化學(xué)治療腫瘤藥物

關(guān)于化學(xué)治療腫瘤藥物第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三1.為什么說化療是腫瘤綜合治療中不可缺少的重要手段?

化療是一種用藥物治療癌癥的方法。這些藥物常被稱為化療藥或抗癌藥，能直接破壞和殺傷癌細(xì)胞?？梢院敛豢鋸埖卣f，沒有抗腫瘤藥物就沒有腫瘤化療。近50年來，由于抗腫瘤藥物治療的迅速發(fā)展和臨床治療觀念的更新，化療已取得很多重大成果，成為根治腫瘤的方法之一，是常見腫瘤綜合治療中不可缺少的重要手段。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三2.為什么腫瘤病人需要化療?

這是因?yàn)閻盒阅[瘤在發(fā)生、發(fā)展的過程中會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。目前公認(rèn)多數(shù)腫瘤是單克隆起源，即惡性腫瘤是由一個癌變細(xì)胞演化而來。這個癌變細(xì)胞作為母體細(xì)胞不斷增殖，產(chǎn)生子細(xì)胞，使得癌細(xì)胞群體隨之增大。在癌細(xì)胞群體中，往往會產(chǎn)生出變異的群體或細(xì)胞亞群，他們除繼承了母體細(xì)胞的特性外還具有新的特征，顯示出更為惡劣的生物學(xué)行為，侵襲性和轉(zhuǎn)移能力明顯增加。醫(yī)學(xué)上把癌瘤母體中有著不同特性的癌細(xì)胞稱為腫瘤的異質(zhì)性，是腫瘤治療中的最大障礙。腫瘤不僅可從局部出發(fā)，沿著組織間隙向周圍組織或器官伸出“蟹爪”，呈浸潤性生長來擴(kuò)大地盤，而且部分癌細(xì)胞由于異質(zhì)性，可以掙脫束縛，脫離癌瘤母體，沿著淋巴系統(tǒng)或血循環(huán)就像脫韁野馬叛逆而去，竄到機(jī)體的其他組織或器官內(nèi)“安營扎寨”，形成轉(zhuǎn)移病灶。腫瘤細(xì)胞在尚未成為轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)前，病人無任何臨床表現(xiàn)，常規(guī)檢查方法如X線、B超、CT等，甚至常規(guī)病理檢查也難以發(fā)現(xiàn)。此時把他們稱為微小轉(zhuǎn)移灶(或亞臨床灶)。以后在適宜的環(huán)境下，微小轉(zhuǎn)移灶獲得新生血管的支持就逐步發(fā)展成為一個個臨床病灶，產(chǎn)生癥狀，并能被臨床查出，威脅病人生命。癌腫一旦轉(zhuǎn)移，則表示腫瘤已經(jīng)不再局限于原發(fā)部位，有發(fā)展為全身轉(zhuǎn)移瘤的可能，使病情進(jìn)入晚期，預(yù)后不良。所以，轉(zhuǎn)移視為惡性腫瘤的一個重要標(biāo)志，也是癌癥死亡的主要原因。不論手術(shù)或放療均不能解決癌癥的轉(zhuǎn)移問題，而化療在于強(qiáng)調(diào)全身性治療腫瘤病人，為治療全身亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶提供了有力的武器。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三3.化療的應(yīng)用方式是什么?

(一)治療晚期病人晚期病人腫瘤多已全身擴(kuò)散，不再適用于手術(shù)或放療等局部治療，化療成為主要的治療方法。晚期病人中，一部分人在確診癌癥時已到了晚期階段，還有一部分人腫瘤治療不充分或充分治療以后仍因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而進(jìn)入晚期?；煹哪康氖侵斡砥谀[瘤病人。對晚期腫瘤，化療是達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)、提高生存質(zhì)量、延長生存期的有效治療方法。化療治療腫瘤已取得良好的療效。①經(jīng)化療可能治愈的腫瘤：絨毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度惡性非霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤、腎母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、尤文瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴性白血病(小兒)、急性粒細(xì)胞性白血病等。②能提高生存率的腫瘤：乳腺癌、低度惡性非霍奇金淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、急性白血病(成人)。③化療能看到客觀療效的腫瘤：骨肉瘤、甲狀腺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤、惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤、膀胱癌。④化療效果差的腫瘤：非小細(xì)胞肺癌、食管癌、大腸癌、肝細(xì)胞癌、宮頸癌、腎上腺癌。以上腫瘤化療的結(jié)果表明，對于可達(dá)到治愈的腫瘤化療力求達(dá)到根治性的療效，對于可以緩解能提高生存期的腫瘤化療也應(yīng)力爭做到根治，對于療效差的腫瘤則應(yīng)權(quán)衡利弊采用姑息治療，以減輕痛苦，提高病人生活質(zhì)量，延長病人的生命。

第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用方式(二)輔助化療輔助化療是指對腫瘤原發(fā)灶進(jìn)行手術(shù)切除或放療后化療，也稱術(shù)后或放療后化療。不少腫瘤病人會錯誤認(rèn)為自己通過手術(shù)或放療已經(jīng)“治好”了腫瘤，無需再做化療。如前所述，局限性腫瘤用手術(shù)或放療治療只能治愈其中的一部分人，而多數(shù)情況下局限性腫瘤已經(jīng)發(fā)生了微小轉(zhuǎn)移，這是今后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的禍根。微小轉(zhuǎn)移灶在原發(fā)灶的切除或放療后，增生可以變得活躍起來，加上此時全身腫瘤負(fù)荷處在很低的情況下，這都將有利于化療發(fā)揮殺滅作用。消除了亞臨床微小轉(zhuǎn)移，有助于提高術(shù)后或放療后病人的治愈率。因此，手術(shù)后或放療后的病人絕不能高枕無憂，而應(yīng)一鼓作氣，繼續(xù)化療，乘勝追擊，直到徹底消滅每一個癌細(xì)胞為止。輔助化療能夠提高治愈率的腫瘤有：乳腺癌、大腸癌、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌以及尤文瘤、小兒橫紋肌肉瘤、睪丸腫瘤。乳腺癌術(shù)后要繼續(xù)化療在臨床上備受認(rèn)可，也是輔助化療成功的典型例子。很多乳腺癌病人已經(jīng)深感從輔助化療中獲益。

第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用方式(三)新輔助化療這種方式化療與輔助化療的情況正好相反，是在病人手術(shù)或放療前進(jìn)行化療。因?yàn)橛械哪[瘤雖然是局限性的，但腫塊較大或局部浸潤明顯，立即進(jìn)行手術(shù)治療存在困難，或者認(rèn)為這樣做結(jié)果會給病人帶來較大的創(chuàng)傷。此時應(yīng)用化療的目的有二：一是希望化療后局部腫瘤縮小，創(chuàng)造手術(shù)切除腫瘤或放療的條件，減小局部治療的損害；二是對可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行清除，從而改善預(yù)后。通過手術(shù)標(biāo)本病理檢查的結(jié)果還可以了解化療對癌組織產(chǎn)生的影響，為術(shù)后化療藥物的選擇提供了依據(jù)。新輔助化療能使肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及軟組織肉瘤等減少手術(shù)范圍，對非小細(xì)胞肺癌、食管癌、鼻咽癌及其他頭頸部癌等與局部治療產(chǎn)生良好的配合作用。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三4.化療適應(yīng)證是什么?

