中國醫(yī)療衛(wèi)生改革十年（2009）研究報告

中國醫(yī)療衛(wèi)生改革十年（2009～）研究報告

自2009年啟動新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，至今已過去十年。在這十年間醫(yī)療衛(wèi)生越來越成為社會關(guān)注的焦點和熱點問題，成為歷年政府工作報告中的重點問題。習(xí)近平總書記在十九大報告中指出：“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。”與這一社會主要矛盾轉(zhuǎn)化相一致，當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民對美好生活的向往相對集中地體現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障的訴求上。從居民需求的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給“不平衡、不充分”的情況越來越凸顯。因此，在2018年這一新醫(yī)改十年轉(zhuǎn)折點，有必要從政策層面、制度層面及治理結(jié)構(gòu)層面對我國十年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革進行評估性梳理和分析，為下一步醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及體制改革提供借鑒。一十年醫(yī)改進展與成效（一）醫(yī)療保障體系改革1.基本建成全民醫(yī)保制度經(jīng)過20年的發(fā)展，我國基本建立起覆蓋全民的基本醫(yī)保制度。截至2018年末，參保人數(shù)13.45億人，占全國總?cè)丝诘?5%以上。其中，針對城鎮(zhèn)職工的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險（簡稱城職保）于1997年逐步建立，采用“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”模式；針對農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合），于2003年開始試點，2007年全面鋪開，其籌資模式以財政補貼為主，且補貼額度越來越高，并以縣為單位建立統(tǒng)籌區(qū)，突破了村級范圍；而對于城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，包括老人、兒童以及其他非就業(yè)群體，從2007年開始試點，2011年正式在全國建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱城居保），其籌資模式和運行機制與新農(nóng)合類似。在新農(nóng)合和城居保建立期間，機關(guān)事業(yè)單位人員也已逐步參加城職保，僅有少數(shù)機關(guān)事業(yè)單位仍保留公費醫(yī)療。至2013年，我國基本實現(xiàn)了人群的全覆蓋。2013年后，我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度基本定形，參保率穩(wěn)定在95%左右，三大醫(yī)保制度分別覆蓋不同人群，并在統(tǒng)籌層次上逐步探索市級統(tǒng)籌。黨的十八大后，我國公共政策的一個主要取向是逐漸消除醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差別和人群差別，建設(shè)城鄉(xiāng)一體化、全民共享的醫(yī)療保障體系。特別是隨著大規(guī)模的人口流動，針對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民分割的基本醫(yī)療保險制度既不公平也缺乏效率，各地開始探索整合新農(nóng)合和城居保，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。從表1也可以看出，2014年后新農(nóng)合參保人數(shù)開始減少，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)開始增加。2016年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求全國以“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理）為原則實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合。截至2018年底，僅有13300萬新農(nóng)合參保人員未并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。表1基本醫(yī)療保險制度參保人數(shù)及覆蓋率（1999～2018）年單位：萬人，%年份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)新農(nóng)合參保人數(shù)覆蓋率19992065.31.620003786.93.020017285.95.720029401.27.3200310901.78.4200412403.78000.015.7200513782.917900.024.2200615731.941000.043.2200718020.34291.072600.071.8200819995.611826.081500.085.3200921937.418209.683300.092.5201023734.719472.083600.094.6201125227.122116.183200.096.9201226485.627155.780500.099.1201327443.129629.480200.0100.9201428296.031450.973600.097.5201528893.137688.567000.097.2201629531.544860.063879.0100.0201730322.787358.713300.094.2201831673.089738.013300.096.5資料來源：歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒；歷年中國統(tǒng)計年鑒；國家醫(yī)療保障局2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。