《名醫(yī)類案》對(duì)失誤案例的分析及其醫(yī)學(xué)價(jià)值,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

(名醫(yī)類案）對(duì)失誤案例的分析及其醫(yī)學(xué)價(jià)值,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文古代醫(yī)案除涵蓋大量技藝高超、思維縝密的各類成功醫(yī)案外,也不乏對(duì)失治、誤治的種種反思。如現(xiàn)存最早的醫(yī)案文獻(xiàn)資料(史記扁鵲倉(cāng)公列傳〕記載的25例診籍中,就有10例死亡病案,華而不實(shí)4例屬診斷失誤。(傷寒雜病論〕牽涉誤治與壞病的條文達(dá)107條之多,華而不實(shí)最有價(jià)值的當(dāng)屬對(duì)疾病誤治的預(yù)防和出現(xiàn)壞病以后的救誤策略。然而,由于歷史原因和社會(huì)偏見,漢代以后論誤治者漸寡,古代醫(yī)案中多見的是對(duì)成功醫(yī)案的標(biāo)榜與重復(fù)。當(dāng)下社會(huì)對(duì)死亡(或失敗)病例的討論已是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)的常規(guī)制度。汲取教訓(xùn)比總結(jié)經(jīng)歷體驗(yàn)更能促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展,故對(duì)失誤案例的分析是中醫(yī)理論及臨床研究不容忽視的一面。(名醫(yī)類案〕作為中國(guó)古代最具代表性的綜合性醫(yī)案巨著,其學(xué)術(shù)價(jià)值不言而喻。筆者以該著為例,對(duì)古代誤治失治病案,從診斷、治療和非技術(shù)性原因3個(gè)方面失誤進(jìn)行梳理,從2500余則醫(yī)案中對(duì)存在各種失誤的醫(yī)案進(jìn)行遴選(排除預(yù)言類或?qū)嶋H未發(fā)生的醫(yī)案,如原文中含有法當(dāng)死若必死之類的醫(yī)案,排除籠統(tǒng)的諸醫(yī)不效久治未愈等內(nèi)容模糊而無分析價(jià)值的醫(yī)案,排除具有神話或迷信色彩且無詳細(xì)醫(yī)家標(biāo)識(shí)的奇聞怪案),最終抽取465例治療信息翔實(shí)但經(jīng)過存在種種明確失誤的醫(yī)案?；跀?shù)據(jù)呈現(xiàn)及醫(yī)案原文的梳理,筆者探析其失誤醫(yī)案的潛在醫(yī)學(xué)價(jià)值。1臨床失誤原因首先,在本次分析的失誤醫(yī)案中,診斷失誤355例(76.34%)；其次,治療問題集中表如今選藥及治法方面；第三,若排除醫(yī)生在診斷、治療環(huán)節(jié)中因技術(shù)而導(dǎo)致的失誤,則最需避免的是患者本身因素,多數(shù)表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)生的不信任,或拒絕服藥,或私自改藥,或頻繁更醫(yī),或惑于人言等。見表1.【1】在對(duì)失誤醫(yī)案大體歸類的基礎(chǔ)上,筆者進(jìn)一步就診斷失誤方面,以虛實(shí)、寒熱、表里、氣血、臟腑等為綱,做深切進(jìn)入分析。