內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程肝硬化

內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程肝硬化第1頁(yè)/共48頁(yè)肝硬化病人的護(hù)理第2頁(yè)/共48頁(yè)【掌握】肝硬化的并發(fā)癥及護(hù)理措施?！臼煜ぁ?.肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥。2.肝硬化的治療要點(diǎn)及并發(fā)癥處理?！玖私狻扛斡不某Ｒ姴∫蚺c發(fā)病機(jī)理。教學(xué)目標(biāo)第3頁(yè)/共48頁(yè)

肝硬化:

是由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性進(jìn)行性肝病。第4頁(yè)/共48頁(yè)

典型的演變過程：①肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；②再生結(jié)節(jié)形成；③纖維組織增生，假小葉形成。肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂——門脈高壓的病理生理基礎(chǔ)：①血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結(jié)節(jié)的積壓；②肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，形成吻合支。

其它主要器官的病理改變①門體側(cè)枝循環(huán)開放；②阻塞性脾腫大；③門脈高壓性胃病;④肝腎綜合癥；⑤內(nèi)分泌功能減退。病理第5頁(yè)/共48頁(yè)病因與分類

病毒性肝炎----肝炎后肝硬化酒精中毒----酒精性肝硬化

血吸蟲病----血吸蟲病性肝纖維化膽汁淤積----膽汁淤積性肝硬化循環(huán)障礙----淤血性肝硬化藥物或工業(yè)毒物----藥物性肝硬化代謝紊亂----代謝性肝硬化營(yíng)養(yǎng)障礙----營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化原因不明----隱源性肝硬化第6頁(yè)/共48頁(yè)（一）代償期：①乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、較突出；②腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等；③肝脾輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬；④肝功能多正常或輕度異常。（二）失代償期

小結(jié)性肝硬化：起病隱匿、進(jìn)展緩慢，門高壓輕、肝損重；血吸蟲性、肝炎后肝硬化：門高壓重、肝損輕。臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共48頁(yè)1、肝功能減退表現(xiàn)（1）全身癥狀和體征：

消瘦乏力，精神不振；皮膚干燥、肝病面容；不規(guī)則低熱。（2）消化道癥狀：

食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、

黃疸（提示肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死）。機(jī)制：胃腸道淤血、水腫；消化吸收障礙；腸道菌叢失調(diào)。

失代償期：肝功能減退和門脈高壓所致。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共48頁(yè)（3）出血傾向和貧血：

鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等。出血機(jī)制：凝血因子合成減少；脾功亢進(jìn)；毛細(xì)血管脆性增加。貧血機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙（缺鐵、葉酸和維生素B12）、胃腸失血、脾功亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)

（二）失代償期：第9頁(yè)/共48頁(yè)（4）內(nèi)分泌紊亂：

肝功能減退對(duì)雌激素的滅能作用減弱，雌激素蓄積并反饋抑制腺垂體的分泌，從而影響垂體—性腺軸、垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的功能，導(dǎo)致雄激素和糖皮質(zhì)激素的減少。同時(shí)使醛固酮、抗利尿激素（ADH）繼發(fā)性增多。臨床表現(xiàn)

（二）失代償期：第10頁(yè)/共48頁(yè)

內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)：男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育女性—月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張（上腔靜脈引流區(qū)）隨肝功能的好惡而增減。肝掌（紅斑）,在手掌的大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚色素沉著，多發(fā)生于面部及其他暴露部位。尿量減少和浮腫。臨床表現(xiàn)第11頁(yè)/共48頁(yè)第12頁(yè)/共48頁(yè)第13頁(yè)/共48頁(yè)第14頁(yè)/共48頁(yè)第15頁(yè)/共48頁(yè)第16頁(yè)/共48頁(yè)第17頁(yè)/共48頁(yè)2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)機(jī)制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多。（1）脾腫大

脾臟因淤血而輕中度腫大。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)

（二）失代償期：第18頁(yè)/共48頁(yè)（2）側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

對(duì)門脈高壓癥的診斷有特征性意義。門脈壓超過200mmH2O時(shí)，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻,導(dǎo)致門-體側(cè)枝循環(huán)。分支門靜脈系腔靜脈系

食管胃底V

胃冠狀V食管、肋間V、奇V

腹壁V

臍V、副臍腹壁淺V

痔V

直腸上V直腸中、下V 臨床表現(xiàn)

（二）失代償期：第19頁(yè)/共48頁(yè)（3）腹水

是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。

腹水形成的機(jī)制：①門靜脈壓力增高；

（＞300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔）。②低白蛋白血癥:白蛋白＜30g/L，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲;③淋巴液生成過多（正常1～3L，可達(dá)7～11L）；④繼發(fā)醛固酮、ADH分泌增多；⑤有效循環(huán)血容量不足，致腎血流量減少，排鈉、排尿減少。臨床表現(xiàn)

（二）失代償期：第20頁(yè)/共48頁(yè)第21頁(yè)/共48頁(yè)第22頁(yè)/共48頁(yè)3、肝臟情況肝臟大小與病程、脂肪浸潤(rùn)程度、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。早期肝臟增大，晚期肝臟縮小。

一般質(zhì)地較硬，邊緣較薄、不光滑呈結(jié)節(jié)狀；常無壓痛，肝炎活動(dòng)或進(jìn)行性壞死時(shí)可有壓痛。

（二）失代償期：臨床表現(xiàn)第23頁(yè)/共48頁(yè)1、上消化道出血最常見。2、肝性腦病或肝性昏迷3、原發(fā)性肝癌4、感染5、肝腎綜合征即功能性腎衰竭6、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