|Excel下載表1基本醫(yī)療保險制度參保人數(shù)及覆蓋率（1999～2018）年2.改革醫(yī)保支付方式長期以來，醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴重的信息不對稱，醫(yī)保作為第三方代表患者向醫(yī)療機構(gòu)付費，其管理效率直接影響一個地區(qū)醫(yī)療費用的支出效果，即過嚴控費可能抑制地區(qū)醫(yī)療水平的發(fā)展、醫(yī)療人才的增加；過松控費則可能造成醫(yī)療資源浪費、患者負擔(dān)過重等。為了激勵醫(yī)生提供質(zhì)量和數(shù)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，近年來開始積極改革醫(yī)保支付方式。2015年，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于進一步加強疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》（國衛(wèi)醫(yī)評價便函〔2015〕80號）；2018年，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號）等。但我國醫(yī)療保障支付方式改革面臨的一些外部條件尚不成熟，且至今還包含著與市場經(jīng)濟發(fā)展不匹配的制度因素。首先，醫(yī)保作為購買服務(wù)的第三方，與醫(yī)療機構(gòu)平等協(xié)商的市場主體關(guān)系尚未形成。醫(yī)保面對的仍是一個以公立為主導(dǎo)且具有壟斷地位的醫(yī)療服務(wù)市場。其次，實施DRG的醫(yī)療基礎(chǔ)信息建設(shè)滯后。目前，我國不管是醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)的標準化程度還是醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系均尚未提上日程，難以保障DRG分組的質(zhì)量和DRG付費的有效性。最后，跨部門的數(shù)據(jù)共享機制尚未建立?？绮块T的數(shù)據(jù)共享是推進DRG改革順利實施的重要保障，當(dāng)前，我國衛(wèi)健、醫(yī)保、醫(yī)院和商保部門之間的信息系統(tǒng)尚未打通，相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)亦未實現(xiàn)共享，不利于DRG成本數(shù)據(jù)核算。3.理順醫(yī)保管理體制2009年新醫(yī)改要解決的主要問題之一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題以及由此帶來的藥物濫用和醫(yī)保資金浪費問題。對此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)率先實施了基本藥物制度和藥品零差率銷售政策，隨后縣級公立醫(yī)院改革以及城市公立醫(yī)院改革也逐漸采取了藥品零差率銷售政策。為配合這一政策的有效實施，降低居民個人醫(yī)療費用負擔(dān)，合理規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)行為，不僅需要醫(yī)療保險作為第三方付費者改革醫(yī)保付費方式、提高醫(yī)療保險報銷額度和報銷比例，還需要藥品集中采購模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整以及由此帶來的醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的變化。2016年，中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，將“三醫(yī)聯(lián)動”確定為“建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)’聯(lián)動工作機制，為深化醫(yī)改提供組織保障”，即旨在通過行政管理體制改革提高部門間行政協(xié)調(diào)能力。按照國務(wù)院機構(gòu)改革的統(tǒng)一部署，國家醫(yī)療保障局于2018年5月31日掛牌成立，是國務(wù)院直屬機構(gòu)。新組建的國家醫(yī)保局將分散在國家發(fā)改委、原衛(wèi)生計生委和人社部的藥品（醫(yī)用耗材）、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄制定、價格管理、招標采購職能，以及定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議制定、支付管理和基金監(jiān)管職能進行集中，不僅意味著管理職權(quán)的集中，還意味著醫(yī)保和醫(yī)療救助基金的集中。隨著醫(yī)保支付占醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例的持續(xù)上升，醫(yī)療保障制度將逐步由被動支付方向戰(zhàn)略購買方的角色轉(zhuǎn)變，為引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)和組織保障，有助于提高行政效力，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買職能，提升醫(yī)保治理能力和醫(yī)?