ERCP對膽胰疾病診療的現(xiàn)狀與展望

一.ERCP概況及臨床應(yīng)用價值二、治療性ERCP在膽胰管疾病中應(yīng)用現(xiàn)狀與展望三、ERCP的并發(fā)癥及防(Fang)治對策第一頁，共七十四頁。

一、

ERCP概(Gai)況概念.ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是借助十二指腸鏡，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入造影導(dǎo)管并進入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)注入造影劑，作X線膽胰管造影。第二頁，共七十四頁。第三頁，共七十四頁。第四頁，共七十四頁。ERCP優(yōu)(You)勢？口服造影劑約20~240/0經(jīng)肝臟排泄至膽汁，碘含量約0.3g0/0，經(jīng)膽囊濃縮10~20倍后X線下膽道方可顯影；靜脈注射造影劑900/0經(jīng)肝臟排泄至膽汁，膽管內(nèi)造影劑濃度約6.6g0/0，但如果血清膽紅素超過68umol/L膽管顯影率低于100/0。ERCP可直接向膽胰管注入65%非離子碘造影劑，因此可獲得清晰的膽胰管影像。第五頁，共七十四頁。ERCP

對膽胰疾病的診斷和治療作用已越來越受到重視。雖然近年來MRCP和螺旋CT也能提供直觀的膽胰影像信息，且具有無創(chuàng)、無痛苦、無并發(fā)癥的優(yōu)點，但就目前的影像清晰程度及診斷水平(Ping)尚不及ERCP，同時它們最大的不足是不能在診斷的同時開展治療，因而ERCP的治療作用目前是無法替代的。第六頁，共七十四頁。B超CT及ERCP檢查(Cha)結(jié)果n200(%)疾病手術(shù)證實B超、CT（%）ERCP（%）肝內(nèi)外膽管結(jié)石126101（80）118（94）膽囊結(jié)石3130（98）15（50）肝門部腫瘤123（25）12（100）胰頭癌2118（85）20（95）壺腹癌53（60）5（100）膽總管囊腫55（100）5（100）第七頁，共七十四頁。河北省ERCP診(Zhen)療膽胰管疾病現(xiàn)狀1968年美國喬治華盛頓大學(xué)McCune首次報告ERCP對膽胰管疾病的診斷。1978年陳敏章及王儀生在國內(nèi)首次報告ERCP的臨床應(yīng)用。1984年我省也相繼開展了ERCP的診療，據(jù)不完全統(tǒng)計，開展此項技術(shù)迄今為止全省已有26家醫(yī)院開展了ERCP、EST、ERBD、EPBD、ENBD等多項診斷和治療，有些科研項目在國內(nèi)、國際上也屬首創(chuàng)，并已取得可喜的成績。但目前仍然存在設(shè)備落后、器械更新緩慢、人才缺乏及發(fā)展不平衡的弱勢。在學(xué)術(shù)方面，只重視形態(tài)學(xué)改變，而忽略功能的研究。只注重近期療效，而忽略遠期追蹤。第八頁，共七十四頁。分(Fen)類ERCP診斷性ERCP治療性ERCPERCPERCERPESTERBDENBDERPDENPD……第九頁，共七十四頁。診斷性ERCP適(Shi)應(yīng)證梗阻性黃疸膽總管結(jié)石、寄生蟲膽囊或膽管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留者膽胰管損傷膽胰管畸形膽管腫瘤、胰腺腫瘤膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期原因不明的上腹痛其他檢查未明確者總之凡屬膽胰疾病及疑有膽胰疾病者皆為適應(yīng)證。但除外急性非膽源性胰腺炎？？第十頁，共七十四頁。ERCP禁忌(Ji)癥上消化道狹窄心肺功能不全食道靜脈曲張碘過敏者非膽源性急性胰腺炎及慢性胰腺炎發(fā)作期近期心腦血管疾患凝血機制障礙近期服用抗血小板阿司匹林、華法林非膽源性急性胰腺炎第十一頁，共七十四頁。二治療性ERCP在膽胰管疾病中的應(yīng)用現(xiàn)(Xian)狀與展望第十二頁，共七十四頁。

ERCP40年(Nian)

?1970.ERCP用于臨床成功率：25%90%~95%

功能：診斷治療膽道膽道、胰腺●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)

