藥物化療+TAM優(yōu)于化療HER-2對化療的指導(dǎo)意義尚待研究大部分患者受益于化療；腋淋巴結(jié)（+）或腫瘤>1.0cm都應(yīng)化療;腋淋巴結(jié)（-）腫瘤<1.0cm時需考慮其他預(yù)后指標(biāo)。>70歲是否化療視個體情況而定40乳腺癌化療---新輔助化療概念：新輔助化療又稱術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療為乳腺癌治療的第一步治療，然后再行局部治療，局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。新輔助化療是與乳腺癌術(shù)后的輔助化療相對而言的，現(xiàn)已成為局部晚期乳腺癌（LABC）和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的炎性乳腺癌的規(guī)范療法。

41乳腺癌化療---新輔助化療美國NSABPB-18實驗結(jié)果：使用阿霉素加環(huán)磷酰胺方案做術(shù)前化療4周期，腫瘤臨床緩解率達(dá)79%，其中CR為36%，PR為43%，達(dá)CR患者的5年無病生存率為76%，達(dá)PR的患者則為64%。新輔助化療的療效直接影響患者的預(yù)后。

第9屆全國乳腺癌會議中，遼寧省腫瘤醫(yī)院報告新輔助化療可手術(shù)乳腺癌52例，乳腺癌新輔助化療后達(dá)到原發(fā)腫瘤病理完全緩解能顯著提高患者的無病生存率，原發(fā)腫瘤及腋淋巴結(jié)均為病理緩解的，能明顯延長患者的總生存率。42新輔助化療---意義1、降期：不能手術(shù)--能手術(shù)，不能保乳--能保乳2、實現(xiàn)個體化治療方案--可觀察化療前后腫瘤的大小、病理學(xué)及生物學(xué)指標(biāo)變化，區(qū)別對化療敏感還是抗藥3、提高生存率--使已存在的全身亞臨床轉(zhuǎn)移灶得以控制，防止術(shù)后腫瘤細(xì)胞的增殖及耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生

43新輔助化療適應(yīng)癥1.就診時不適合做保留乳房手術(shù)，而患者有保留乳房意愿的早期浸潤性乳腺癌2.局部晚期和炎性乳腺癌44新輔前新輔后45

新輔助化療—不可手術(shù)變可手術(shù)新輔助化療前新輔助化療后46新輔助化療后保乳手術(shù)新輔助治療之前新輔助化療及保乳手術(shù)后47乳腺癌化療常見副作用

---惡心、嘔吐目前臨床常用的止吐藥：

1、5-HT3受體阻滯類藥物：主要有帕洛諾司瓊、多拉司瓊、昂丹司瓊、格雷司瓊四大類。帕洛諾司瓊的劑量為0.25mg靜脈注射；昂丹司瓊類有恩丹西酮、歐貝、樞復(fù)寧、樞丹等，這類藥物治療急性嘔吐的劑量為12-24mg口服，或8-16mg靜脈注射；格雷司瓊類有康泉、樞星等，這類藥物治療嘔吐的劑量為1-2mg口服或靜脈注射。2、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：最常用的是地塞米松，用量以每日20mg最合理。48乳腺癌化療常見副作用

---惡心、嘔吐止吐方案選擇：不同的化療方案可輔助應(yīng)用不同的止吐方案，低致吐藥物方案可單獨用地塞米松來預(yù)防，中高致吐方案可用5-HT3受體阻滯藥與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用。常用方法是口服地塞米松8mg，每日2次，連續(xù)2-4天，并口服昂丹司瓊8mg，每日2次，連續(xù)2-3天。49乳腺癌化療常見副作用

---骨髓抑制化療引起的另一個常見的，也是病人和醫(yī)生最擔(dān)心的副作用是骨髓抑制?；熕幬镆种乒撬璁a(chǎn)生血細(xì)胞，從而導(dǎo)致血液中細(xì)胞數(shù)量減少，出現(xiàn)臨床常見的白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少。其中代謝最活躍、壽命最短暫的白細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞）下降最迅速，程度最明顯，因而，臨床工作中常以中性粒細(xì)胞數(shù)量下降的水平作為衡量造血功能損傷程度的主要指標(biāo)。其次是血小板，紅細(xì)胞系一般不因短時間的化療產(chǎn)生太大變化。50乳腺癌化療常見副作用

---骨髓抑制臨床上血小板下降到10*109-20*109/L水平需預(yù)防性補(bǔ)充血小板以防止出血.中度及以上的貧血病人可輸全血或血細(xì)胞，提高病人的一般狀況利于化療的順利進(jìn)行.當(dāng)前對白細(xì)胞低下的病人的治療主要是應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)來刺激自體骨髓產(chǎn)生白細(xì)胞.其中臨床常用的G-CSF有非格司亭（惠爾血、瑞白、格拉諾賽特）.51乳腺癌化療常見副作用