1)對化療敏感的全身性惡性腫瘤，如絨毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度惡性非霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、尤文瘤、小細(xì)胞肺癌等病人為化療的首選對象。

2)已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人。

3)有化療指征的需要綜合治療的病人，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。

4)采用特殊給藥途徑做局部化療病人。

(1)癌性胸腔、腹腔和心包積液需腔內(nèi)給藥治療者。

(2)腦脊膜轉(zhuǎn)移需鞘內(nèi)給藥預(yù)防或治療者。

(3)某些組織臟器原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶需動脈給藥治療者。

5)腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他治療。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三5.細(xì)胞增殖和細(xì)胞周期是什么?

癌細(xì)胞惡性增殖通過有絲分裂一分為二，細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)染色體(由脫氧核糖核酸DNA組成，呈雙螺旋鏈結(jié)構(gòu))要成倍增加并均勻分到子細(xì)胞中去，因此DNA需要一個生物合成過程，原料為各種核苷酸，而核苷酸的合成需要嘧啶類前體和嘌呤類前體及其合成物。細(xì)胞增殖前必須使染色體中攜帶遺傳信息的DNA進(jìn)行復(fù)制，再經(jīng)DNA為模板合成RNA(轉(zhuǎn)錄過程)，然后由RNA指導(dǎo)合成各種蛋白質(zhì)(翻譯過程)，以控制細(xì)胞遺傳性狀和細(xì)胞功能。其過程經(jīng)歷：①雙鏈DNA解開為單核；②轉(zhuǎn)錄為RNA；③翻譯成為多肽或蛋白質(zhì)；④執(zhí)行酶、激素、生長因子等功能四大步驟。大多數(shù)抗癌藥作用于這一過程的不同環(huán)節(jié)，影響DNA合成，成為癌細(xì)胞的“殺手”。按細(xì)胞DNA含量的變化，可將增殖細(xì)胞的生長繁殖分為：M期(有絲分裂期)，G1期(DNA合成前期)，S期(DNA合成期)和G2(DNA合成后期)四個期，稱細(xì)胞周期。G1和G2分別為S期和M期準(zhǔn)備條件。S期主要合成新的DNA，使DNA含量加倍，也仍繼續(xù)合成RNA和蛋白質(zhì)。經(jīng)此期后進(jìn)入G2期。M期有紡錘絲形成(由微管組成)，最終每個細(xì)胞分裂成2個子細(xì)胞。腫瘤中增殖細(xì)胞部分經(jīng)歷細(xì)胞周期的變化，是腫瘤的生長部分；而非增殖細(xì)胞部分，包括：①靜止期細(xì)胞(G0期細(xì)胞)：稱為腫瘤干細(xì)胞，平時不分裂，但受到適當(dāng)?shù)拇碳ぞ鸵鸱至?，具有廣泛增殖能力。G0期細(xì)胞是復(fù)發(fā)的根源。②終末細(xì)胞：指不能分裂細(xì)胞和死亡細(xì)胞。增殖細(xì)胞對藥物較敏感，而G0期細(xì)胞不敏感，應(yīng)千方百計(jì)消滅之。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三6.化療藥物是如何分類的?

1．烷化劑具有活潑的烷化基團(tuán)，能取代細(xì)胞多種成分的重要基團(tuán)發(fā)生烷化作用，使之失活，而癌細(xì)胞遭到破壞死亡。主要藥物有：氮芥(HN。)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、氮甲(NF)、苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭L—PAM)、苯丁酸氮芥(瘤可寧CB—1348)、噻替派(TSPA)。亞硝脲類：卡氮芥(BCNU)、環(huán)已亞硝脲(CCNU)、甲環(huán)亞硝脲(Me—CCNU)、嘧啶亞硝脲(ACNU)。該類藥物親脂性強(qiáng)，可透過血腦屏障，深入到顱內(nèi)殺傷癌細(xì)胞。其他還有白消安(馬利蘭Bus)、雌二醇氮芥(癌腺治ETM)等。

第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三分類2．抗代謝藥結(jié)構(gòu)上與細(xì)胞內(nèi)某些代謝物相似，?？梢约賮y真，干擾正常的細(xì)胞代謝過程，抑制細(xì)胞增殖。主要藥物有甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5—FU)。其衍生物很多，包括喃氟啶(FT207)、優(yōu)福啶(UFT)、卡莫氟(嘧福祿HCFU)、脫氧氟尿苷(氟鐵龍5—DFUR)、氟尿脫氧核苷(FUDR)，臨床上可根據(jù)病種，肝功能狀態(tài)等合理選用。環(huán)胞苷(CC)、阿糖胞苷(Ara—c)、雙氟胞苷(健擇Gemcitabine)為新的嘧啶類似物。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與Ara—c相似，為核糖核苷還原酶抑制劑。其抗瘤譜較Ara—c廣，對非小細(xì)胞肺癌有效，對胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、頭頸部癌也可能有效。六甲嘧胺(克瘤靈HMM)對肺癌特別是小細(xì)胞肺癌、霍奇金病、卵巢癌、乳腺癌及消化道癌有一定療效。

第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三分類3．抗生素作用機(jī)制各異：主要作用于遺傳信息傳遞的不同環(huán)節(jié)，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮抗癌效能。主要藥物有：放線菌素D(更生霉素ACTD)、絲裂霉素(MMC)、博來霉素(BLM)、平陽霉素(PYM)；阿霉素類：阿霉素(ADM)、吡喃阿霉素(THP)、表—阿毒素(E—ADM)、去甲氧柔紅霉素(善維達(dá)IDA)。阿霉素自分離產(chǎn)生后，迅速擴(kuò)大了抗腫瘤適應(yīng)證，療效顯著，現(xiàn)在阿霉素及其同類藥物THP、E—ADM等均已成為臨床最重要的常用的廣譜抗癌藥物之一。還有米托蒽醌(MTT)等。

