急性肺栓塞診療和治療專家講座

急性肺栓塞診療和治療急性肺栓塞診療和治療第1頁肺栓塞相關名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合征總稱，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指起源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引發(fā)肺組織出血或壞死。急性肺栓塞診療和治療第2頁肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不一樣階段，統(tǒng)稱為VTE.急性肺栓塞診療和治療第3頁流行病學肺栓塞準確發(fā)病率依然不清。美國每年預計約有65萬～70萬新發(fā)患者，是第三位常見心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國尚無肺栓塞流行病學調(diào)查資料。未經(jīng)治療肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至2％－8％。急性肺栓塞診療和治療第4頁漏診和誤診肺栓塞誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診療正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者12%~15%，其中70%患者被漏診。急性肺栓塞診療和治療第5頁易患原因185％肺栓塞血栓栓子起源于下肢深靜脈血栓。絕大多數(shù)肺栓塞患者都可能存在靜脈血栓形成易患原因，僅6%患者找不到易患原因。急性肺栓塞診療和治療第6頁易患原因2

靜脈血栓形成常見易患原因包含:臥床少動、創(chuàng)傷、術后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及一些凝血、纖溶機制先天性缺點(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。急性肺栓塞診療和治療第7頁肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,連續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功效減弱或出現(xiàn)右心功效不全表現(xiàn)。急性肺栓塞診療和治療第8頁臨床表現(xiàn)1肺栓塞臨床表現(xiàn)各種多樣，實際是一較廣臨床譜。所見主要決定于血管堵塞多少、發(fā)生速度和心肺基礎狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。急性肺栓塞診療和治療第9頁臨床表現(xiàn)2肺栓塞常見癥狀包含呼吸困難、胸痛、咯血、驚慌、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難，近70%有呼吸困難、呼吸頻速和胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但經(jīng)典肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。急性肺栓塞診療和治療第10頁臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn) 陽性例數(shù) %呼吸困難 116 91.3咳嗽 94 74.0胸痛 80 63.0咯血 38 29.9暈厥 27 21.3紫紺 71 55.9P2亢進 70 55.1n=127急性肺栓塞診療和治療第11頁體征1突發(fā)呼吸頻率增快氣管移向患側，膈肌上移；病變部位叩診濁音。肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。部分患者可聞及肺血管雜音和胸膜磨擦音。急性肺栓塞診療和治療第12頁體征2竇性心動過速。各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動，心房顫動和室性心律失常，包含心室顫動。肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功效不全時可出現(xiàn)顯著頸靜脈充盈、搏動增強，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積液，聞及心包磨擦音。

急性肺栓塞診療和治療第13頁下肢深靜脈血栓形成（DVT)

臨床表現(xiàn)患側肢體酸脹、疼痛、無力，行走后疲勞。急性患者可出現(xiàn)患肢皮膚潮紅、發(fā)燒、Homan征陽性、僵硬度增加。慢性患者皮膚常出現(xiàn)色素從容、潰瘍。下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，在同一水平周徑相差1cm以上即有診療意義。

急性肺栓塞診療和治療第14頁深靜脈血栓發(fā)生率（國外）

ICU 33%神經(jīng)內(nèi)科（卒中) 42%

急性心梗 24%

充血性心衰 26%

普外科 25-30%

神經(jīng)外科 9-50%

泌尿科 10-40%

婦產(chǎn)科 7-45%

骨科:(髖/膝關節(jié)術后) 50-70%急性肺栓塞診療和治療第15頁心電圖118導聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失

急性肺栓塞診療和治療第16頁心電圖2竇性心動過速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS電軸多數(shù)右偏SⅠSⅡSⅢ征和順鐘向轉(zhuǎn)位

完全性或不完全性右束支傳導阻滯右室肥厚急性肺栓塞診療和治療第17頁例1：溶栓前急性肺栓塞診療和治療第18頁例1：溶栓后急性肺栓塞診療和治療第19頁動脈血氣分析肺血管床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

Cvitanic等發(fā)覺急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\療肺栓塞反指征

急性肺栓塞診療和治療第20頁D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物血漿D-二聚體含量異常增高對診療肺栓塞敏感性在90%以上特異性差，術后、心肌梗死、膿毒病或幾乎全部其它全身疾病D-二聚體也增加。血漿D-二聚體測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病患者。小于500ng/ml強烈提醒無肺栓塞，有排除診療價值。急性肺栓塞診療和治療第21頁胸部X線檢驗1區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透過分增加。未受累部分可展現(xiàn)紋理對應增多。肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現(xiàn)象。假如發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底靠近胸膜，尖端朝向肺門特征性影像。陳舊梗死可展現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬>1.5mm。右心房室增大。急性肺栓塞診療和治療第22頁胸部X線檢驗2上述胸部放射線征象不是特異性，X線胸片也可完全正常，所以，正常放射線所見不能除外肺栓塞可能。急性肺栓塞診療和治療第23頁急性肺栓塞診療和治療第24頁超聲心動圖間接征象：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運動以及肺動脈壓增高等。直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)覺栓子。當并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)對應超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。