經(jīng)過對(duì)315例錯(cuò)誤診斷的病例進(jìn)行分析,排除70例復(fù)雜多變和難以簡(jiǎn)單用綱目重點(diǎn)描繪敘述的誤診病例,將剩余的245例錯(cuò)誤診斷病例分為寒熱誤、虛實(shí)誤、病位誤三大類。華而不實(shí),對(duì)疾病虛實(shí)的判定失誤最常見(75.92%),對(duì)于寒熱的判定次之(23.27%),在疾病定位方面的失誤相對(duì)少見(18.37%)。在虛實(shí)誤中,虛證誤作實(shí)證的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)證誤作虛證。提示虛證的診斷在臨床上更為復(fù)雜,應(yīng)慎重；關(guān)于寒熱誤,多在寒熱真假情況出現(xiàn)時(shí)容易誤判；對(duì)于病位失誤,內(nèi)傷病誤診為外感病的情況較多,而其余情況(如氣血、臟腑的判定失誤)少見,回溯醫(yī)案原文發(fā)現(xiàn),只要在咳喘類疾病(如腎病誤判為肺病)、不寐疾病(如肝膽病誤判為心病)等少數(shù)病例中反復(fù)出現(xiàn)過。見表2?！?】筆者以為：①臨床診療中,診斷是首要環(huán)節(jié),是正確施行治法,保證療效,獲取患者信任與配合的前提；②診斷經(jīng)過中尤以虛實(shí)判定為核心,準(zhǔn)確判定出疾病的虛實(shí)狀況或許較臟腑定位更能降低診斷失誤率,提高臨床療效；③除辨證和選藥方面需引以為戒,其他如用藥劑量、次序、方式方法以及患者的信任度等因素均不容忽視。2提煉中醫(yī)理論通過對(duì)465例失誤病案的閱讀分析,筆者發(fā)現(xiàn)案雖有失,但內(nèi)容不乏閃光之處,甚至包含很多當(dāng)前中醫(yī)理論很少觸及的側(cè)面。下面僅舉數(shù)例以窺探失誤醫(yī)案的學(xué)術(shù)價(jià)值。2.1冬日傷暑案(名醫(yī)類案卷二暑〕載：吳茭山治一婦,冬月偶感患以二陳、補(bǔ)心等藥服,不效。延及半月,吳診其脈,虛而無力,類乎傷暑。眾不然之吳曰：誠(chéng)哉傷暑也。蓋綿套曬之盛暑,夾熱收入笥中,必有暑氣尚未開泄,今人體虛,得之易入,故病如是。其婦曰：然。遂制黃連香薷飲,連進(jìn)二服而愈。冬日傷暑為該案特色。醫(yī)生初診時(shí)不敢突破暑邪有季節(jié)性的思維定勢(shì),以致毫無療效。而吳醫(yī)則能于細(xì)微處審察,大膽揣測(cè),靈敏思辨,在冬季行祛暑之法而見效。2.2腎火刑金案(名醫(yī)類案卷三咳嗽〕所載兩則薛己醫(yī)案：其一,上舍史瞻之,每至春咳嗽薛曰：此腎經(jīng)陰火刑克肺金,當(dāng)滋化源。遂以六味丸料加麥冬、五味、炒山梔,及補(bǔ)中益氣湯而愈。其二,一男子,夏月咳嗽吐痰薛以為火乘肺金,用麥門冬湯而愈。上述兩案均為火刑肺金,卻非尋常所熟知木火刑金,而是腎火刑金或虛火刑金。這點(diǎn)無論是對(duì)理論的探尋求索還是臨床實(shí)踐,無疑都有重要啟示,其機(jī)理及臨床實(shí)踐有待于進(jìn)一步研究拓展。2.3腎實(shí)有邪案(名醫(yī)類案卷六脅痛〕在項(xiàng)顏章治一人案中提到腎邪,非得利不愈；(名醫(yī)類案卷六腳氣〕在董系治安國(guó)軍節(jié)度使案中提到腎經(jīng)積熱,用瀉積熱法；(名醫(yī)類案卷七面病〕在有人因灸三里案中提到腎經(jīng)濕氣上蒸,用祛濕法。上述三案失誤的共同之處均在于雖準(zhǔn)確定位于腎系,然為腎無實(shí)證的講法所限而行補(bǔ)法,終致錯(cuò)誤過失。