第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三分類4．植物類多數(shù)藥物作用于M期，阻止有絲分裂，使有絲分裂停頓，致死癌細(xì)胞。主要藥物有：長春新堿(VCR)、長春花堿(VLB)、長春地辛(長春花堿酰胺，西艾克，VDS)、長春瑞賓(諾維本NVB)。該四種藥作用機(jī)制基本相同(至少部分相同)，通過阻滯微管蛋白的聚合使細(xì)胞有絲分裂停止于中期，其中NVB是治療乳腺癌和非小細(xì)胞癌最有效的藥物之一，對卵巢癌、非霍奇金病、頭頸部腫瘤、食管癌也有較好的療效。鬼臼乙叉甙(足葉乙甙，VP—16)。其口服膠囊有威克、拉司太特。鬼臼噻吩甙(Vm—26)其特點(diǎn)對顱內(nèi)惡性腫瘤、包括原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤有效好的療效。羥基喜樹堿(HCPT)、伊立替康(CTP—11)、托泊替康(TPT)，為DNA拓樸異構(gòu)酶I抑制劑，干擾和阻礙DNA復(fù)制，是抗癌藥物作用新的靶點(diǎn)，臨床上在不同病種腫瘤取得一定療效。紫杉醇(泰素PTX)、泰素帝(Taxotere)，由紫杉醇樹皮或針葉中提取，為新型抗微管藥物，是目前惟一能促進(jìn)微管聚合、抑制微管解聚的藥物，對多種腫瘤具有抗癌活性，臨床倍受關(guān)注。另外還有三尖杉酯堿(HRT)等。

第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三分類5．激素及內(nèi)分泌藥物通過改變體內(nèi)激素水平，對激素依賴性腫瘤發(fā)揮抑制生長作用。主要藥物有：潑尼松(PDN)、地塞米松(DXM)，是廣泛應(yīng)用的腎上皮質(zhì)激素，適用于乳腺癌、急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金病和非霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤并發(fā)癥、上腔靜脈綜合征、癌性發(fā)熱等。丙酸睪丸素(雄激素類)、乙烯雌酚(乙蔗酚、雌激素類)、氟硝丁酰胺(緩?fù)肆?為雄激素拮抗劑，用于前列腺癌。孕激素類：甲孕酮(MPA)、甲地孕酮(MA)運(yùn)用于乳腺癌、腎癌治療，還可改善惡病質(zhì)，減輕化療反應(yīng)。他莫昔芬(三苯氧胺TAM)、雌激素受體拮抗劑，用于乳腺癌，也可用于雌激素受體陽性的某些腫瘤如惡性黑色素瘤、消化道癌等輔助治療。托瑞米芬(法樂通，TOR)，為新型抗雌激素受體藥物。氨魯米特(AG)、福美司坦(蘭他隆FMT)、來曲唑分別為第1代、第2代、第3代芳香化酶抑制劑，主要用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌二線或三線激素治療。LH—RH拮抗劑(抑那通)，治療晚期乳腺癌和前列腺癌。

第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三分類6．雜類抗癌機(jī)制各有特色，主要藥物有：門冬酰胺酶(L—ASP)、甲基芐肼(PCZ)、氮烯咪胺(DTIC)，治療惡性黑色素瘤、霍奇金病，對軟組織肉瘤也有一定效力。順鉑(DDP)，為鉑制劑，可與DNA雙鏈或單鏈交聯(lián)，影響DNA鏈合成、復(fù)制，引起癌細(xì)胞死亡。臨床上使用范圍逐漸擴(kuò)展，對于多種腫瘤取得較好的療效。目前第2代卡鉑(CBP)、第3代草酸鉑(樂沙定L—OPH)亦陸續(xù)上市，抗瘤譜各有側(cè)重，成為臨床上最重要的抗癌藥物。丙亞胺(1CRF—159)具有抗癌轉(zhuǎn)移作用。另外，還有羥基脲(HU)等。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三7.化療藥物如何按對細(xì)胞周期的影響分類?

1．周期非特異性藥物(CCNSA)主要作用于增殖細(xì)胞群中各期細(xì)胞，包括G0期細(xì)胞，均可起殺傷作用。其殺傷作用與劑量有關(guān)(劑量依賴性)，適用于增殖比率小、生長緩慢的腫瘤。其用法以靜推、大劑量沖擊療法為宜，主要有烷化劑、抗癌抗生素及某些雜類等。

2．周期特異性藥物(CCSA)僅對細(xì)胞周期中的某一期有較強(qiáng)的作用，如抗代謝類對S期細(xì)胞作用顯著，植物堿類主要作用于M期。殺傷作用與時間有關(guān)(時間依賴性)，適用于增殖比率大、生長迅速的腫瘤。其用法以靜脈緩慢滴注或持續(xù)輸注、肌注為宜。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三8.化療藥物如何按作用結(jié)果分類?

殺傷性藥物可改變增殖比率，促進(jìn)G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，即先引“蛇”出洞再繼續(xù)消滅。

抑制性藥物可改變細(xì)胞周期的組成，導(dǎo)致細(xì)胞在某一時相中的蓄積，產(chǎn)生同步化作用，即細(xì)胞齊集于某一期。然后再用作用此周期的藥物，則可更多地殺死腫瘤細(xì)胞，而較少地?fù)p傷正常細(xì)胞。第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三9.化療常見不良反應(yīng)及防治方法如何?

化療的最大缺點(diǎn)是選擇性差，毒性大，殺傷癌細(xì)胞的同時也殺傷正常細(xì)胞。人體組織中存在增殖活躍的細(xì)胞群，如骨髓造血細(xì)胞、消化道粘膜上皮細(xì)胞、生發(fā)細(xì)胞等，這些細(xì)胞也容易受到化療的傷害，出現(xiàn)所謂敵我不分的情況?；煶擞绊憴C(jī)體正常的增殖細(xì)胞外，還會產(chǎn)生一些與各個藥物本身有關(guān)的特殊毒性。目前化療藥物的毒性尚無法完全避免，會給病人身心帶來一定的影響，因而不少病人畏懼化療。實(shí)際上，只要合理使用化療藥物，認(rèn)真防治不良反應(yīng)，就可以揚(yáng)長避短，既充分發(fā)揮化療藥物的作用，又可減少機(jī)體的傷害。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法(一)局部反應(yīng)

藥液外漏可引起疼痛、腫脹及局部組織壞死，或形成局部硬結(jié)、纖維化攣縮和潰瘍。強(qiáng)刺激性的化療藥物有ActD、ADM、HN2、MMC、MTH、VCR、VLB、VDS等，刺激明顯的藥物有：BCNU、DTIC、VM26、Vp—16、STZ等。靜脈輸注藥外滲的一般處理原則為：①停止輸液；②抬高肢體；③保留針頭，回抽外滲藥物；④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物；⑤局部使用解毒劑：HN2、MMC、Act—D滲漏出用(N／6)硫代硫酸鈉，ADM、VCR漏出則用碳酸氫鈉；⑥局部外用類固醇；⑦2％普魯卡因局封；⑧冷敷；⑨局部用中藥或硫酸鎂。

