醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通

關于醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三要點一個故事，再一個故事不同國家醫(yī)療差錯報告管理關于醫(yī)療差錯與醫(yī)患溝通的一點思考第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療差錯，有多普遍？InAustraliamedicalerrorresultsinasmanyas18000unnecessarydeaths,andmorethan50000patientsbecomedisabledeachyear.Atleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療差錯：當今醫(yī)學知識可以預防的不良事件或近似失誤醫(yī)療差錯，可以理解得很廣泛

醫(yī)療差錯，在醫(yī)療實踐中不會消失；了解醫(yī)療差錯的目的是建立患者安全系統(tǒng)，減少和預防醫(yī)療差錯問題是，醫(yī)生是否應該向患者或家屬承認自己的過失？第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三故事1一個老婦人的故事。低年資醫(yī)生忘記閱讀心電圖醫(yī)囑，最終導致病人未經(jīng)診斷，死于心肌梗死?！t(yī)學雜志中文版2002年8月第5卷第3期，P.159第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三故事2劉鵬程，當母親遭遇醫(yī)療事故，我不再是醫(yī)生，醫(yī)學界雜志，2013-12-06

第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三理論上從原則出發(fā)，醫(yī)生應該告知患者。換位的調(diào)查強烈顯示從結果看：勇于坦白醫(yī)療差錯，有助于保持醫(yī)患間良好的信任關系；也可以減少法律訴訟現(xiàn)實上：第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三THOMASHG.USandCanadianPhysicians.AttitudesandExperiencesRegardingDisclosingErrorstoPatients.ArchInternMed,2006,166(15):1605-1611分別向有不同醫(yī)療差錯環(huán)境的地區(qū)(美國的華盛頓和密蘇里州及加拿大)發(fā)了2637封信件,回信反饋率為62.9%。調(diào)查結果顯示,無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生還是?？漆t(yī)生,在醫(yī)療差錯告知態(tài)度和經(jīng)驗方面是相似的。64%的醫(yī)生認為醫(yī)療差錯是嚴重的問題;50%不認為醫(yī)療差錯是由于系統(tǒng)體制不良造成的。98%支持向病人公布醫(yī)療差錯,78%支持告知小差錯;74%認為告知嚴重的差錯是很困難的事情。58%曾經(jīng)把嚴重的差錯告知過患者,85%對自己告知的行為很滿意,66%同意告知嚴重的差錯減輕了醫(yī)療過失的風險。反饋者對法律訴訟的可能性的估計與他們支持告知差錯與否沒有關系。也有人相信告知錯誤可以使患者減少起訴的可能。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)生應該告訴什么

臨床情況告知事情的可能性 提及錯誤 disclosing(%)

error(%)

胰島素過量 69

74

高血鉀 39

40

殘留紗布 97 17

膽管傷害 66

21

*Unapparenterror

Gallagher,ArchInternMed2006第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三WendyLevinson在第一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會發(fā)言無論錯誤多么嚴重，一些醫(yī)生不會揭露出來揭露錯誤的行為似乎在未來會有所增加——WendyLevinson，職業(yè)精神和醫(yī)患關系，醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)2007年3月第28卷第3期總第328期，P18-19第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三同濟醫(yī)科大學陶紅兵課題組和

大連醫(yī)科大學杜治政課題組北京大學醫(yī)學部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心研究成果分享第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三患者對醫(yī)師告知醫(yī)療差錯的強烈要求

94.6%的患者認為醫(yī)師應當坦誠告知醫(yī)療差錯

，這一調(diào)查結果與以往國內(nèi)外其它調(diào)查結論相一致

。

城市和農(nóng)村的被調(diào)查患者，在要求告知差錯的態(tài)度上，表現(xiàn)出了程度上的不同

。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三患者對當前醫(yī)師對待醫(yī)療差錯做法的評價

有52.3%的被調(diào)查患者認為當前在發(fā)生醫(yī)療差錯后，醫(yī)師會隱瞞或盡量掩蓋自己的過失。57.6%的被調(diào)查患者認為，面對醫(yī)療差錯，醫(yī)師不能做到對患者坦誠相告。

第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)師的態(tài)度和做法463660510152025303540盡量隱瞞掩蓋錯誤與同事或朋友（家人）私下提及