其實(shí),腎實(shí)證近年來已有眾多學(xué)者進(jìn)行了大膽而全面的闡述[1-2],反觀(名醫(yī)類案〕,對(duì)腎無實(shí)證的質(zhì)疑古已有之,且絕非鳳毛麟角。因而,在中醫(yī)理論討論中不應(yīng)忽視這一重要的臨床現(xiàn)象。2.4脾血虛損案(名醫(yī)類案卷十瘰疬〕載：一婦患之薛以為思慮虧損脾血,用歸脾湯作丸。午前以六君送下,午后以逍遙送下,兩月余得寐,半載后經(jīng)行如期,年余瘡愈。中醫(yī)以為,血虛常見于心、肝。因脾為氣血生化之源,脾裹血,故脾血虛證在臨床實(shí)為罕見。除有個(gè)別學(xué)者曾對(duì)此問題的進(jìn)行探尋求索外[3],迄今的文獻(xiàn)資料很難找到相關(guān)的理論闡述及臨床經(jīng)歷體驗(yàn)。但從該案中能夠看出,將脾血虛混跡于心肝血虛似乎無助于臨床療效,且易致錯(cuò)誤過失。藉此推論,脾血虛臨床未必少見,其理論內(nèi)涵及臨床地位應(yīng)重新審視。3內(nèi)寓臨證經(jīng)歷體驗(yàn)(名醫(yī)類案〕非常重視臨證經(jīng)過的真實(shí)情況。對(duì)于獨(dú)到的臨證經(jīng)歷體驗(yàn)記載往往不惜筆墨。因而,作者在眾多失誤醫(yī)案記錄中也穿插了大量臨證經(jīng)歷體驗(yàn)。筆者現(xiàn)舉數(shù)例以供參考。(名醫(yī)類案卷五虛損〕丹溪治一人案中提到瘦人虛勞多氣實(shí)觀點(diǎn)。虛瘦之人,漫補(bǔ)無效,必補(bǔ)中有行,方不致誤。這在理論上并無疑難之處,但臨證極易忽視,往往即刻采用虛則補(bǔ)之的法則,而導(dǎo)致辨證準(zhǔn)確卻殊無寸效。又如拒按和喜按是迄今臨床區(qū)別痛證虛實(shí)的重要指征,也是中醫(yī)診斷教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)或考察的知識(shí)點(diǎn)。然而,臨床實(shí)際卻不盡然。(名醫(yī)類案卷十一墮胎〕記載薛己醫(yī)案有以手按之而益痛而辨證為虛的困惑。書中按云：痛以手按之痛不痛分虛實(shí),立齋以按之痛甚,竟作大虛治,非明眼不能。提示中醫(yī)診斷很多時(shí)候并無所謂的金標(biāo)準(zhǔn)或特異指標(biāo),只要四診合參才是中醫(yī)臨床辨治的靈魂。至于用藥方面,(名醫(yī)類案〕更有頗多治療細(xì)節(jié)對(duì)療效有深遠(yuǎn)影響,應(yīng)引以為戒。(名醫(yī)類案卷九瘡瘍〕羅謙甫治牛經(jīng)歷案的失誤經(jīng)過提示冬月氣血凝,用藥多而少針石。該案鮮明指出,臨床即便辨證準(zhǔn)確、選藥精當(dāng),仍要充分考慮適宜的治法及合理的時(shí)間。由此可見,成功的案例往往是完美治療經(jīng)過的綜合反映,而某一微小環(huán)節(jié)的失當(dāng)足可導(dǎo)致整個(gè)診療經(jīng)過的失敗。4結(jié)束語古代醫(yī)籍保存的失誤醫(yī)案同眾多成功案例一樣,是中醫(yī)理論得以進(jìn)步的基石,也是臨床經(jīng)歷體驗(yàn)得以總結(jié)的源泉。當(dāng)前對(duì)古今醫(yī)案的研究頗為注重對(duì)成功案例的數(shù)據(jù)挖掘或統(tǒng)計(jì)分析。但對(duì)失敗醫(yī)案中教訓(xùn)的總結(jié)也需引起足夠重視,以避免滄海遺珠