；鹗褂眯?。4.醫(yī)療保障健康扶貧醫(yī)療保障制度作為收入再分配和衛(wèi)生資源（資金）籌集的一種形式，調(diào)節(jié)著衛(wèi)生資源和配置，并通過不同的支付方式和費用分擔(dān)方式影響供需雙方的行為，進而對衛(wèi)生服務(wù)利用和提供以及衛(wèi)生費用產(chǎn)生影響。從我國衛(wèi)生總費用情況來看，與OECD國家相比，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重（2017年6.2%）并不低，基本與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。從衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)看，自20世紀80年代中期之后衛(wèi)生總費用中個人現(xiàn)金支出占比開始上升，從25%左右一路上漲到2000年左右的60%，2001年后開始有所下降。2009年新醫(yī)改以來，衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出比例持續(xù)下降，由2009年的37.5%下降至2018年的28.6%，政府衛(wèi)生支出比例穩(wěn)定在30.0%左右，社會衛(wèi)生支出持續(xù)上升，2018年達43.7%（見圖1）。圖1中國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變動情況（1978～2018年）但城鄉(xiāng)居民家庭消費支出中醫(yī)療保健支出占比從20世紀90年代中期的不到4%一路上升到2008年的7%和6.7%，至2018年分別達到7.8%和10.2%（見圖2）。罹患大病的醫(yī)療費用支出導(dǎo)致的“因病致貧、因病返貧”，仍是貧困人口長期陷入貧困的重要原因。國家統(tǒng)計局統(tǒng)計監(jiān)測公報顯示，截至2014年底，我國農(nóng)村因病致貧人口占總貧困人口的42%，現(xiàn)有3000多萬仍然貧困的建檔立卡貧困人口中，老年人、病人、殘疾人等特殊貧困群眾比例在增大，“因病致貧”成為脫貧攻堅最后一段路上的最大挑戰(zhàn)。2020年實現(xiàn)全面脫貧，醫(yī)療保障制度將發(fā)揮重要作用，并在2020年后繼續(xù)發(fā)揮托底功能。2018年國家醫(yī)保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》的通知，要求重點聚焦深度貧困地區(qū)和因病因殘致貧返貧等特殊貧困人口，中央財政連續(xù)三年通過醫(yī)療救助資金渠道安排補助資金，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后的個人自付醫(yī)療費用給予傾斜救助，降低起付線50%，提高報銷比例5個百分點，逐步提高并取消封頂線，將農(nóng)村貧困人口住院及門診大病、長期慢性病醫(yī)療費用個人自付比例控制在可承受范圍內(nèi)，以提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。具體包括：一是到2020年實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋率均達到100%；二是對大病保險加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、逐步提高并取消封頂線；三是醫(yī)療救助托底保障能力進一步增強，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%，對特殊困難的進一步加大傾斜救助力度。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年我國建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用個人自付比例已由2016年的43%下降至為2017年的16%。因病致貧返貧戶由2015年底的726.9萬戶下降到2017年的388.2萬戶，因病致貧返貧戶減少近一半。據(jù)國家統(tǒng)計局全國農(nóng)村貧困監(jiān)測調(diào)查，按現(xiàn)行國家農(nóng)村貧困標準測算，2018年末，全國農(nóng)村貧困人口1660萬人，比上年末減少1386萬人；貧困發(fā)生率1.7%，比上年下降1.4個百分點。[1]圖2歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出占家庭消費支出的比重（二）醫(yī)療服務(wù)體系改革1.破除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主體，也是新一輪醫(yī)改的重點。我國2009年新一輪醫(yī)改方案提出的公立醫(yī)院改革的原則是在堅持公益性的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)“四分開”，即政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。政事分開、管辦分開要求公立醫(yī)院作為獨立的醫(yī)療服務(wù)供給主體與衛(wèi)生行政部門脫鉤，衛(wèi)生行政部門作為全行業(yè)監(jiān)管的政府機關(guān)不再直接經(jīng)營公立醫(yī)院，實現(xiàn)“運動員與裁判員”分開。醫(yī)藥分開主要針對的是以藥養(yǎng)醫(yī)體制，要求公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換收入結(jié)構(gòu)，取消通過藥品銷售獲得收入的補償渠道，建立合理的醫(yī)院收入及醫(yī)生薪酬機制。