7、門靜脈血栓形成并發(fā)癥第24頁(yè)/共48頁(yè)上消化道出血

原因：食管胃底V曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化性潰瘍表現(xiàn)：突然發(fā)生大量嘔血或黑糞；常引起出血性休克和誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥第25頁(yè)/共48頁(yè)（1）短期內(nèi)肝迅速增大（2）持續(xù)性肝區(qū)疼痛（3）肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊（4）肝表面聽到血管雜音（5）血性腹水原發(fā)性肝癌肝性腦病是最嚴(yán)重的并發(fā)癥、最常見的死亡原因。并發(fā)癥第26頁(yè)/共48頁(yè)

感染1.常見：肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎（致病菌為G-桿菌）癥狀急起者－腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克；慢起者—低熱、腹脹、腹水持續(xù)不減。體征——

輕重不等的腹膜刺激癥。2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制腸道細(xì)菌過渡生長(zhǎng)和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位，經(jīng)過腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性減弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。并發(fā)癥第27頁(yè)/共48頁(yè)概念：又稱功能性腎衰,

是LC出現(xiàn)腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，而出現(xiàn)少尿或浮腫的表現(xiàn)。特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉。肝腎綜合征并發(fā)癥第28頁(yè)/共48頁(yè)

低鈉血癥：原發(fā)性（攝入少、利尿、放腹水）；稀釋性低鈉（ADH）。低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲糖等。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

肝肺綜合征指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)癥。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥。并發(fā)癥第29頁(yè)/共48頁(yè)相關(guān)檢查1、血、尿常規(guī)2、肝功能試驗(yàn)

蛋白代謝：A↓、G↑，A/G<1，

PT：延長(zhǎng)，注射VitK不易糾正酶類：ALT、AST、GGT、ALP

膽紅素

血脂3、肝纖維化指標(biāo)：

單氨氧化酶（MAO）、血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）增加。第30頁(yè)/共48頁(yè)4、病毒性肝炎標(biāo)志物5、腹水檢查：漏出液—自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性、癌性腹膜炎腹水的特點(diǎn)。6、影像檢查：（1）超聲顯像（2）食管吞鋇X線檢查（3）CT（4）核素檢查相關(guān)檢查第31頁(yè)/共48頁(yè)第32頁(yè)/共48頁(yè)第33頁(yè)/共48頁(yè)第34頁(yè)/共48頁(yè)食管靜脈曲張第35頁(yè)/共48頁(yè)第36頁(yè)/共48頁(yè)病史：有病毒性肝炎、血吸蟲病，長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等病史。2.肝功能減退與門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感4.輔助檢查：肝功能試驗(yàn)常有異常，

B超、X線吞鋇、活檢（假小葉）診斷要點(diǎn)第37頁(yè)/共48頁(yè)一、代償期：診斷確定后，注意勞逸結(jié)合，可服用抗纖維化的藥物(如秋水仙堿)及中藥，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的藥物。二、失代償期：主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥。治療第38頁(yè)/共48頁(yè)1、一般治療休息、飲食3、支持治療：

極化液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血等。4、藥物治療：

保肝藥物：維生素、復(fù)合氨基酸、肝泰樂等；抗纖維化：秋水仙堿1mg/d，Bid，每周服5天。因需要長(zhǎng)期服用故注意胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。

失代償期治療治療第39頁(yè)/共48頁(yè)5、腹水治療：⑴限制水、鈉的攝入：水1000ml/d。⑵增加水、鈉的排出：⑶提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或清蛋白⑷腹水濃縮回輸：治療難治性腹水的較好辦法。有感染的腹水不可回輸。⑸減少腹水生成和增加其去路：6、手術(shù)治療：

各種分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)、肝移植手術(shù)等。治療第40頁(yè)/共48頁(yè)①利尿劑（使用最廣泛）：螺內(nèi)酯＋呋塞米，以每周體重減輕不超過2kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。②導(dǎo)瀉：如口服甘露醇，通過腸道排出水分。多用于利尿劑治療無效、稀釋性低鈉血癥和肝腎綜合征的病人。③腹腔穿刺放液：4000～6000ml/d（指征）、輸白蛋白20～40g/次（比大劑量利尿治療效果好）。治療第41頁(yè)/共48頁(yè)⑸減少腹水生成和增加其去路：腹腔--頸靜脈引流術(shù)，胸導(dǎo)管一頸內(nèi)靜脈的吻合術(shù)。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。治療第42頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退，門靜脈高壓，引起飲食減退，消化和吸收障礙有關(guān)。2.體液過多與肝功能減退、門脈高壓引起鈉、水潴留有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、臥床有關(guān)。第43頁(yè)/共48頁(yè)

護(hù)理措施一、一般護(hù)理二、病情觀察三、用藥護(hù)理四、心理護(hù)理五、健康指導(dǎo)第44頁(yè)/共48頁(yè)1、休息：代償期——宜適當(dāng)減少活動(dòng)；失代償期——應(yīng)臥床休息為主。2、飲食原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，并根據(jù)病情調(diào)整。

⑴蛋白質(zhì)：以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦肉為主。血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)。⑵限制水鈉：腹水者鈉限制在每日500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g），水限制在每日1000ml左右。⑶避免損傷曲張靜脈：應(yīng)軟食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。