---骨髓抑制

在乳腺癌化療過程中，并非白細(xì)胞低于正常就使用G-CSF類藥物，通常出現(xiàn)下列情況時考慮使用：1、白細(xì)胞低于1*109/L或中性粒細(xì)胞低于0.5*109/L.2、有發(fā)熱或感染的病人.3、既往化療曾有中性粒細(xì)胞低下性發(fā)熱而仍要維持原劑量強(qiáng)度化療的病人.4、并發(fā)肺炎、低血壓、多臟器功能衰竭和有真菌感染的高危病人等.52乳腺癌化療常見副作用

---心臟毒性現(xiàn)在被視為乳腺癌一線化療藥物的蒽環(huán)類藥物的阿霉素、表柔比星、吡柔比星等都有一定的心血管毒性，阿霉素是心臟毒性的典型藥物，可能是其代謝產(chǎn)物中鐵依賴的自由基所引起。應(yīng)用鐵的絡(luò)合劑右丙亞胺進(jìn)行心肌保護(hù)可有一定的效果。對于有明顯心臟疾患的病人，蒽環(huán)類藥物的使用要慎重。注：基于其心臟毒性，蒽環(huán)類藥物不宜同曲妥珠單抗同時使用。53（三）乳腺癌的放療54

乳腺癌的綜合治療-放療對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療具有下列高危因素之一,需考慮術(shù)后放療：

(1)原發(fā)腫瘤最大直徑>5cm(2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個

(3)腋窩淋巴結(jié)檢出總數(shù)≤10個,且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個55（四）乳腺癌的內(nèi)分泌治療56內(nèi)分泌治療要注意的幾個問題無計劃、無目的不觀察、不評估不能合理安排不隨訪、不總結(jié)缺乏治療依據(jù)不了解、不相信57乳腺癌復(fù)發(fā)危險因素-激素3.受體

+]+]+]4.腫瘤生長

雌激素(2)與乳腺(3)腫瘤細(xì)胞表面的雌激素受體發(fā)生反應(yīng)刺激腫瘤生長(4)1.雄激素2.雌激素芳香化作用脂肪、肌肉、肝臟、乳腺癌細(xì)胞雄激素(1)經(jīng)過芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素激素刺激腫瘤生長的過程58乳腺癌的綜合治療

---內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療的分類：

可簡單分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療主要包括手術(shù)切除卵巢和雙側(cè)卵巢放射治療。藥物治療包括競爭性治療(雌激素受體拮抗藥治療)、抑制性治療(芳香化酶抑制劑)、LHRH類似物治療(藥物去勢)。另外還包括添加性治療(雌激素、孕激素、雄激素等)、59乳腺癌的綜合治療

---內(nèi)分泌治療

乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物根據(jù)其作用機(jī)制可分為三類：

1、選擇性雌激素受體調(diào)變劑（SERMs）——與雌激素競爭激素受體:

他莫昔芬（三苯氧胺，TAM)

托瑞米芬（樞瑞）

氟維司群

2、芳香化酶抑制劑（AIs）——減少體內(nèi)雌激素的濃度:

可逆的非甾體類：氨魯米特（第一代）來曲唑（弗?。┌⒛乔颍ㄈ饘幍茫ǖ谌┎豢赡娴溺摅w類：福美司坦（蘭他?。ǖ诙┮牢髅捞?阿諾新)（第三代）

3、卵巢去勢：LH-RH類似物

——減少體內(nèi)雌激素的濃度:

醋酸戈舍瑞林（諾雷德）醋酸亮丙瑞林（抑那通）另外還包括：*雌激素*雄激素*孕激素甲地孕酮（MA）甲孕酮（甲羥孕酮MPA)60乳腺癌的綜合治療—內(nèi)分泌冶療所有這些方式都能剝奪腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)，阻斷或延緩腫瘤生長芳香化酶抑制劑阻斷雄激素芳香化過程阻斷雌激素生成三苯氧胺(諾瓦得士)阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞結(jié)合使腫瘤細(xì)胞缺少雌激素支持氟維司群降解雌激素受體使雌激素不能與腫瘤細(xì)胞結(jié)合內(nèi)分泌藥物治療的作用方式61乳腺癌的綜合治療--內(nèi)分泌治療適合人群激素受體陽性ER（＋）PR（＋）ER（＋）PR（－）ER（－）PR（＋）

優(yōu)點療效明確，應(yīng)用方便與化療相比毒副反應(yīng)顯著減輕，生活質(zhì)量提高無需住院，花費相對便宜容易耐受，可以長期用藥，保持良好的療效62乳腺癌的內(nèi)分泌治療