●梗阻性黃疸引流基本取代PTCD及外科手術(shù)ERCP~

使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)第十三頁，共七十四頁。膽道外科專家黃志強院士指出：當(dāng)前膽道外科疾病的治療形勢是：1.約95%的膽囊結(jié)石切除術(shù)可施行LC。2.約75%的膽總管結(jié)石和Oddi括約肌狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開和將(Jiang)膽管內(nèi)結(jié)石取出。3.晚期的惡性膽管梗阻可用非手術(shù)置管引流。4.重癥膽管炎和膽源性胰腺炎常需先行非手術(shù)插管引流，特別是對有器官功能衰竭表現(xiàn)者。5.肝內(nèi)膽管結(jié)石時膽道鏡技術(shù)是手術(shù)的組成部分。第十四頁，共七十四頁。ERCP治療膽胰管病(Bing)變的技術(shù)ERCP（逆行胰膽管造影）EST（經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)）EPBD

（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)）ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）ERBD（經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)）EMBE（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)）第十五頁，共七十四頁。

EST(endoscopicsphineterotomy)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù).1983年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（EST）治療(Liao)膽總管結(jié)石（CBDS），開創(chuàng)了不用開刀，從口腔里取出膽總管結(jié)石的歷史。第十六頁，共七十四頁。ERCP取石(Shi)錄像第十七頁，共七十四頁。EST適應(yīng)(Ying)癥原發(fā)性的膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后殘余結(jié)石或膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，EST后擇期行LC，反復(fù)發(fā)作膽絞痛或者膽囊炎，膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作的胰腺炎；乳頭括約肌良性狹窄，狹窄段不超過1.5cm；重癥膽道感染需急診引流者；惡性腫瘤致膽道梗阻行膽道內(nèi)外引流前；第十八頁，共七十四頁。膽道蛔蟲病；膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征；急性化膿性膽管炎；膽源性胰腺炎；特發(fā)(Fa)性胰腺炎;膽總管惡性梗阻；胰管結(jié)石及胰腺分裂癥；Oddi括約肌功能障礙。第十九頁，共七十四頁。

EST禁忌癥除與ERCP相同外，目(Mu)前還應(yīng)警惕EST使用過濫的傾向：⑴對年齡較輕的膽總管結(jié)石病例，盡量少行EST，如果結(jié)石較?。?lt;0.6cm），數(shù)量不多（≤5枚），可采用括約肌水囊擴張術(shù)清除結(jié)石。⑵膽總管末端長度超過1.5cm的狹窄。⑶膽管上段尤其是肝門部存在狹窄。⑷合并門脈高壓癥。第二十頁，共七十四頁。EML（經(jīng)內(nèi)鏡網(wǎng)籃機(Ji)械碎石）Demling等人首先報道了ML的應(yīng)用，對于EST及EPBD不能取出的大結(jié)石（>2cm），通過內(nèi)鏡將機械碎石器送入膽管內(nèi)結(jié)石以上，張開粗鋼絲網(wǎng)制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石，網(wǎng)籃收緊過程中將結(jié)石粉碎。成功率在90%以上。第二十一頁，共七十四頁。第二十二頁，共七十四頁。第二十三頁，共七十四頁。子(Zi)母鏡下激光碎石第二十四頁，共七十四頁。Oddi括約肌功能紊亂

—胰腺炎發(fā)生(Sheng)率12.5%膽囊切除術(shù)后疼痛患者中9%~68%為 Oddi括約肌功能紊亂。伴膽管末端細小者（<5mm）

胰腺炎發(fā)生率高達40％！為胰管正常者10倍胰管括約肌高壓者，發(fā)生率升高！膽汁、胰液引流不暢Oddi括約肌肥厚、纖維化EPT時應(yīng)用過高電壓組織損傷插管困難，反復(fù)胰管顯影第二十五頁，共七十四頁。先天性主、副(Fu)胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥第二十六頁，共七十四頁。胰管副乳頭(Tou)括約肌切開術(shù)

WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似

施術(shù)更為困難切口常在10~12點鐘方向一般只做4mm切口胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療第二十七頁，共七十四頁。內(nèi)(Nei)鏡治療副乳頭括約肌切開術(shù)第二十八頁，共七十四頁。腸道(Dao)細菌總量1Kg人體細胞總數(shù)10倍！第二十九頁，共七十四頁。EST引起逆行膽系感染是外科爭論的(De)焦點！腸道中含細菌總量達1kg，是人體細胞總數(shù)1013的10倍。EST將乳頭括約肌切開使膽道失去了防止腸內(nèi)容反流作用，而腸道微生物群離開原生境過度繁殖，打破了微生態(tài)平衡引起膽系反復(fù)感染。感染的細菌以革蘭氏陰性菌為主，產(chǎn)生大量β-葡萄糖醛酸酶，將水溶性膽紅素成為非水性膽紅素，進而膽色素結(jié)石-結(jié)石復(fù)發(fā)。次級膽汁酸能直接增高動物結(jié)腸癌發(fā)生率？第三十頁，共七十四頁。EPBD（endoscopicpapillo-sphincterballondilatation,)內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù).Starizu等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張（EPBD）治療CBDS，11例膽總管結(jié)(Jie)石患者全部取石成功。這種方法侵入性小，不破壞括約肌的解剖結(jié)(Jie)構(gòu)，一般術(shù)后1月左右括約肌功能恢復(fù)。是一種可保留括約肌功能的取石方法。其適應(yīng)癥為膽總管結(jié)石直徑小于1cm者。第三十一頁，共七十四頁。EPBD技(Ji)術(shù)第三十二頁，共七十四頁。新思(Si)路內(nèi)鏡下括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)（smallendoscopicsphincterotomycombinedwithendoscopicballoon-dilatation,s EST+EPBD)即可保留了乳頭括約肌功能防止逆行膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)，又可取出膽總管較大結(jié)石，從而即集合了EST和EPBD各自的優(yōu)點，又剔除了其缺陷—揚長避短。第三十三頁，共七十四頁。1975年川井和永井首先試行經(jīng)十二指腸鏡行鼻-膽引流取得成功，1977年Wurbs和Classen介紹采用這一技術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎成功的經(jīng)驗，該項技術(shù)已被用于治療膽總管狹窄、膽瘺取得了較好效果。其優(yōu)點為：膽管引流效果可靠而(Er)且尚能沖洗膽管及反復(fù)膽管造影。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic

nasobiliarydrainage,ENBD）第三十四頁，共七十四頁。硬化性膽管(Guan)炎ENBD第三十五頁，共七十四頁。硬化(Hua)性膽管炎ENBD第三十六頁，共七十四頁。ENBD適應(yīng)(Ying)癥急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）;急性膽源性胰腺炎;原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻;膽管良性狹窄;創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺;硬化性膽管炎;膽道測壓、膽管內(nèi)注藥；重復(fù)膽管造影；避免EST術(shù)后膽結(jié)石嵌頓及創(chuàng)面出血；采集膽汁行生化和細菌學(xué)檢查；膽管內(nèi)灌注溶石藥物。第三十七頁，共七十四頁。ENBD對AOSC的臨(Lin)床價值梗阻性黃疸時抗生素經(jīng)膽汁排泄量只有正常的10/0~20/0，因此梗阻性黃疸合并感染時，抗生素的應(yīng)用并不能代替解除梗阻通暢引流作用。尤其對于AOSC并發(fā)多系統(tǒng)臟器功能衰竭（MSOF）老年患者此時ENBD是行之有效的方法。第三十八頁，共七十四頁。第三十九頁，共七十四頁。ENBD對治療術(shù)后(Hou)膽瘺臨床價值作者例數(shù)治愈例數(shù)治愈率(0/0)引流時間(d)平均引流時間（d)楊瑜明646398.62-196.2±彭向陽423993.27-286高衛(wèi)東151386.74-1216楊波15151007-4212.6鄭權(quán)勝151510016.2孫志為55100

7-2812第四十頁，共七十四頁。

內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD），1979年由Soehendra率先報道這一技術(shù)，以后逐步完善，成(Cheng)為治療性ERCP的重要組成部分。

ERBD第四十一頁，共七十四頁。

第四十二頁，共七十四頁。ERBD的適應(yīng)(Ying)證1.惡性膽道梗阻，不能手術(shù)切除者可作為姑息性治療措施；有手術(shù)指證者，也可作為改善患者一般情況的術(shù)前準(zhǔn)備；2.肝膽管結(jié)石，尤其是老年患者或其他手術(shù)風(fēng)險很大者；3.良性膽道狹窄，可在氣囊擴張后應(yīng)用；4.硬化性膽管炎；5.膽瘺患者。第四十三頁，共七十四頁。膽管多發(fā)結(jié)石建(Jian)議STENT引流ERCP↓ERBD↓反復(fù)引流更換第四十四頁，共七十四頁。膽道支架(Jia)治療膽總管巨大結(jié)石[機理]通過呼吸運動、腸道蠕動等使支架對結(jié)石進行不斷摩擦則可使結(jié)石逐漸變小、碎裂或消失?！暗嗡┦辈灰娖鋼p，日有所虧。第四十五頁，共七十四頁。膽(Dan)道支架治療膽(Dan)總管結(jié)石效果作者病人例數(shù)結(jié)石縮小結(jié)石消失無效隨訪時間例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）（月)遲海本3225（78.1）3（9.3)4(12.5)6張志偉107(70.0)2(20)1(10.0)6~18王建華2115(71.4)2(9.5.0)4(19.0)6葉國良98(88.9)01(11.1）6陳娟96(66.7)03（33.3）3Katsinelos257(28.0)4(16.0)14(56.0)jain204(20.0)7（35.0）9（45.0）6總數(shù)12672（57.1）19（15.1）33（26.2）第四十六頁，共七十四頁。肝門部腫(Zhong)瘤ERBD第四十七頁，共七十四頁。雙(Shuang)ERBD（8.5F）第四十八頁，共七十四頁。膽管惡性梗阻膽管引流(Liu)療效比較作者治療方法例數(shù)并發(fā)癥死亡率中位存活時間（月）Jarmagin引流手術(shù)5545.011.010Beckurts引流手術(shù)144.0-5Myburgh引流手術(shù)35--6嚴律南引流手術(shù)145014.011胡冰內(nèi)鏡引流9292.60.214我院內(nèi)鏡引流4583.41.58第四十九頁，共七十四頁。ERBD與(Yu)ENBD相比的優(yōu)點恢復(fù)膽汁的生理流向；引流管不需特殊護理；無咽部、胃部不適；生活質(zhì)量明顯提高；第五十頁，共七十四頁。EMBE