栓塞性靜脈炎可有局部疼痛，靜脈變硬呈條索狀改變，外觀皮膚表面沿靜脈走向有色素沉著，似樹技狀，以5—FU、NH2、ADM、ActD、AraC、DTIC、VM2。、VDS、NVB等較為突出。處理措施防勝于治，選擇好靜脈或深靜脈置管可避免。藥物要稀釋一定程度，滴注時應(yīng)調(diào)節(jié)好滴速。治療為局部熱敷，外搽喜療妥軟膏有助于減輕癥狀和恢復(fù)。

第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法(二)全身反應(yīng)

過敏性反應(yīng)在用藥后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)的癥狀或體征應(yīng)視為全身性過敏反應(yīng)，可表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等。病人可訴有搔癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒顫、腹痛、排便感及焦慮。需立即停止輸液并做相應(yīng)處理。有些藥物應(yīng)用前必須給予預(yù)防措施，如左旋門冬酰胺酶每次用藥前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：①考慮由靜脈給予苯海拉明作為預(yù)先用藥；②必須建立好靜脈通路；③如血小板計(jì)數(shù)正常，肌內(nèi)或皮下給藥優(yōu)于靜脈，若藥物容積超過1ml可分?jǐn)?shù)次注射；④如發(fā)生反應(yīng)可用腎上腺素或靜脈用苯海拉明。紫杉醇也是一種可引起過敏反應(yīng)的重要藥物。具體預(yù)防方案為：地塞米松20mg于紫杉醇前12小時和6小時口服；苯海拉明50mg，于紫杉醇給藥前半小時靜注；西米替丁300mg或雷尼替丁50mg，于紫杉醇給藥前半小時靜注。紫杉醇不宜用于有其他藥物過敏史的病人。由于其賦形劑CremophorEL也被認(rèn)為可能與紫杉醇的過敏反應(yīng)有關(guān)，因而對CremophorEL有關(guān)的藥物(如VM26)過敏者，也不宜使用。

第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法發(fā)熱引起發(fā)熱反應(yīng)的常有BLM、PYM、MTH、ADM、ASP、HDMTX、ActD、DTIC、AraC、PCZ(1V)及HNc等。其中博來霉素BLM最易引起高熱(約60％以上)，常伴有寒戰(zhàn)。發(fā)熱一般在肌注或靜注后2～4小時出現(xiàn)，通常為自限性毒性。偶爾發(fā)熱可高達(dá)42℃，且產(chǎn)生呼吸急促、低血壓、譫妄，甚至死亡?？梢缘蛣┝?1mg)先作試驗(yàn)性注射，嚴(yán)密觀察體溫、血壓，及時補(bǔ)液，使用退熱劑及激素多可避免嚴(yán)重后果。平陽霉素等(PYM)的發(fā)熱反應(yīng)也非常多見，可預(yù)防使用退熱劑如消炎痛或百服寧。

第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止辦法骨髓抑制絕大多數(shù)抗腫瘤藥物能引起不同程度的骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時血紅蛋白也降低。白細(xì)胞下降能使化療延誤或不得不減少抗腫瘤藥物的用量，療效受到影響。嚴(yán)重粒細(xì)胞減少可導(dǎo)致感染，重則致命。處理：①減量或停藥；②預(yù)防和治療感染；③口服各種升白細(xì)胞藥物；④白細(xì)胞嚴(yán)重減少時可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G—CSF)或粒細(xì)胞—單核細(xì)胞集落刺激因子(GM—CSF)；⑤成分輸血或輸新鮮血。血小板減少現(xiàn)階段僅可通過輸注單采血小板作為相應(yīng)措施，也可用小劑量皮質(zhì)激素治療，并給予止血藥以防出血。血小板因子(TPO)尚無臨床應(yīng)用。化療引起的嚴(yán)重貧血可給予成分輸血。促紅細(xì)胞生長素(EPO)對改善化療病人的貧血可能有益。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法胃腸道反應(yīng)幾乎每種抗腫瘤藥物都具有不同程度的消化道反應(yīng)。表現(xiàn)：①食欲不振；②惡心和嘔吐；③粘膜反應(yīng)；④腹瀉和便秘。其中惡心嘔吐是化療病人最不愿意接受的不良反應(yīng)?；熕聡I吐分三種：急性嘔吐是指化療應(yīng)用后24小時內(nèi)所發(fā)生的嘔吐。延誤性嘔吐指化療應(yīng)用24小時以后直至5～7天所發(fā)生的嘔吐。先期性嘔吐指在化療之前所發(fā)生的嘔吐，病人都有前次化療明顯急性嘔吐史，類似于條件反射。止吐措施：(1)預(yù)防性(或)應(yīng)用止吐劑：有①5—HT受體拮抗劑：如樞復(fù)寧、格拉司瓊等，國內(nèi)已有多種同類產(chǎn)品；②滅吐靈；⑧氟哌啶醇；④氯丙嗪；⑤地塞米松等。(2)采取松弛疏導(dǎo)的方法，或視不同情況予以抗焦慮抗抑郁藥。食欲不振可適量給予甲孕酮。粘膜反應(yīng)中以口腔炎常見，處理為：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)食后用3％重碳酸氫鈉或3％雙氧水嗽口。出現(xiàn)霉菌感染應(yīng)以制霉菌素液嗽口或口服?？谇粷冞€可選用中成藥如冰硼散、珍珠散或錫類散涂布。②合理調(diào)整進(jìn)食：應(yīng)進(jìn)相當(dāng)于室溫的高營養(yǎng)流計(jì)或飲料，避免刺激性食物。急性期疼痛明顯時在進(jìn)食15—30分鐘用抗組織胺藥物或表面麻醉劑，如普魯卡因或利多卡因止痛。③加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)失衡。引起腹瀉的藥物以5—FU類常見，包括5—FU、UFT、HCFU、5—DFUR等。明顯腹瀉應(yīng)停用有關(guān)化療藥物?？煽诜?fù)方苯乙哌啶。嚴(yán)重者可用可待因、復(fù)方樟腦酊或鴉片酊，注意水及電解質(zhì)補(bǔ)充，對感染性腹瀉更需要積極救治，馬虎不得。迄今CPT—11所引起的腹瀉最為嚴(yán)重，必須謹(jǐn)慎使用。便秘主要為長春生物堿類引起，使用止吐劑5—HT；受體拮抗劑或嗎啡類止痛藥物，也易發(fā)生便秘，宜對癥治療。