---三苯氧胺作用最為肯定的可用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的藥物ER陽性的患者，年復(fù)發(fā)率降低39%，年死亡率降低31%不依賴于化療以及患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和腋窩淋巴結(jié)狀況最佳治療持續(xù)時間是5年應(yīng)在化療后序貫使用63乳腺癌的內(nèi)分泌治療

---三苯氧胺常見的不良反應(yīng)為潮熱和陰道分泌物增加，還有血栓栓塞和白內(nèi)障等。TAM另一較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生建議長期服用TAM的患者，治療期間注意避孕，每年至少進(jìn)行1－2次子宮B超或內(nèi)膜活檢。定期檢查子宮內(nèi)膜—彩超絕經(jīng)婦女內(nèi)膜厚≥6mm，未絕經(jīng)婦女≥12mm就要注意，必要時行刮宮病理檢查。64乳腺癌的內(nèi)分泌治療

---LH-RH類似物

*用于卵巢去勢，有效率與卵巢切除術(shù)相似。*戈舍瑞林（諾雷德）已被批準(zhǔn)用于ER（+）絕經(jīng)前患者的乳腺癌的治療。*對于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的絕經(jīng)前患者，可以應(yīng)用諾雷德2年同時加用他莫昔芬5年。*不良反應(yīng)：皮疹、潮紅、多汗、性欲下降等。

*用法、用量：諾雷德3.6mg腹壁皮下注射每4周1次。65乳腺癌內(nèi)分泌治療療效與激素受體的關(guān)系受體狀況有效率（％）ER（＋）／PR（＋）65～70ER（＋）／PR（－）40～50ER（－）／PR（＋）30～40受體未測定20～35ER（－）／PR（－）5～8HER2/neu表達(dá)狀況也可預(yù)測內(nèi)分泌治療的效果PritchardKI.ClinCancerRes,2003,9(1Pt2):460S-467S是否提示測定？機(jī)制？66內(nèi)分泌治療--方案的選擇(1)

絕經(jīng)后激素受體陽性的患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：1.使用三苯氧胺5年2.使用三苯氧胺2-3年后再續(xù)用2-3年依西美坦或阿那曲唑或來曲唑3.術(shù)后使用5年依西美坦或阿那曲唑或來曲唑4.三苯氧胺5年后,后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑5年67內(nèi)分泌治療--方案的選擇(2)4.對于絕經(jīng)前激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇:

（1）先用三苯氧胺2-3年，進(jìn)入絕經(jīng)后可以改用依西美坦等芳香化酶抑制劑。（2)如果三苯氧胺2-3年后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用三苯氧胺至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)后，再用5年依西美坦等芳香化酶抑制劑作為后續(xù)治療。68內(nèi)分泌治療--方案的選擇(3)

(3)其他：TAM聯(lián)合諾雷德可作為高?；颊撸馨徒Y(jié)陽性)尤其≤40歲患者的首選；要求保留生育功能的患者：可單藥選擇諾雷德；對部分不適合用他莫昔芬治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在卵巢有效去勢（諾雷德）后，使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。69內(nèi)分泌治療與化療內(nèi)分泌治療與化療不能同時進(jìn)行：

（1）聯(lián)合應(yīng)用不能明顯提高療效，若有效也不能識別是哪一種的效果，不利于進(jìn)一步治療。（2）有效的內(nèi)分泌治療可使腫瘤細(xì)胞滯留于G0期，降低化療的敏感性。如果有化療指證，內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療結(jié)束后進(jìn)行。內(nèi)分泌治療的起效時間相對慢，所以判斷其療效應(yīng)在用藥6~8周后。70（五）乳腺癌的靶向治療71乳腺癌的靶向治療靶向治療---乳腺癌治療新觀念：指根據(jù)腫瘤的不同的特異性位點，抗腫瘤藥物選擇性與其發(fā)生作用選擇性殺死腫瘤細(xì)胞，而對正常組織影響較小靶向治療具有高效、低毒的特點72乳腺癌的靶向治療赫賽汀--用于治療HER2陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達(dá)45%早期乳腺癌：復(fù)發(fā)風(fēng)險降低52％73HER-2陽性患者的治療專家組將含曲妥珠單抗的化療列為HER-2陽性、腫瘤直徑＞1cm的患者的1類推薦推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療1年（與紫杉醇一起開始應(yīng)用）方案作為含曲妥珠單抗輔助治療的首選方案TCH方案也被推薦為優(yōu)先方案，特別是對那些有心臟毒性風(fēng)險因素的患者越早開始曲妥珠單抗治療，患者獲益越大74乳腺癌的術(shù)后輔助