急性肺栓塞診療和治療第25頁放射性核素肺通氣/灌注顯像1

肺通氣/灌注顯像是檢驗肺栓塞簡單而安全無創(chuàng)性方法，已廣泛應用于臨床。單純肺灌注顯像對診療肺栓塞已相當敏感。肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者標準篩選檢驗。肺灌注顯像特異性也有一定程度，除血栓形成或栓塞外，以下各種原因也可引發(fā)肺灌注缺損，造成假陽性結果。急性肺栓塞診療和治療第26頁放射性核素肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像對比分析可提升肺栓塞診療準確率達91%～95%。假如肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞；如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈經(jīng)典改變，可診療肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診療肺栓塞，可見于任何肺實質(zhì)性疾病（包含肺梗死），如需深入明確診療時，可行增強CT或肺動脈造影檢驗。急性肺栓塞診療和治療第27頁增強CT增強CT，如螺旋CT和電子束CT能夠直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。急性肺栓塞診療和治療第28頁肺動脈造影肺動脈造影當前仍是診療肺栓塞最可靠方法。肺動脈造影常見征象有：１.肺動脈及其分支充盈缺損，２.栓子堵塞造成肺動脈截斷現(xiàn)象；３.肺動脈堵塞引發(fā)肺野無血流灌注，不對稱血管紋理降低，肺透過分增強；４.栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣；５.肺動脈分支充盈和排空延遲，反應栓子不完全堵塞。急性肺栓塞診療和治療第29頁.征象：狹窄梗阻截斷現(xiàn)象缺支尖后前中基急性肺栓塞診療和治療第30頁診療與判別診療1首要是提升肺栓塞診療意識，越來越多資料顯示我國肺栓塞并不少見，在臨床診療與判別診療中應給予足夠重視。急性肺栓塞診療和治療第31頁診療與判別診療2肺栓塞臨床表現(xiàn)不一，需與其判別疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其它胸肺疾病。以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其它心臟疾病。臨床最易誤診主要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。急性肺栓塞診療和治療第32頁

DVT高危原因心電圖/胸片 癥狀和體征 動脈血氣下肢DVT檢驗 超聲心動圖 D－二聚體診療PE 肺通氣/灌注 <500ng/ml 或增強CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常診療PE 肺動脈造影 排除PE

肺栓塞診療程序急性肺栓塞診療和治療第33頁治療目標渡過危急期，溶解栓塞和預防再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠循環(huán)血量和組織供氧。急性肺栓塞診療和治療第34頁治療方法普通治療溶栓抗凝介入治療外科手術急性肺栓塞診療和治療第35頁普通治療1平靜，絕對臥床2-3周吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可靜脈應用抗生素。急性肺栓塞診療和治療第36頁普通治療2合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，快速糾正引發(fā)低血壓心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療。急性肺栓塞診療和治療第37頁溶栓治療優(yōu)點加速血栓溶解改進肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率急性肺栓塞診療和治療第38頁溶栓治療適應證當前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)新鮮血栓。大面積肺栓塞。次大塊肺栓塞（意見不一）。急性肺栓塞診療和治療第39頁溶栓治療絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）急性肺栓塞診療和治療第40頁溶栓治療相對禁忌證未控制高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包含合并嚴重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術、不能被壓迫止血血管穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在出血性疾病。急性肺栓塞診療和治療第41頁溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其它副作用還可能有發(fā)燒、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。急性肺栓塞診療和治療第42頁溶栓藥品慣用藥品：鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。急性肺栓塞診療和治療第43頁溶栓方案1美國食品藥品管理局(FDA)同意急性肺栓塞溶栓治療方案是：鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，連續(xù)二十四小時滴注尿激酶負荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h，連續(xù)滴注12小時～二十四小時rt-PA100mg/2h，外周靜脈滴注。急性肺栓塞診療和治療第44頁溶栓方案2當前我國推薦溶栓治療方案：尿激酶20000IU/kg連續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA50-100mg連續(xù)靜脈滴注2小時。急性肺栓塞診療和治療第45頁抗凝治療1抗凝治療是肺栓塞基本治療?？鼓委熆商嵘媛?，降低栓塞復發(fā)率。慣用抗凝藥品有肝素（包含普通肝素和低分子量肝素）和華法林。急性肺栓塞診療和治療第46頁抗凝治療2慣用肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或25U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）最少要大于對照值1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。通常肝素應用5～7天。急性肺栓塞診療和治療第47頁抗凝治療3最慣用口服藥品為華法林，早期應與肝素重合使用4-5天，初始劑量普通為3mg,以后依據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量,長久服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幾钌龠B續(xù)6個月，靜脈血栓形成危險原因長久存在者應長久抗凝治療。急性肺栓塞診療和治療第48頁抗凝治療時間肺栓塞抗凝時間長短應個體化，普通最少需要3-6個月。部分病例危險原因短期能夠消除，比如服雌激素、暫時制動、創(chuàng)傷和手術，療程可能為3個月即可；對于栓子起源不明首發(fā)