第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法脫發(fā)幾乎所有抗腫瘤藥物都抑制頭發(fā)生長。嚴(yán)重脫發(fā)可致禿頂，影響外觀，不少病人為之苦惱。但停藥后6～8周頭發(fā)會再逐漸長出.第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法心臟毒性反應(yīng)其中以阿霉性(ADM)最為重要。有關(guān)的心臟損害可表現(xiàn)為低血壓、竇性心動過速或過緩、心室肥大、房性早博、預(yù)激綜合征或心肌勞損，約2％的病人可有心臟擴(kuò)大、心力衰竭或心源性休克。心肌損害與阿霉素累計(jì)劑量有關(guān)，ADM累積劑量一般應(yīng)小于550mg／m2。高齡(>70歲)，原有心臟病者，縱隔曾經(jīng)放療或曾用大劑量CTX治療者，均可使心肌對ADM的耐受性降低。此類病人累積劑量不宜超過450mg／m2?？刂评鄯e量不超過標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)防心臟毒性的有效措施，也可改用低心臟毒性的THP、E—ADM。其他藥物CTX、5—FU、VLB、MMC、PTX等也有心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，同樣應(yīng)予重視。

第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法肺毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺纖維化。BLM最易引起肺毒性反應(yīng)，一般累積用量不宜超過300mg。高齡(〉70歲)、慢性肺疾患、肺功能不良、曾進(jìn)行過肺或縱隔放療者均需慎用或不用BLM。用藥過程中宜每3個月作肺功能及胸部X線檢查。對已產(chǎn)生的肺損害尚無肯定有效的治療方法。一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性反應(yīng)應(yīng)立即停藥，加用腎上腺皮質(zhì)激素可能有效。BCNU的肺毒性癥狀大多與劑量有關(guān)，臨床上以肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征為特征。劑量累積到1200～1500mg／m2時，大多有肺部癥狀，應(yīng)嚴(yán)格掌握累積劑量。MTX的肺毒性反應(yīng)可為急性自限性過敏反應(yīng)，很少致命。發(fā)生肺毒性反應(yīng)應(yīng)停藥，給予激素、抗生素、維生素類等藥物治療。絲裂霉素也應(yīng)適當(dāng)控制其總量。

第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法肝毒性反應(yīng)引起肝毒性反應(yīng)的藥物包括BCNU、CCNU、Ara—C、L—ASP、VP—16、6—MP、大劑量MTX、CTX、DDP、DNR、Act—D、STZ、VCR等。肝毒性三種類型：①肝細(xì)胞功能不全和化學(xué)性肝炎。先為急性肝損傷，其進(jìn)展可發(fā)展為脂肪浸潤和淤膽。②靜脈閉塞性疾病，由肝內(nèi)小靜脈阻塞，靜脈回流障礙引起。臨床表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)的顯著升高，腹水，伴有疼痛的肝腫大及肝性腦病。③慢性肝纖維化。處理措施：①化療前后檢測肝功能；②出現(xiàn)肝損害時應(yīng)減量或停藥；③給予保肝藥物及能量合劑治療。中藥也有一定效果。一般化療后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性，停藥后迅速恢復(fù)。不影響治療。對于出現(xiàn)較遲的肝功能損害，應(yīng)予重視，最好停藥，不再化療。

第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法腎毒性大多數(shù)引起腎臟功能障礙的細(xì)胞毒藥物如DDP、MTH、MMC、STZ、IFO、大劑量MTX等損害腎小管而非腎小球。可即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生，出現(xiàn)于長期用藥中或停藥后。DDP的腎毒性最為突出。預(yù)防措施：監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量，避免使用氨基糖甙類抗生素。尿量少時還須加用利尿措施。一種新的保護(hù)劑—氨磷汀，經(jīng)使用可減少或防止DDP的腎毒性。HDMTX療法常規(guī)使用CF解救，并采用水化和堿化尿液。使用異環(huán)磷酰胺時必須用巰乙磺酸鈉(美斯納)解毒劑。一種以微血管溶血過程為特點(diǎn)的腎損傷，可發(fā)生在使用DDP或MMC時，起病較急，表現(xiàn)為溶血性貧血，可有發(fā)熱、皮疹、高血壓、心包炎、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫及中樞神經(jīng)功能障礙。檢查周圍血涂片有紅細(xì)胞碎片，可有血尿和蛋白尿。在發(fā)病后1～2周出現(xiàn)腎功能障礙。停用有關(guān)藥物并迅速采取血漿置換術(shù)可獲得恢復(fù)，應(yīng)避免輸血。CTX、IFO還可引起化學(xué)性膀胱炎，臨床上表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，應(yīng)足量補(bǔ)液，使用美斯納基本上可防止。

第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三防止方法神經(jīng)毒性可分為外周神經(jīng)毒性和中樞神經(jīng)毒性兩種。作用于微管的藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的，并且通常在停藥后可恢復(fù)。最早表現(xiàn)為深腱反射抑制。最早出現(xiàn)的癥狀為肢體遠(yuǎn)端麻木，感覺異?；蚣o力，也可出現(xiàn)便秘、腹脹甚至麻痹性腸梗阻、膀胱無力。VCR的神經(jīng)毒性反應(yīng)與每次

給藥劑量水平有關(guān)，且有累積性。VLB影響神經(jīng)組織發(fā)生率只有VCR的1／10。VDS和NVB的神經(jīng)毒性均較低，但個體敏感性不一致，仍不可忽視。DDP的神經(jīng)毒性外周性及中樞性兼有，主要為聽力毒性，測聽圖高頻區(qū)缺損，典型者為高頻性耳聾或耳鳴，可為單側(cè)性。第三代鉑制劑樂沙定(L—OHP)的急性神經(jīng)毒性十分常見(85％～95％的病人可出現(xiàn))，但通常是非劑量限制性，發(fā)生于治療開始的數(shù)小時內(nèi)，在治療間歇期減退，表現(xiàn)為肢端感覺異常和遲鈍，寒冷可誘發(fā)或加重，特別要注意咽喉部感覺減弱導(dǎo)致呼吸及吞咽困難。上述癥狀在發(fā)生數(shù)小時之內(nèi)自行緩解，但隨用藥周期的增加而癥狀表現(xiàn)較長。5—FU或FT207大劑量沖擊后可發(fā)生可逆的小腦共濟(jì)失調(diào)。HDAra—C劑量超過2～3mg／m2重復(fù)使用可發(fā)生大腦和小腦的毒性，為劑量相關(guān)毒性，其嚴(yán)重程度與年齡及腎功能也有關(guān)。神經(jīng)毒性尚缺乏有效的治療，應(yīng)停藥觀察，用營養(yǎng)神經(jīng)藥物和血管擴(kuò)張藥可能有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三10.化療常見的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)有哪些?