向上級領導匯報

主動告知患者，糾正錯誤

第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三被告知醫(yī)療差錯后患者的態(tài)度

調(diào)查假設醫(yī)生主動告知醫(yī)療差錯，問及患者的態(tài)度，結果顯示，分別有19.1%和65.3%的被調(diào)查患者表示一定原諒或可能原諒醫(yī)生，表示不會原諒的僅占總人數(shù)的15.6%。

絕大多數(shù)患者之所以表示能原諒醫(yī)生，主要還在于對主動告知和承認差錯的醫(yī)師品行的認可，對能夠主動承擔責任的醫(yī)生表現(xiàn)出了寬容和情感上的支持。

第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三例1:“醫(yī)生也是人，是人誰能不出錯呢？出了錯能承認，說明這個醫(yī)生還行，還有良心……這樣的醫(yī)生現(xiàn)在不多了，但要是有醫(yī)生能主動告訴我，別人咋樣不知道，反正我是能原諒?！?65歲男性膽結石患者)

例2:“這事都是個人對單位、對集體，哪能讓你占到便宜？我們當初也去了其他地方、其他醫(yī)院，看了情況后，沒有一個醫(yī)生站出來，也沒有一個敢接的。當初就想著讓母親少痛苦一些，也顧不上那么多了?！薄艾F(xiàn)在人也已經(jīng)走了，還去追究什么呢？”“得饒人處且饒人吧，我想沒有一個醫(yī)生是故意害人的，醫(yī)生也是本著救人的原則的，出了錯誰也不想不是？現(xiàn)在說這些都晚了。但我現(xiàn)在心里也早沒有恨了，能夠原諒了。”

（67歲女性胃癌患者家屬）第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三被告知醫(yī)療差錯后患者的態(tài)度

85.8%的被調(diào)查患者表示如果遇到醫(yī)療差錯會要求索賠，其理由包括：

（1）為了后續(xù)治療的費用

（2）為了對患者或家屬的補償

（3）為了對醫(yī)師或醫(yī)院的警戒與懲罰、避免類似

錯誤的發(fā)生

結合被調(diào)查患者參加醫(yī)療保險和經(jīng)濟收入狀況，統(tǒng)計結果顯示，無論經(jīng)濟狀況好壞，大多數(shù)患者在獲知醫(yī)療差錯后都是會要求索賠。

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)實中哪些問題阻礙醫(yī)師向患者告知醫(yī)療差錯？（1）醫(yī)師自我利益保護、對患者缺乏責任心是阻礙告知的根本

表4醫(yī)師隱瞞或掩蓋醫(yī)療差錯的原因（N=52）

原因人數(shù)構成比(%)擔心告知會對患者造成（更嚴重的）傷害1936.6擔心影響個人聲譽2650.0擔心在同行和領導中產(chǎn)生負面影響，影響職業(yè)前途2242.3擔心患者投訴，要求經(jīng)濟賠償4280.8擔心失去患者信任，影響與患者的關系2955.8主動承認差錯，心理上感覺不舒服611.5不知道該怎么講，哪些能說、哪些不能1325.0遇到類似情況，同事都沒報告，所以隨大流1019.2認為差錯的影響不大、沒在意，忙起來忘了報告1426.9其他11.9第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

(2)對患者的過分防御和緊張的醫(yī)療環(huán)境是阻礙告知的現(xiàn)實原因

84.4%的被調(diào)查患者表示在發(fā)生醫(yī)療差錯后，如果醫(yī)生能主動告知，就可能會原諒醫(yī)生，其中有19.1%的人表示一定能原諒醫(yī)生；40.4%的醫(yī)師認為患者不可能原諒醫(yī)生，其中沒有一位被調(diào)查醫(yī)師認為患者一定能原諒醫(yī)生。