營利性與非營利性分開的目的則在于引入和鼓勵社會辦醫(yī)，形成與公立醫(yī)院公平競爭的多元供給格局。在社會辦醫(yī)中要區(qū)分營利性與非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，進行分類管理。以藥養(yǎng)醫(yī)或以藥補醫(yī)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的主要特征之一，也是主要的弊端所在。2017年原國家衛(wèi)計委等七部門《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》提出公立醫(yī)院綜合改革的核心是醫(yī)藥分開，取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。2018年3月，原國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號），強調(diào)建立補償新機制、落實政府投入責(zé)任等。2018年8月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2018〕83號）提出按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材等費用，騰出空間，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。從公立醫(yī)院財政補貼占比情況來看，2018年之前中醫(yī)院的財政補貼收入占總收入的比例一直略高于公立醫(yī)院的平均補貼水平，2018年公立醫(yī)院財政補貼水平顯著上升，比2017年高出7.45個百分點，比中醫(yī)院高出5.98個百分點（見圖3）。圖3公立醫(yī)院、中醫(yī)院財政補貼收入占總收入的比例（2008～2018年）但實施醫(yī)藥分開改革、取消藥品加成并未取得預(yù)期的效果。從理論上講，公立醫(yī)院取消藥品加成15%，藥品銷售收入增速應(yīng)該是-13%。但統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，相比于改革前藥品收入并沒有出現(xiàn)大幅度下降，2017年增速僅為-0.5%，2018年相比上年增速甚至出現(xiàn)上升，達1.44%（見圖4）。除了藥品銷售收入下降未達到預(yù)期外，另一個結(jié)果是醫(yī)院的檢查費出現(xiàn)了上漲的趨勢。從公立醫(yī)院人均檢查費看，上漲幅度達到了9.1%（見圖5）。圖4公立醫(yī)院總收入、藥品收入及財政補貼收入增速（2013～2018年）圖5公立醫(yī)院人均醫(yī)藥費增速（2011～2018年）2.推進分級診療制度建設(shè)按照在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)的職能不同，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分為社區(qū)（基層）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院兩類。社區(qū)（基層）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要是初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的供給，具體而言負責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給，常見病、多發(fā)病的診治，以及提供與社區(qū)居民健康管理相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)，提供相當(dāng)于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)院則主要提供住院服務(wù)以及重大疾病的診治，相當(dāng)于國外醫(yī)療衛(wèi)生體系中的?？品?wù)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在農(nóng)村主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室，在城鎮(zhèn)地區(qū)則是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。但社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理以及基本藥物制度的實施在保障公立的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運轉(zhuǎn)的同時，也帶來了一個弊端，即社區(qū)機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的動力和能力下降，難以吸引社區(qū)居民就診。居民不管大病小病都涌入醫(yī)院就診，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“門可羅雀”、大醫(yī)院“人滿為患”的狀況。2015年1月全國衛(wèi)生計生工作會議的一個主題就是推進分級診療。2015年9月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出分級診療的目標是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范，到2020年形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。根據(jù)國家衛(wèi)建委公布的數(shù)據(jù)，截至2017年底，全國分級診療試點城市已達到321個，占地市級城市總數(shù)的94.7%。全國縣域內(nèi)就診率達到82.5%，上轉(zhuǎn)患者1455萬例次，下轉(zhuǎn)患者483萬例次，同比分別增長99.8%和91.2%。