較為常見的遠(yuǎn)期反應(yīng)有生長遲緩、不育、免疫抑制、肝纖維化、神經(jīng)損害和第二個原發(fā)惡性腫瘤。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三11、如何制定化療方案和計(jì)劃?

化療的實(shí)施安排需要周密考慮，注意每一個細(xì)節(jié)?，F(xiàn)多已采用聯(lián)合化療方案。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生好的療效，是化療最重大的進(jìn)步。聯(lián)合化療遵循的原則：

使用不同作用機(jī)制的藥物。

藥物不應(yīng)有相似的毒性。

每一藥物的劑量應(yīng)盡可能和單用有效劑量相近。

不用單用無效的藥物。

3～4個藥組成最好，太多了并不一定提高療效。

第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三如何制定化療方案和計(jì)劃?

一些藥物經(jīng)過臨床研究，療效已得到充分證實(shí)，且得到普遍承認(rèn)的所謂標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床已廣泛應(yīng)用。選擇方案時要對病人作系統(tǒng)了解，包括年齡，平素體質(zhì)狀況，既往重要病史，心、肝、腎功能狀況，目前的一般狀況，既往抗腫瘤治療情況如手術(shù)、放療和化療等。依據(jù)具體病種、病情、權(quán)衡利弊，制定出個體化最適治療方案。對過去從未用過化療的病人，往往對化療藥物較敏感，一般應(yīng)選用一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案。對復(fù)治病人或使用一線化療方案無效，則應(yīng)考慮改用二線化療方案。方案確定后，還必須對其正確劑量、時間安

排、療程，必要的支持治療等作出治療計(jì)劃。在設(shè)計(jì)治療時，還應(yīng)區(qū)別治療的目的是根治還是姑息。因?yàn)閷煾叨让舾械哪[瘤如絨因?yàn)閷煾叨让舾械哪[瘤如絨毛膜上皮癌，睪丸腫瘤，霍奇金病及中、高度惡性非霍奇金病，從一開始就要從根治的概念出發(fā)選擇方案和制定計(jì)劃。而以姑息為目的時，具體方案不應(yīng)給病人帶來很大風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。制定化療方案，也可參考體外化療藥敏試驗(yàn)。將多種化療藥物在體外先進(jìn)行療效測定，找到最為有效的藥物后，再用于病人，是篩選化療藥物、組成方案、提高治療效果的一種方法。對輔助化療、新輔助化療病人同樣應(yīng)根據(jù)治療指征，制定出相應(yīng)的治療計(jì)劃。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三12、如何確定化療的治療戰(zhàn)略?

治療策略是對病人的總體安排，不單要著眼于化療，還要結(jié)合綜合治療，對各種治療合理應(yīng)用，相互補(bǔ)充，最大限度地殺滅癌細(xì)胞，控制腫瘤生長，力求根治。

細(xì)胞生長數(shù)量概念腫瘤生長呈指數(shù)生長模型，即1個變2個，2個變4個，如此不斷地倍增下去達(dá)到2n。腫瘤倍增時間(DT)指腫瘤體積增大一倍所需時間，呈指數(shù)生長狀態(tài)的腫瘤有恒定的倍增時間。人體各種腫瘤的倍增時間差異很大，故腫瘤生長有快有慢。原發(fā)癌是一個細(xì)胞發(fā)生的，即來源于一個克隆，經(jīng)約30次倍增后，需數(shù)月至數(shù)年時間，體積可達(dá)到1cm3(相當(dāng)于十億個細(xì)胞、重量1g)才能被臨床依靠的檢測方法查出，換句話說體積小于1cm3的腫瘤臨床可能發(fā)現(xiàn)不了。如若不治療，再經(jīng)過10次倍增，細(xì)胞數(shù)為1012、重量約1kg，達(dá)到腫瘤致死性負(fù)荷量，造成病人死亡。而人類宿主借助本身的防御能力能控制的癌細(xì)胞數(shù)一般不超過104～105細(xì)胞。

根治性化療指必須達(dá)到殺滅全部癌細(xì)胞治愈病人。但化療對癌細(xì)胞的殺傷遵循一級動力學(xué)，即一定劑量的有效藥物殺滅一定比例(而非一定數(shù)量)的癌細(xì)胞，故化療達(dá)到臨床已查不出明顯腫瘤的完全緩解時，體內(nèi)殘存的癌細(xì)胞仍可能有109個。所以完全緩解只是取得根治的第一步，反之，達(dá)不到完全緩解就談不上根治。對化療可以達(dá)到根治的腫瘤，用兩種沒有交叉耐藥的有效方案交替或序貫使用往往可取得較好的誘導(dǎo)緩解作用，這是從化療上考慮的治療策略之一。完全緩解后，應(yīng)通過下列策略爭取根治：

(1)繼續(xù)進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療，減輕腫瘤負(fù)荷，使腫瘤細(xì)胞數(shù)降到104～105，能為機(jī)體正?；驈?qiáng)化了的免疫細(xì)胞所殺滅，直至治愈。維持治療和后期強(qiáng)化治療方式，用于實(shí)體瘤治療中的價(jià)值尚不肯定，目前不主張采用。(2)消除殘存腫瘤細(xì)胞，在一定條件下采用放療(和)手術(shù)綜合手段，是根治性治療的重要方面。輔助性手術(shù)的目的：①清除耐藥殘余細(xì)胞；②清除不敏感的混合細(xì)胞成分；⑧清除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。(3)提高病人機(jī)體免疫功能，活化免疫細(xì)胞，消滅每一個殘存癌細(xì)胞，既提高病人抗病能力，又有利于病情的鞏固。對于非根治性化療病人或做不到完全緩解的病人，綜合治療更是促進(jìn)緩解，減輕癥狀，提高病人生活質(zhì)量，延長生存期必不可少的。治療策略上應(yīng)予充分考慮。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三13、如何做好化療的劑量調(diào)整?

