危重癥患者的早期識(shí)別及處理

關(guān)于危重癥患者的早期識(shí)別及處理第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)實(shí)情況往往是:突然發(fā)現(xiàn)患者病情突然變化

我們積極救治，精心護(hù)理，可患者還……我們救治確實(shí)積極嗎？精心護(hù)理了嗎？

第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)際情況但實(shí)際是：沒(méi)有突然發(fā)生的病情變化只有突然發(fā)現(xiàn)變化的病情潛在前兆風(fēng)險(xiǎn)我們發(fā)現(xiàn)了嗎？關(guān)注了嗎？

……第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三我們的工作重點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)避免患者非腫瘤原因、非正常死亡第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如何發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀化驗(yàn)結(jié)果系統(tǒng)的了解和熟悉患者的病情第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)生變化前的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)煩躁意識(shí)改變呼吸血壓氧飽和度疼痛化驗(yàn)第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三煩躁煩躁是休克前兆，常最早出現(xiàn)是疾病加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)┰甓加性?，要查找原因：休克、心衰、缺氧、代謝性……第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三意識(shí)改變煩躁進(jìn)一步發(fā)展，先興奮后抑制鎮(zhèn)痛藥過(guò)量代謝性、呼吸性腦病等第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸異常病情加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素呼吸表淺是病情變化的前兆呼吸急促是缺氧的代償性表現(xiàn)：糾正缺氧患者面罩吸氧必須是5L/min以上,否則不如鼻導(dǎo)管吸氧（通氣過(guò)度患者可低流量給氧加面罩）第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血壓休克早期心率快，血壓稍高，高兒茶酚胺狀態(tài)，忌用血管活性藥物常見(jiàn)升壓藥物的應(yīng)用心率和心律的變化第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧飽和度氧飽和度、氧分壓與血紅蛋白含量無(wú)關(guān)血紅蛋白很低時(shí)，指脈氧飽和度仍可為100%氧飽和度低于90%，不要立即經(jīng)口氣管插管，迷走反射，易心跳驟停慢阻肺患者氧飽和度低，仍可耐受

第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

疼痛

突然疼痛提示病情危重消化道穿孔，腫瘤破裂，腸梗阻，腸系膜血栓，胰腺炎等診斷不明時(shí)，禁忌藥物止痛老年人病情重于癥狀第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三化驗(yàn)紅細(xì)胞壓積（HCT）：低是真低，高不一定真高乳酸（Lac）：反應(yīng)微循環(huán)代謝乳酸清除率更好的反應(yīng)休克糾正情況

第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三身、心、社、靈四位一體護(hù)理身：軀體、生理；身體結(jié)構(gòu)形態(tài)，生理機(jī)能心：情緒、認(rèn)知、行為社：社群需要靈：人生意義價(jià)值，信念與信仰，靈性狀態(tài)第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三身、心、社、靈四位一體護(hù)理加強(qiáng)危重疑難患者護(hù)理做一個(gè)思維型護(hù)理人員全人、全程、全心護(hù)理患者

第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三糖尿病癥狀觀察與護(hù)理第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)典型癥狀糖尿病常見(jiàn)癥狀是“三多一少”，即多飲、多尿、多食及消瘦。為非特異性癥狀，并不是每個(gè)患者都具有這些癥狀。吃多喝多尿多消瘦第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、常見(jiàn)誘因應(yīng)激狀態(tài)：創(chuàng)傷、大手術(shù)、突發(fā)急性疾病、長(zhǎng)期慢性疾病；飲食：大量食用含糖飲料及含糖食物；運(yùn)動(dòng)不當(dāng)：缺少運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量；精神因素：精神創(chuàng)傷。第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、主要表現(xiàn)血糖濃度增高，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿；尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上；排尿次數(shù)也增多，1~2小時(shí)就可能排尿1次，有的患者甚至每晝夜排尿可達(dá)30余次。第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、主要表現(xiàn)由于大量糖分經(jīng)尿丟失，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充，引起食欲亢進(jìn)，食量增加；同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而患者易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)。第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、主要表現(xiàn)由于胰島素分泌不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速。其結(jié)果使體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，患者體重減輕、嚴(yán)重者較短時(shí)間內(nèi)體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無(wú)力，精神不振。