2002年對全國326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，在高達98.4%的醫(yī)療糾紛發(fā)生率中，2002年一年醫(yī)院醫(yī)療糾紛索賠金額總計約6000萬元左右，平均每所醫(yī)院是21萬元。在“醫(yī)鬧”、媒體炒作和社會輿論“一邊倒”（傾向患者）的情況下，存在部分醫(yī)師和醫(yī)療機構被迫“無過錯賠償”或超額賠償?shù)那闆r。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學生小調(diào)研患者強烈要求醫(yī)生向其告知其他醫(yī)生在診療過程中所犯的錯誤醫(yī)生傾向于不向患者說明其他醫(yī)生在診療過程中的錯誤若犯錯的醫(yī)生為自己的朋友，則這種傾向會增強。若患者為自己的朋友，則這種傾向會減弱?；颊邔﹀e誤的知曉程度的提高會降低這種傾向。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三不同國家對醫(yī)療差錯的管理和初步對比研究

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療不良事件現(xiàn)狀中國美國英國加拿大2004年,按我國入院患者4668萬人推算,每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163-775萬例。其中的40％可以通過強化管理得到預防和避免，按此推算每年可以避免65～310萬例不良事件發(fā)生。我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率在40%以上。我國每年約有20萬人死于藥物不良反應。1999年，《Toerrorishuman》顯示:美國每年至少有44000-98000人死于可避免的醫(yī)療差錯,其數(shù)目超過了因交通事故、乳腺癌和艾滋病等嚴重疾病而死亡的人數(shù)。在全美國范圍內(nèi)帶來的總的損失（包括因其造成的殘疾、額外的醫(yī)護費用以及家庭收入和勞動力的喪失）估計在170億到290億美元之間。2000年，英國衛(wèi)生部報告估計英國不良事件對住院病人造成的傷害達10%，相當于每年有85萬件不良事件發(fā)生，造成的經(jīng)濟損失高達32億英鎊,醫(yī)療差錯發(fā)生率接近18%，51%-63%報告的醫(yī)療差錯極其嚴重。2004年，加拿大《HealthcareinCanada,2004--errorinCanadaasToErrorisHuman》：加拿大每年因為醫(yī)療不良事件導致4000-10000人死亡，鑒于有些省份相關數(shù)據(jù)沒有上報，事實上，在加拿大的醫(yī)院,經(jīng)歷過醫(yī)療不良事件的人數(shù)是上述數(shù)據(jù)的兩倍多。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三美國醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療差錯管理措施與所有醫(yī)院的利益相關者建立合作關系：利益相關者既包括醫(yī)生、護士、患者及家屬等，也包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者、醫(yī)療器械藥品生產(chǎn)企業(yè)、保險部門等，他們都會對醫(yī)療過程產(chǎn)生直接或間接的影響。建立主動報告失誤的制度體系：一個有效的報告系統(tǒng)應該是保密的、鼓勵性的、公正的，并確保對這些報告者沒有懲罰。鼓勵報告差錯一方面使組織內(nèi)的成員互相信任，另一方面改變通常出現(xiàn)差錯后的責任分擔模式為給報告者提供激勵。鼓勵對醫(yī)療差錯的開放討論：培養(yǎng)一個全面發(fā)現(xiàn)問題、自由分享信息的討論氛圍，使每個人坦然面對差錯討論。通過對典型問題的開放討論，集思廣益地研究出現(xiàn)的問題，找出解決辦法。提供關于減少差錯的教育和培訓：針對醫(yī)療差錯，開展繼續(xù)醫(yī)學教育和訓練。尤其是針對病人安全的各學科間的交叉培訓。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三收集差錯數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析：使用定量技術，系統(tǒng)地分析數(shù)據(jù)，了解醫(yī)療差錯的根源。多數(shù)醫(yī)療差錯是由于多種不確定因素的交互作用造成的，對關于醫(yī)療差錯的全面數(shù)據(jù)，應該使用更復雜的統(tǒng)計技術，分析可能造成醫(yī)療差錯的復雜因素和交互作用。重新設計醫(yī)療流程：系統(tǒng)再造需要進行院內(nèi)醫(yī)療過程的改造，從而改進整體的醫(yī)護質量。這樣做的目的是改造系統(tǒng)使其不可能或很難犯錯，而且一旦出現(xiàn)了錯誤，也可以從源頭上改正它。組織文化的變遷：在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)創(chuàng)造一系列安全的文化，包括使全院樹立病人安全第一的理念；醫(yī)護人員既要承擔保障病人安全的義務，更要有能力實現(xiàn)這個義務；支持任何人都會犯錯的觀點；鼓勵和支持在一個積極的環(huán)境下開放地分享經(jīng)驗和教訓。通過文化的變遷，深刻地影響醫(yī)院的每個成員。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三澳大利亞澳大利亞以簡單的框圖形式從事故發(fā)生后相關信息的收集、匯總、初步分析、定性、查找根源、及時向有關部門和人員反饋，到制定有針對性的防范措施等，對不良事件的報告程序進行了規(guī)范，并修訂和改進了現(xiàn)行措施，其操作性強，實際應用效果很好。另外，以澳大利亞標準委員會風險管理模型為基礎，制定了臨床風險管理程序。從醫(yī)院臨床實踐活動中收集、分析、報告和評估不良事件，并根據(jù)從病人風險評估、檢驗報告、專家咨詢、專業(yè)期刊等獲得的信息進行風險的識別、評價、處理和再評價。最后將信息反饋到醫(yī)院臨床實踐活動中，構成了臨床風險管理的“閉合環(huán)路”。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三26英國