[2]2018年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號），明確以“區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、縣醫(yī)院能力建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遠程醫(yī)療”等為重點的分級診療體系建設(shè)。一是要統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)需求科學(xué)規(guī)劃、布局醫(yī)聯(lián)體。二是要實現(xiàn)“四個分開”，即以區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為重點推進分級診療區(qū)域分開，以縣醫(yī)院能力建設(shè)為重點推進分級診療城鄉(xiāng)分開，以重大疾病單病種管理為重點推進分級診療上下分開，以三級醫(yī)院日間服務(wù)為重點推進分級診療急慢分開。然而上述政策自2015年開始推進以來，并未緩解大醫(yī)院的擁擠狀態(tài)，基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次占比依然在下降，醫(yī)院診療人次占比依然在上升。從三級醫(yī)院診療人次占全國總診療人次的比例來看，2009～2018年，呈持續(xù)攀升趨勢，由2009年的35.87%上升到2018年的51.85%（見圖6），說明一、二級醫(yī)院診療人次占比呈下降趨勢。三級醫(yī)院住院人次占比呈現(xiàn)同樣的趨勢（見圖7），我國就醫(yī)結(jié)構(gòu)不合理的狀況仍然存在。究其原因，基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在收支兩條線與基本藥物制度的束縛下缺乏提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的動力和能力。而推進分級診療的這些政策并未觸及這兩個問題。我國醫(yī)療體制所存在問題的直接表現(xiàn)是“看病難”，以及作為其特有副產(chǎn)品的“看病貴”。醫(yī)療費用快速上漲，除技術(shù)進步這個適用于當(dāng)今世界各國的一般性原因外，中國今天的“看病貴”直接根源于中國所特有的“看病難”。而我們所特有的“看病難”，直接原因是醫(yī)療資源配置嚴重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在高等級醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院。從醫(yī)院床位規(guī)模占有率來看，盡管公立醫(yī)院床位占比已由2009年89.48%下降至2018年的73.66%，但三級公立醫(yī)院的床位占公立醫(yī)院總床位規(guī)模的比例卻呈逐年上升趨勢，2018年高達50%以上（見圖8）。這說明，在我國每千人口床位數(shù)不斷上升的同時，高等級公立醫(yī)院從未停止過擴張和對醫(yī)療資源的壟斷。圖6不同等級醫(yī)院診療人次分布情況（2005～2018年）圖7不同等級醫(yī)院住院人次分布情況（2005～2018）年圖8每千人口床位數(shù)與公立醫(yī)院床位規(guī)模情況（2009～2018年）（三）藥品供應(yīng)體制改革1.藥品集中采購與“4+7”試點20世紀80年代和90年代初中期，醫(yī)療機構(gòu)藥品實施自行采購政策。但在當(dāng)時存在加成率的情況下，醫(yī)療機構(gòu)傾向于采購高價藥。一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了打開市場，也通過各種方式突破政府的藥品定價，抬高藥品價格，滋生了大量的不規(guī)范行為以及腐敗行為。對此問題，除了加強藥品的價格管制外，另一個方法就是集中采購。集中采購的目的，一是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的采購行為，二是通過集中采購加強與藥品供應(yīng)商的談判能力，通過量價掛鉤、以量換價的方法降低藥品價格。因此，藥品集中采購自新醫(yī)改以來就是深化醫(yī)改、解決患者“看病難、看病貴”問題的重大舉措。如2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》對省級集中采購的模式又進行了進一步的規(guī)范，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購、招生產(chǎn)企業(yè)、量價掛鉤、雙信封制等措施。特別是量價掛鉤，這個文件專門規(guī)定了帶量采購的具體執(zhí)行標準，要求醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預(yù)算，并具體到品種、劑型和規(guī)格。但藥品的省級集中采購并未遏制或解決藥品的價格虛高問題。國家醫(yī)保局成立后，藥品集中采購職能從供方轉(zhuǎn)向了需方。在藥品集中采購方面最大的措施是2018年下半年開始實施的“4+7”帶量采購試點，將北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市作為試點城市。實際上，帶量采購、量價掛鉤并不是新措施，在2015年的文件中就有明確的規(guī)定。但醫(yī)保局主導(dǎo)的帶量采購有三個最主要的特征：一是單一質(zhì)量層次，摒棄了之前集中采購的質(zhì)量分層，減少低質(zhì)低價帶來的“劣幣逐良”；二是醫(yī)保局在談判中承諾了使用量；三是使用醫(yī)?；饘λ幤焚M用進行提前支付，減少原先醫(yī)療機構(gòu)對藥品供應(yīng)商的壓款。由于實施時間比較短，到目前為止還未觀察到“4+7”帶量采購的實際效果。