化療劑量調(diào)整的原則是保證個體化治療需要。合適劑量可取得最大療效，同時盡可能減少毒性。調(diào)整劑量分兩種情況：①制定化療方案和計(jì)劃時就要確定劑量，使用標(biāo)準(zhǔn)方案時，查閱文獻(xiàn)，并根據(jù)病人的活動狀況、血象、肝腎功能，并考慮病人的年齡、治療目標(biāo)等，對治療方案中的用藥劑量及間隔時間給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。調(diào)整中要注意劑量強(qiáng)度(DI)。DI是指每周藥物按體表面積每平方米的劑量(mg/m2)。對藥物敏感的腫瘤，劑量—反應(yīng)曲線為線性關(guān)系，劑量愈高療效也愈大。所以劑量在提高腫瘤化療療效上有重要意義，應(yīng)兼而考慮。②劑量調(diào)整還表現(xiàn)在化療過程中，應(yīng)依據(jù)毒性程度、病人實(shí)際承受耐力和療效評定進(jìn)行調(diào)整。如骨髓抑制、肝功能異常、腎功能異常時，病情又不允許停止化療的情況下，要實(shí)行劑量調(diào)整(一般減量使用)，以保證化療順利進(jìn)行。有時療效明顯，腫瘤控制后促使病人體質(zhì)增強(qiáng)，也可適當(dāng)增加劑量，進(jìn)一步達(dá)到治療要求。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三14、如何評定化療療效?

晚期病人都有不同的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶作為觀察指標(biāo)，化療以后通過臨床的檢測對化療的效果作出客觀上評價(jià)。考察治療效果對醫(yī)患雙方都很重要，效果分為5級：完全緩解(CR臨床已查不到腫瘤)；部分緩解(PR腫瘤縮小>50％)；微效(MR腫瘤縮小>25％但不到50％)；穩(wěn)定(SD腫瘤縮小或增大<25％)；進(jìn)展(PD腫瘤增大>25％)。完全緩解雖查不到腫瘤，但體內(nèi)仍可殘存109個以下細(xì)胞。在停止治療后，腫瘤細(xì)胞能被機(jī)體免疫力徹底消滅將可以治愈；若機(jī)體免疫力與腫瘤之間保持平衡，互相制約，可能會出現(xiàn)一段時間的帶瘤生存或“無瘤生存”狀態(tài)，在有利于腫瘤細(xì)胞生長的條件下，腫瘤細(xì)胞又繼續(xù)增殖。經(jīng)若干時間，腫瘤細(xì)胞超過：109后，達(dá)到臨床復(fù)發(fā)，需要重新治療。

積極防治化療毒性作用，是減輕病人遭受化療傷害、保證化療進(jìn)行的重要措施。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三15、如何注意化療給藥方法和途徑?

全身給藥(全身化療)

(1)常規(guī)給藥：按照藥品和劑型的使用說明，由聯(lián)合方案中藥物治療規(guī)定天數(shù)，給予靜脈推注、靜脈滴注、肌肉注射或口服，這是臨床最常用的方法。

(2)持續(xù)輸注：某些藥物如5—FU，可改變常規(guī)靜脈給藥方法，持續(xù)靜脈輸注數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，使療效有了相當(dāng)幅度提高，同時不良反應(yīng)減輕。持續(xù)輸注可克服5—FU半衰期短的缺點(diǎn)，產(chǎn)生穩(wěn)定的血濃度，使藥物與腫瘤接觸時間延長，有利于序貫殺傷癌細(xì)胞。化療藥物中ADM、IFO、VCR、VP—16等也有報(bào)道采用持續(xù)輸注方法使用。ADM持續(xù)靜脈滴注與標(biāo)準(zhǔn)快速靜脈推注比較，心臟毒性降低，但其抗腫瘤效果仍需被確定。右鎖骨上靜脈穿刺置管術(shù)加上微量注射泵應(yīng)用，是實(shí)現(xiàn)持續(xù)輸注的前提。微泵可晝夜不停地向病人供應(yīng)抗癌藥。江蘇省腫瘤醫(yī)院在國內(nèi)率先開展了5—FU持續(xù)靜滴和微泵低劑量5—FU持輸治療消化道腫瘤的研究，并推廣到各地。

(3)時辰給藥(定時療法)：腫瘤化療給藥還要講究時辰?；煹慕o藥時間對藥物毒性及其療效均有明顯影響，因此，應(yīng)充分利用病人自身的生物鐘和細(xì)胞增殖晝夜節(jié)律性變化，以期獲得藥物的最大效果并減少不良反應(yīng)，例如草酸鉑(L—OHP)治療方案，輸液泵從下午10時開始向體內(nèi)輸注5—FU和亞葉酸，持續(xù)到次日上午

4時為止(這一時刻是血細(xì)胞增殖的最低點(diǎn))，L—OHP在白天輸注直到下午4時。這比常規(guī)給藥方法療效提高近一倍。而口腔炎、周圍感覺神經(jīng)病的發(fā)生率下降，ADM、DDP對骨髓的毒性也隨著晝夜節(jié)律而不同。

第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三方法和途徑局部給藥(區(qū)域性化療)

(1)動脈給藥：以提高腫瘤局部區(qū)域的藥物濃度，減低全身毒性，提高療效。常用方法：①局部動脈灌注化療：即插管介入化療，置管方法通過剖腹或經(jīng)股動脈插管，間斷性或持續(xù)性輸注抗腫瘤藥物，還要加栓塞劑以增加療效。插管介入化療大多用在肝原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的治療。對中央型肺癌、縱隔無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人，亦可采用支氣管動脈灌注化療，顱內(nèi)腫瘤選用頸動脈介入治療等。②局部阻斷化療(隔離化療)：如肢體灌注化療、全腹灌注化療。這需要引出局部供血的動脈和回流靜脈，并阻斷局部與其他部位的血液供應(yīng)，引出的血管與體外循環(huán)泵連接，當(dāng)啟動體外循環(huán)泵時，局部或半身血液供應(yīng)被完全隔離，再通過引出動脈注入化療藥。下肢腫瘤常用阻斷化療來控制，保全肢體。

第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三方法和途徑(2)淋巴途徑治療：如盆腔腹膜外間隙置管化療，是在盆腔腹膜外間隙置管，將化療藥物直接注射到盆腔淋巴結(jié)周圍，藥物可分布到盆腔各組淋巴結(jié)，且藥物能從盆腔上升至腹主動脈旁淋巴結(jié)，有利于殺滅轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。目前該法已用于婦科腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療，不會引起注藥局部正常組織的損傷。