內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE）是近年(Nian)來興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)，80年代末世界各大內(nèi)鏡中心相繼開展此項臨床應(yīng)用，并取得了較為理想的療效。第五十一頁，共七十四頁。臨床優(yōu)(You)勢第五十二頁，共七十四頁。第五十三頁，共七十四頁。EMBE技(Ji)術(shù)第五十四頁，共七十四頁。EMBE適(Shi)應(yīng)證1.不能根治性切除的惡性膽管梗阻；2.引流膽系較豐富，估計引流效果理想，黃疸可消除或基本消退者；3.預(yù)計至少可存活3月；4.經(jīng)濟條件許可。第五十五頁，共七十四頁。EMBE優(yōu)點

1.定位(Wei)準(zhǔn)確

2.通暢期長

3.生活質(zhì)量高缺點

1.不易取出

2.腫瘤網(wǎng)眼內(nèi)長入

3.價格昂貴第五十六頁，共七十四頁。新(Xin)思路采用聚己內(nèi)酯材料研制的自然降解藥物性支架有望替代目前的塑料或自膨式支架。這種支架問世將為膽胰管狹窄和腫瘤的治療開辟了新的途徑。特點：1、具備金屬支架機械支撐強度。2、攜帶著順鉑等化療藥物并在生物體的靶組織持續(xù)穩(wěn)定地釋放化療藥物而血液內(nèi)藥物卻很低。3、在一定時間內(nèi)自然降解消失。第五十七頁，共七十四頁。第五十八頁，共七十四頁。放射性125碘置入治療膽管(Guan)癌第五十九頁，共七十四頁。第六十頁，共七十四頁。第六十一頁，共七十四頁。第六十二頁，共七十四頁。第六十三頁，共七十四頁。金屬支(Zhi)架與釋源器

塑料支架與釋源器第六十四頁，共七十四頁。 膽汁引流效果

膽管癌術(shù)前術(shù)后血清(Qing)膽紅素n=32第六十五頁，共七十四頁。放療效(Xiao)果32例中2例1年后失訪，隨訪率930/0，30例中一年存活率1000/0，二年存活率630/0（19/30），生存期最長者5年3個月，中位生存期18個月。術(shù)后并發(fā)癥：由于支架對局部組織刺激使局部組織增生，引起管腔隙狹窄，膽汁引流不暢，隨著生存期延長而誘發(fā)膽系反復(fù)感染甚至肝膿腫的發(fā)生率越來越多。第六十六頁，共七十四頁。膽管癌125I腔內(nèi)放療與手術(shù)、常(Chang)規(guī)放療、化療比較選擇性高：主要攻擊目標(biāo)是病變靶組織定位準(zhǔn)確。微創(chuàng)性?。航柚鷥?nèi)鏡介入技術(shù)將放射源置于靶器官，免于開腹手術(shù)，可保留器官完整及其功能。毒性低微：人體非射線輻照部位幾乎不受損傷。適用性好：不同細胞類型癌組織均有效?？芍貜?fù)性：根據(jù)癌組織放療效果隨時調(diào)換放射源。姑息治療：有效減輕痛苦延緩壽命。雙重治療：有效的膽汁內(nèi)引流改善生活質(zhì)量，殺傷癌細胞。第六十七頁，共七十四頁。新(Xin)思路內(nèi)鏡下125I粒子置入腔內(nèi)放療與腔鏡下淋巴結(jié)清掃，或內(nèi)鏡下125I粒子置入腔內(nèi)放療與超聲內(nèi)鏡下穿刺植入125I粒子，對膽管癌伴有淋巴轉(zhuǎn)移的治療有望提高膽管癌患者五年存活率。靶區(qū)足夠的總劑量和總劑量合理分割是近距離持續(xù)低劑量率放療