但從實施過程看，確實壓低了中標藥品的價格?，F(xiàn)在最主要的問題就是如何保證采購藥品的使用量達到承諾的目標。除了帶量采購?fù)猓瑖裔t(yī)保局成立后在藥品供應(yīng)上的另一個趨勢是集中采購與醫(yī)保藥品支付標準的合并實施。盡管目前醫(yī)保的藥品支付標準并未形成一個統(tǒng)一的標準和流程。但從國際經(jīng)驗看，通過談判形成藥品支付標準是一個重要的途徑?！?+7”帶量采購中確定的中標藥品價格也同時成為非中標藥品的醫(yī)保支付標準。2.藥品定價機制與支付標準計劃經(jīng)濟時期我國形成了三級批發(fā)、統(tǒng)購包銷的藥品流通體制，藥品的生產(chǎn)、銷售、價格等都嚴格按照指令性計劃執(zhí)行。到了20世紀80年代，為了提高醫(yī)療機構(gòu)的運營效率，給予醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營自主權(quán)成為改革的主導(dǎo)方向。但是這一改革并未放開對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的管制，藥品價格仍實行國家定價、國家指導(dǎo)價與市場議價三種定價方式。導(dǎo)致藥品供應(yīng)普遍出現(xiàn)“高價格、大折扣、高返利”的現(xiàn)象。對此，1996年國家計委發(fā)布《藥品價格管理暫行辦法》，確定了藥品銷售差率不突破15%的原則。但藥品的行政定價并未遏制藥品價格虛高問題，藥品出廠價與藥品銷售價之間的巨大空間導(dǎo)致患者的醫(yī)療費用過度上漲。2015年，國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于推進藥品價格改革意見的通知》，取消了藥品的行政定價，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，藥品價格主要由市場競爭形成。取消藥品行政定價后，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品由醫(yī)保部門制定藥品的醫(yī)保支付標準。但醫(yī)保的藥品支付標準并不是藥品的價格，而只是醫(yī)保根據(jù)醫(yī)保基金的承受能力以及藥品成本和市場結(jié)構(gòu)確定的醫(yī)保對藥品的支付費用。從國際經(jīng)驗看，醫(yī)保藥品的支付標準或參考價格，主要有兩種制定的辦法：對于創(chuàng)新藥品主要是通過多方談判的方式確定；對于非創(chuàng)新藥主要是根據(jù)藥品的有效成分，在同一通用名下，采用市場平均價格的方式確定。對于我國醫(yī)保藥品的支付標準，并未形成全國統(tǒng)一的制定藥品支付標準的方法和流程。從各地的實踐看，多數(shù)地區(qū)使用的是藥品集中招標采購的中標價。這固然也是醫(yī)保藥品支付標準的形成方式之一，但與理論上的醫(yī)保藥品支付標準并不一致：藥品的支付標準只是醫(yī)保的出價，并不是最終的實際價格。藥品的最終價格還需要依賴醫(yī)院、藥房、患者等方面的采購與支付。2018年下半年，國家醫(yī)保局開始試點“4+7”帶量采購。帶量采購中標藥品的價格即作為非中標藥品的醫(yī)保支付標準。此外，國家醫(yī)保局成立后，還進行了抗腫瘤藥的醫(yī)保準入及價格談判。如2018年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，將阿扎胞苷等17種藥品納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類范圍，并確定了醫(yī)保支付標準。通過談判形成的藥品價格也帶有醫(yī)保支付標準的色彩。但不管怎樣，我國還未形成成熟的醫(yī)保藥品支付標準的制定方法和流程。二尚存挑戰(zhàn)及政策選擇（一）公立醫(yī)院改革與價格機制形成從整個醫(yī)改的歷程看，特別是近年來所采取的政策措施的效果并未實現(xiàn)預(yù)期目標，公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)問題并未徹底解決。這背后的原因則在于我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域至今為止并未形成對醫(yī)院和醫(yī)生的合理支付機制，醫(yī)院服務(wù)與醫(yī)生服務(wù)沒有合理的價格形成機制。從政策角度形成醫(yī)生合理的定價機制以及支付機制，首先，要改革事業(yè)單位編制管理，淡化事業(yè)單位編制背后的隱性福利與隱性保障。這些隱性福利與保障，包括但不限于事業(yè)單位職工的社會保障制度、技術(shù)人員的職稱評定體制、醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險制度、醫(yī)生的學(xué)術(shù)進階體制等。在這方面，近幾年實際上是有比較大的推進的，比如國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》提出建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，及時總結(jié)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點經(jīng)驗，推動建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。又比如機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革，新建立的機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度與企業(yè)職工養(yǎng)老金制度在繳費率、繳費基數(shù)、繳費年限等方面已經(jīng)并軌，而且建立二者之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)通道。