第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三方法和途徑3)腔內(nèi)化療：包括胸、膜腔、心包腔局部腔內(nèi)給藥化療。腔內(nèi)治療應(yīng)盡可能排除腔內(nèi)積液后，再腔內(nèi)化療或注入硬化劑。應(yīng)注意對雙側(cè)胸水病人應(yīng)避免雙側(cè)胸腔注入硬化劑，以免發(fā)生限制性呼吸衰竭；心包腔、腹腔內(nèi)也避免使用硬化劑，導(dǎo)致縮窄性心包粘連或腹腔粘連。腹腔內(nèi)化療除用于惡性腹水治療外，還可用作為進(jìn)展期胃腸道惡性腫瘤術(shù)后的輔助治療，預(yù)防和治療區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟及腹膜微小轉(zhuǎn)移灶，減少肝轉(zhuǎn)移和腹膜復(fù)發(fā)。雙路化療，是使腔內(nèi)化療取得滿意療效的方法，即局部大劑量用藥，全身毒性采用中和措施。例如，局部給予大劑量順鉑(DDP)，再用硫代硫酸鈉(STS)進(jìn)行全身中和可以提高療效，而腎臟毒性又輕。膀胱腔內(nèi)化療可輔助手術(shù)或局部燒灼治療，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，同時對多灶復(fù)發(fā)的淺表膀胱癌也可起較好的治療作用。膀胱灌注藥物常用TSPA、MMC、ADM、HCPT等。術(shù)后輔助治療，一般為術(shù)后每周1次：，約4～6周后改為每月1次，連續(xù)1～2年。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三方法和途徑(4)鞘內(nèi)化療：是治療腦膜轉(zhuǎn)移的方法，對易于發(fā)生腦脊膜轉(zhuǎn)移的腫瘤如急性淋巴細(xì)胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤也是預(yù)防腦脊膜轉(zhuǎn)移的措施。鞘內(nèi)直接注藥，局部濃度高，療效好。常用藥物有MTX、Ara—c、TSPA。禁用于鞘內(nèi)的藥物有5—FU和VCR.第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三16、如何克服化療的耐藥性?

抗癌藥物的另一最大缺點(diǎn)是易產(chǎn)生耐藥性而使化療失效。腫瘤細(xì)胞耐藥表現(xiàn)為原藥耐藥和多藥耐藥兩種形式：前者只對誘導(dǎo)藥耐藥，對其他藥物不生產(chǎn)交叉耐藥。這類抗癌藥多是抗代謝藥，如MTX、5—FU、Ara—c、及部分DDP和CTX等；多藥耐藥(MDR)不但對誘導(dǎo)他的藥物產(chǎn)生耐藥，而且對其他結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制各異的藥物產(chǎn)生交叉耐藥。這類藥物多數(shù)是天然生物堿類和抗生素類，分子量較大，親脂性高，又稱MDR藥。有ADM、MTT、VP—16、VM—26、VLB、VCR等。腫瘤化療遇到耐藥性這只攔路虎，常會使治療一波三折變得復(fù)雜化。耐藥現(xiàn)象是一個棘手的問題，特別是多藥耐藥。已確立的耐藥機(jī)制如下：

細(xì)胞膜變化引起藥在細(xì)胞內(nèi)的積累降低。原來人體內(nèi)自然存在一類能阻礙藥物發(fā)揮作用的基因——抗腫瘤藥物耐藥基因(mdr—1)，他的表達(dá)產(chǎn)物是一種糖蛋白(Pgp)或P—170，可以起到生物泵作用。將腫瘤細(xì)胞內(nèi)的抗腫瘤藥物泵出膜外，使抗腫瘤藥物無法殺死腫瘤細(xì)胞?？捎枚喾N檢測方法測出P—170，以判斷是否對化療具有耐藥性，指導(dǎo)化療。該機(jī)制涉及葸環(huán)類、長春花堿美和表鬼臼毒素類藥物的耐藥。鈣通道阻滯劑、環(huán)胞菌素A有一定逆轉(zhuǎn)作用。細(xì)胞解毒功能增強(qiáng)，加速對藥物的修飾和降解。研究發(fā)現(xiàn)，谷胱甘肽S—轉(zhuǎn)移酶Pi(GST—Pi)活性和含量的增加，與腫瘤細(xì)胞耐藥性密切相關(guān)。該酶與細(xì)胞解毒功能有關(guān)，能催化谷光甘肽(GSH)與荮物結(jié)合，形成復(fù)合物而解毒，化療藥由此失去作用。GST—pi可單獨(dú)或與P—170一起作為臨床上預(yù)測化療效果的指標(biāo)。烷化劑、鉑制劑可被GST—pi解毒。利尿酸是GST—pi的抑制劑。細(xì)胞內(nèi)藥物作用的目標(biāo)發(fā)生變化使藥物失效。拓樸異構(gòu)酶Ⅱ(ToPoⅡ)可由于酶轉(zhuǎn)錄水平或活性下降，使蒽環(huán)類、鬼臼毒素等不能發(fā)揮抗癌活性。逆轉(zhuǎn)作用的藥物還缺乏。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三17、為什么要注意化療并發(fā)癥?

感染特點(diǎn)是病情發(fā)展快，一旦發(fā)生感染易發(fā)展為敗血癥；又由于感染多發(fā)生在化療后白細(xì)胞下降時，加上此時化療反應(yīng)未完全恢復(fù)，有時原發(fā)病的癥狀甚至比一般敗血癥為重，這些臨床特點(diǎn)造成診斷上的困難。此時不一定等待化驗(yàn)結(jié)果，即可開始治療，宜用廣譜抗生素，而且用量要足，但療程不宜太長。不要應(yīng)用磺胺類藥物或氯霉素。在治療過程中應(yīng)密切注意混合感染或二重感染。

腫瘤溶解綜合征指化療敏感、體積較大的腫瘤，化療后引起腫瘤明顯退縮，形成大量尿酸阻塞腎小管造成腎功能衰竭。對此臨床上應(yīng)有預(yù)見，并給予別嘌呤醇防止尿酸結(jié)晶和采取水化、利尿措施。

急性胃、腸道穿孔胃腸道非霍奇金病化療后因腫瘤發(fā)生壞死而引起，臨床也應(yīng)預(yù)見，及時調(diào)整治療方案。

營養(yǎng)缺乏由化療后的嚴(yán)重消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐或腹瀉、口腔炎等引起，應(yīng)補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三19.為什么說化療在腫瘤內(nèi)科學(xué)中舉足輕重?

抗腫瘤藥物的極大發(fā)展，早就突破了化療藥物的范圍，已不僅僅單指細(xì)胞毒藥物(即化療藥)，它包括所有對癌細(xì)胞生長抑制能產(chǎn)生某種特定作用的藥物，如能提高機(jī)體免疫應(yīng)答能力的活性物質(zhì)，還涉及內(nèi)分泌藥、各種與腫瘤增殖相關(guān)的調(diào)控基因、信息介質(zhì)及細(xì)胞因子等?；熤两袢匀皇窃谀[瘤內(nèi)科中占主導(dǎo)地位的無法替代的基本治療方法?；煱l(fā)展的歷史也就是腫瘤內(nèi)科學(xué)發(fā)展的歷史。腫瘤內(nèi)科除應(yīng)用對付腫瘤的各種藥物治療外，還要發(fā)揮其各自藥物的優(yōu)勢