第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理措施每日補(bǔ)充水分，尤其在夏季，避免因脫水導(dǎo)致體位性低血壓及休克等嚴(yán)重后果。但要注意勿飲用含糖飲料，如可樂(lè)、橙汁、糖水等，以免導(dǎo)致血糖急劇升高，加重病情；消瘦患者適當(dāng)增加食物攝入量，合理膳食結(jié)構(gòu)，使體重趨于理想化；根據(jù)患者的病情，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；心理護(hù)理：保持樂(lè)觀心態(tài)，積極面對(duì)消極事件。第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、護(hù)理措施病情觀察:出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、煩躁不安、嗜睡、呼吸深快、血壓下降甚至昏迷等癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性昏迷，應(yīng)及時(shí)救治。教育患者應(yīng)定期做好血糖、尿糖、血脂、血壓、體重等監(jiān)測(cè)，做好記錄，若空腹血≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，體重增加或下降明顯時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)其他癥狀第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、惡心與嘔吐1.常見(jiàn)原因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃動(dòng)力下降；藥物因素，如口服二甲雙胍類(lèi)降糖藥；膽道結(jié)石、感染、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病合并心腦血管意外，如急性腦出血出現(xiàn)應(yīng)激胃潰瘍。第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.評(píng)估詢(xún)問(wèn)服藥史、進(jìn)食情況；評(píng)估患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、眩暈，疲乏無(wú)力、焦慮、抑郁等；評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，與進(jìn)食是否有關(guān)；評(píng)估患者嘔吐前可有流涎，嘔吐是否為噴射性等。一、惡心與嘔吐第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、惡心與嘔吐3.護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)等指標(biāo)；監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓下降等血容量不足表現(xiàn)；觀察失水征象：記錄每日出入量，觀察患者有無(wú)乏力、口渴、皮膚黏膜干燥、彈性減低

、尿量減少、體重減輕等癥狀；記錄嘔吐物的次數(shù)、量、性質(zhì)、顏色及氣味；遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物治療；糖尿病酮癥酸中毒患者，靜脈補(bǔ)液，使用胰島素積極糾正高血糖、酸中毒，維持水電解

質(zhì)平衡保持室內(nèi)整潔安靜、空氣清新，避免不良刺激，嘔吐時(shí)注意防止誤吸，及時(shí)清除污物，

保持患者個(gè)人清潔，使患者感覺(jué)舒適；飲食調(diào)節(jié)：給予低纖維、低脂飲食，少食多餐，保證機(jī)體正常熱量及營(yíng)養(yǎng)的攝入；心理護(hù)理：應(yīng)用放松技術(shù)，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，減少?lài)I吐發(fā)生，減輕患者的焦慮狀態(tài)；積極尋找原因，避免和消除誘發(fā)因素。第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、腹瀉與便秘1.常見(jiàn)原因糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸功能紊亂；合并腸道細(xì)菌、病毒、真菌等感染；藥物因素：如口服二甲雙胍類(lèi)、a-葡萄糖苷酶抑制劑等降糖藥。2.評(píng)估詢(xún)問(wèn)服藥史、進(jìn)食情況；評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、失水表現(xiàn)及腹部體征；評(píng)估便秘發(fā)生的時(shí)間，每周大便的次數(shù)，每次排便的時(shí)間，有無(wú)伴隨癥狀；腹瀉患者評(píng)估其大便次數(shù)、性狀、顏色、量，有無(wú)伴隨癥狀及脫水體征。第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、腹瀉與便秘3.護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，腹瀉患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)。腹瀉患者護(hù)理措施：記錄24小時(shí)出入量，觀察并記錄患者排便的次數(shù)、性狀、顏色和量，注意有無(wú)伴隨癥狀及脫水體征；腹瀉嚴(yán)重者必要時(shí)予以禁食，靜脈補(bǔ)充液體，維持水電及酸堿平衡；忌煙酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允許時(shí)給予少渣、低脂、易消化、低纖維的飲食，多飲水；觀察肛周皮膚情況，囑患者便后溫水清洗肛周，必要時(shí)外用氧化鋅軟膏等保護(hù)肛周皮膚。第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、腹瀉與便秘3.護(hù)理措施便秘患者護(hù)理措施多食富含維生素的新鮮蔬菜、低糖的水果及含有粗纖維的糙米、玉米等食物，以增加腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)多飲水，保證每日飲水量2000ml；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，建立合理的飲食和生活習(xí)慣；晨起飲用溫水促進(jìn)排便，避免抑制便意避免久坐不動(dòng)，多做放松性運(yùn)動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，每日行肛周舒縮運(yùn)動(dòng)，增加肛周肌肉的收縮能力每日定時(shí)排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律；有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便；排便姿勢(shì)盡量放松，以免抑制便意，破壞排便習(xí)慣指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉藥或灌腸治療，并注意觀察患者治療過(guò)程中的反應(yīng)；指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)好情緒和心理狀態(tài)。第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、疼痛——腹痛或下肢靜息性疼痛1.常見(jiàn)原因與糖尿病大血管病變及神經(jīng)病變有關(guān)。2.評(píng)估觀察疼痛的部位、性質(zhì)，有無(wú)其他的不適癥狀；患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，評(píng)估患者有無(wú)上腹部灼痛等消化道癥狀；患者伴有糖尿病植物神經(jīng)病變，評(píng)估患者有無(wú)上腹部的脹痛。患者出現(xiàn)便秘，評(píng)估有無(wú)下腹部脹痛表現(xiàn)；患者伴有糖尿病大血管病變及神經(jīng)病變，評(píng)估有無(wú)下肢及足部的感覺(jué)異常（足部有燒灼感、過(guò)電感，蟻行感等）及疼痛感（多為刺痛、抽搐性疼痛），嚴(yán)重時(shí)患者可表現(xiàn)為坐臥不安，影響睡眠。第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、疼痛——腹痛或下肢靜息性疼痛3.護(hù)理措施血糖控制；-空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在4.4～

8mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%老年糖尿病患者血糖控制指標(biāo)適當(dāng)放寬下肢和足部疼痛的護(hù)理。每天用溫水洗足，局部按摩，勿穿緊身衣褲，以免影響足部血液循環(huán)宜穿合適、寬松、干燥、清潔的鞋襪評(píng)估疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、意識(shí)障礙1.常見(jiàn)原因急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒昏迷；低血糖昏迷；糖尿病慢性并發(fā)癥引起的腦卒中，心源性休克等。2.評(píng)估評(píng)估患者有無(wú)酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相關(guān)的癥狀；評(píng)估患者有無(wú)低血糖癥狀，血糖≤3.9mmol/L；評(píng)估患者有無(wú)腦卒中，心源性休克等癥狀。第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、發(fā)熱1.常見(jiàn)原因糖尿病患者容易感染引起發(fā)熱，其原因有多種。主要是因?yàn)楦哐菍?duì)吞噬細(xì)胞功能的影響，使免疫功能受抑制，對(duì)細(xì)菌、病毒和真菌抵抗能力降低所致。2.評(píng)估體溫上升期：評(píng)估患者有無(wú)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥；持續(xù)高熱期：評(píng)估患者有無(wú)皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力；體溫下降期：評(píng)估患者有無(wú)皮膚潮濕、大量出汗；體液大量丟失，血壓下降虛脫或休克等臨床表現(xiàn)。第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、發(fā)熱3.護(hù)理措施休息：高熱期絕對(duì)臥床，以利減少能量消耗；保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予足夠熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，定期監(jiān)測(cè)血糖，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)毒素及代謝產(chǎn)物排除；第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、發(fā)熱3.護(hù)理措施口腔護(hù)理：由于發(fā)熱時(shí)患者唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，易出現(xiàn)口腔感染，應(yīng)于晨起、飲食后、睡前漱口，保持口腔清潔；皮膚護(hù)理：退熱期出因患者出汗較多，應(yīng)及時(shí)更換衣服，注意保暖，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)高熱的患者，應(yīng)協(xié)助改變體位，防止發(fā)生壓瘡；必要時(shí)吸氧：高熱期由于患者呼吸心率加快，易引起缺氧，應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入；密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)。第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、心律失常1.常見(jiàn)原因患者由于胰島素抵抗合并冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)疾病。2.評(píng)估評(píng)估患者心血管疾病病史、家族史；評(píng)估患者有無(wú)應(yīng)激、感染、手術(shù)麻醉等可致猝死的誘發(fā)因素；評(píng)估患者在靜息狀態(tài)下有無(wú)心動(dòng)過(guò)速；評(píng)估患者有無(wú)惡心、嘔吐、胸悶、胸痛、心悸、休克等臨床癥狀。第37頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、心律失常3.護(hù)理措施體位：胸悶、心悸、頭暈等癥狀明顯時(shí)應(yīng)采取半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位；嚴(yán)重心律失常發(fā)作時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息；休息與活動(dòng)：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動(dòng)強(qiáng)度；給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予2~