這為公立機構(gòu)醫(yī)生走出公立機構(gòu)到社會辦醫(yī)機構(gòu)執(zhí)業(yè)提供了便利。再有，近幾年大力推動的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，也使得一些希望走出公立機構(gòu)的醫(yī)生有了用武之地。其次，醫(yī)保作為當(dāng)前最大的醫(yī)療服務(wù)和藥品的付費方，也要助推公立醫(yī)療機構(gòu)的改革。一是逐步探索和建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保的協(xié)議管理單位具體到醫(yī)生，而不是放到醫(yī)院層面。具體到醫(yī)生后，一方面醫(yī)?？梢愿行У乇O(jiān)管醫(yī)生行為，另一方面也有助于醫(yī)生脫離公立機構(gòu)之后的多點執(zhí)業(yè)。二是在建立醫(yī)保的藥品支付標準的同時，探索建立醫(yī)保對醫(yī)院服務(wù)的支付標準以及對醫(yī)生的支付標準，建立對藥品、醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)的分賬支付制度。（二）醫(yī)?；鹗褂眯势团c支付方式改革我國醫(yī)療保障制度自建立以來，在醫(yī)療服務(wù)供給方監(jiān)管中面臨的一個關(guān)鍵性問題是，面對占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)保監(jiān)管難以切實到位。同時醫(yī)保支付設(shè)計尚不完善，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂眯实拖?。特別是個人賬戶一直處于低效運行狀態(tài)，難以發(fā)揮醫(yī)?；ブ矟δ?。國家醫(yī)保局《2018年度全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存已達7284億元，是當(dāng)年統(tǒng)籌基金累計結(jié)存規(guī)模（11466億元）的63.5%。由于部分地區(qū)和人群職工醫(yī)保個人賬戶往往還帶有社會福利的性質(zhì)，類似于個人儲蓄賬戶，非醫(yī)療性支出現(xiàn)象普遍存在，不僅降低了基金的使用效率，而且降低了制度的公平性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶已準備取消，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶是否取消仍存有爭議。當(dāng)前我國已基本建立包括特殊病、慢性病等在內(nèi)的門診保障機制，取消個人賬戶，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌，不僅一些常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用可報銷，特慢病的門診保障水平也有望提高。提高了人民群眾獲得感的同時，也有助于扭轉(zhuǎn)當(dāng)前“重住院、輕門診”的制度設(shè)計，促進醫(yī)療保障從“保疾病”走向“保健康”，不斷提高醫(yī)療保障基金配置效率，形成合理的就醫(yī)診療體系。同時，需持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。當(dāng)前我國醫(yī)保覆蓋率已穩(wěn)定在95%左右，醫(yī)?；饠U面的可能性已不大，而經(jīng)濟下行條件下，醫(yī)保繳費交由稅務(wù)征繳，企業(yè)降費率呼聲較高，收繳額度亦不會有較大增長。在醫(yī)保基金有限的情況下，如何在保障人民群眾醫(yī)療水平的同時，合理地控制費用是醫(yī)保支付的重要話題。2019年5月，國家醫(yī)保局聯(lián)合其他三部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），提出在30個試點城市（含兵團直屬、十一師、十二師）探索建立DRG付費體系。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)從通過支付方式改革引導(dǎo)患者往門診和基層醫(yī)療機構(gòu)流動，并以此規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，促進分級診療形成的角度進行考慮，探索建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，如針對普通門診按人頭付費，門診特慢病按人頭病種付費，讓醫(yī)?；鸶俗撸龑?dǎo)患者基層就診，降低個人就醫(yī)負擔(dān)；針對長期住院的精神病等特殊疾病按床日付費；針對一些病情單一、診斷明確、費用成本和療效較為明確的病種可考慮按單病種支付。同時，還應(yīng)結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生服務(wù)、家庭病床服務(wù)等的發(fā)展，不斷完善醫(yī)保基金支付政策。（三）人口老齡化與長期護理保險制度設(shè)立中國老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國部分失能和完全失能老人數(shù)量高達3300萬人（占老年人口的19%），其中完全失能老人1084.3萬人（占老年人口的6.25%），68.1%的老人分布在農(nóng)村地區(qū)；至2015年，我國部分失能和完全失能老人數(shù)量增至4000萬人，其中完全失能老人1239.7萬，66.9%的老人分布在農(nóng)村地區(qū)。但通過養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)養(yǎng)老照料方式的比例并不高，目前養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)的老人數(shù)共計1