在英國，為了保障患者醫(yī)療安全，NPSA建立了NHS（英國國民健康保險制度）的臨床醫(yī)療事故報告系統(tǒng)作為報告和學習系統(tǒng),由醫(yī)務人員個人自愿不具名報告,2001—2002年收集事件28998例。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

目前我國醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)尚未健全，多數(shù)醫(yī)院都有醫(yī)療護理差錯的強制性報告系統(tǒng)，但針對一些并未或引起患者輕微損傷的不良事件，醫(yī)護人員可能會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞。這樣不僅無法避免差錯的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴重的安全事故發(fā)生埋下隱患。另外，傳統(tǒng)的管理理念使管理者在分析和處理護理差錯或事故時，注重分析個人行為中不安全因素，對個人加以責罰，而忽視管理制度或流程上的缺陷，這種做法無益于從根本上杜絕差錯的繼續(xù)發(fā)生，治標不治本。我國醫(yī)療不良事件報告現(xiàn)狀第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

目前，由于各種因素的影響，醫(yī)務人員報告不良事件的積極性不高，還沒有形成一個良好的不良事件上報的文化。對于上報上來的不良事件，醫(yī)院相關管理部門也缺乏對不良事件資料的總結，沒有制定相應的干預策略，反饋不夠，這也影響了醫(yī)務人員上報的積極性。

我國不良事件報告機制的建立需要消除自愿上報與傳統(tǒng)懲罰性機制和制度間的矛盾，保證不良事件上報的非懲罰性與保密性，杜絕不良事件與懲罰措施掛鉤。我國醫(yī)療不良事件報告現(xiàn)狀第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三我國醫(yī)療不良事件報告現(xiàn)狀2008年，衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》對醫(yī)院全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進提出了明確要求，醫(yī)院要建立醫(yī)療不良事件相關報告制度，醫(yī)務人員對醫(yī)療不良事件不能瞞報和漏報。

目前我國已經(jīng)有部分組織、地區(qū)衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機構對醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)進行了積極探索。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療不良事件報告的阻礙因素分析

課題組在前期研究中通過文獻分析和專家討論，在問卷中列舉自身、他人、醫(yī)院管理素等六個方面，共計22項阻礙因素供調(diào)查對象進行多項選擇。研究將醫(yī)生和護士中選擇比例最高的六個原因挑選出來進行比較，結果如下表所示：醫(yī)生和護士阻礙報告的影響因素排序醫(yī)生護士阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)擔心扣除獎金50.61%326相信同事自己會報告52.89%467相信同事自己會報告49.69%326擔心扣除獎金44.97%467影響晉升49.08%326名譽受損42.70%466科室內(nèi)部自行解決46.63%326工作繁忙39.61%467名譽受損41.41%326影響晉升37.26%467患者損害輕，忽略不報38.65%326影響評優(yōu)34.90%467第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三ConclusionsHumanbeingswillalwaysmakeerrorsErrorsarecommoninmedicine,killingtensofthousandsWebegintoknowsomethingabouttheepidemiologyoferror,butweneedtoknowmuchmoreNaming,blamingandshaminghavenoremedialvalueWeneedtodesignhealthcaresystemsthatputsafetyf