原發(fā)性肝癌的介入治療

原發(fā)性肝癌的介入治療第一節(jié)原發(fā)性肝癌介入治療第二節(jié)其它惡性腫瘤介入治療第三節(jié)良性腫瘤介入治療原發(fā)性肝癌的介入治療2/26重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握TACE基本原理、適應(yīng)證與禁忌證及常見并發(fā)癥防治肝癌射頻消融治療適應(yīng)證與禁忌證肝癌并發(fā)癥介入治療方法肝癌TACE及射頻消融治療技術(shù)操作其它惡性腫瘤及良性腫瘤介入治療適應(yīng)證、禁忌證其它惡性腫瘤及良性腫瘤介入治療技術(shù)操作原發(fā)性肝癌的介入治療3/26原發(fā)性肝癌介入治療第一節(jié)原發(fā)性肝癌的介入治療4/26一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）二、肝癌射頻消融治療三、肝癌并發(fā)癥介入治療原發(fā)性肝癌的介入治療5/26肝癌經(jīng)肝動脈介入治療方法有3種：一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療（TAI）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（TAE）

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）原發(fā)性肝癌的介入治療6/26適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評價(jià)一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療7/26適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證

Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期部分病人，肝功效分級Child-PughA級或B級，ECOG評分0～2分；能夠手術(shù)切除，但因?yàn)槠渌虿荒埽ㄈ绺哳I(lǐng)、嚴(yán)重肝硬化等）或不愿接收手術(shù)Ⅰb期和Ⅱa期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全閉塞，或雖完全閉塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；肝癌破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺。一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療8/26禁忌證（一）適應(yīng)證與禁忌證

肝功效嚴(yán)重障礙（Child-PughC級），包含黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；凝血功效嚴(yán)重障礙，且無法糾正；門靜脈主干完全由癌栓阻塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動性肝炎或者嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)病人生存期＜3個(gè)月者；腫瘤占全肝百分比≥70%（若肝功效基本正常，可考慮采取少許碘油乳劑分次栓塞）；外周血白細(xì)胞和血小板顯著降低，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對禁忌證，如脾功效亢進(jìn)者，與化療性血細(xì)胞降低有所不一樣）；腎功效障礙，肌酐＞2mg/dl或者肌酐去除率＜30ml/min；惡液質(zhì)或多器官功效衰竭者。一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療9/26

肝動脈造影：局部麻醉下采取Seldinger方法，將導(dǎo)管選擇性地插入腹腔干，造影了解肝臟腫瘤供血；經(jīng)腸系膜上動脈造影了解腫瘤異位供血及門靜脈血流情況。

灌注化療：超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)灌注化療。主要用藥為蒽環(huán)類、鉑類。每種藥品普通需用生理鹽水或5%葡萄糖液150～200ml稀釋，灌注藥品時(shí)間不應(yīng)少于20min。

化療性栓塞：必須超選擇插管，盡可能至腫瘤供血動脈內(nèi)。選擇適當(dāng)栓塞劑，普通用超液化碘油與化療藥品充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管遲緩注入。碘油用量普通不超出30ml。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。

再次肝動脈造影：TACE后再次肝動脈造影，了解肝內(nèi)血供及腫瘤病灶栓塞情況。（二）介入技術(shù)與操作方法一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療10/26化療栓塞綜合征術(shù)中膽心反射肝膿腫、膽汁瘤上消化道出血血細(xì)胞降低（三）并發(fā)癥及其防治一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療11/26

化療栓塞綜合征：TACE術(shù)后病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食、發(fā)燒等癥狀，可給予止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。

術(shù)中膽心反射：化療性栓塞造成病人肝區(qū)缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢迷走神經(jīng)所引發(fā)一個(gè)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重胸悶、心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重者可造成死亡。術(shù)中病人出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予阿托品或山莨宕堿等對癥治療。

肝膿腫、膽汁瘤：術(shù)后偶然出現(xiàn)肝膿腫或膽汁瘤，可采取經(jīng)皮穿刺引流辦法和應(yīng)用抗生素治療。一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（三）并發(fā)癥及其防治原發(fā)性肝癌的介入治療12/26

上消化道出血：可能系消化性潰瘍出血或門脈高壓性出血。前者按消化性潰瘍給予抑酸藥、生長抑素及其類似物等；后者可給予抑酸藥及降低門脈壓力藥品。

血細(xì)胞降低：肝癌合并肝硬化病人多數(shù)伴有脾功效亢進(jìn)可致白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少，化療藥品可造成或加重白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞降低。用升白細(xì)胞和升血小板藥品治療，必要時(shí)給予輸血。在TACE同時(shí)或術(shù)后給予部分脾動脈栓塞術(shù)治療脾功效亢進(jìn)。一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）（三）并發(fā)癥及其防治原發(fā)性肝癌的介入治療13/26普通含有豐富血供肝癌，治療效果很好。嚴(yán)重肝硬化病人，治療效果差。需要各種伎倆聯(lián)合應(yīng)用，形成綜合治療體系，以提升病人生存質(zhì)量，延長生存期。（四）療效評價(jià)一、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）TACE聯(lián)合消融治療；TACE聯(lián)合放射治療（包含內(nèi)照射及外照射）；TACE聯(lián)合外科Ⅱ期手術(shù)切除；TACE聯(lián)合分子靶向藥品。原發(fā)性肝癌的介入治療14/26二、肝癌射頻消融治療（RFA）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評價(jià)原發(fā)性肝癌的介入治療15/26適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證

單發(fā)腫瘤最大直徑不超出5cm；或腫瘤數(shù)目不超出3個(gè)，且最大直徑不超出3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效Child-PughA級或B級；直徑＞5cm單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm多發(fā)腫瘤，局部消融能夠作為姑息性綜合治療一部分。二、肝癌射頻消融治療（RFA）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療16/26禁忌證（一）適應(yīng)證與禁忌證

腫瘤巨大或者彌漫型肝癌；伴有血管、膽管及鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效Child-PughC級者；不可糾正凝血功效障礙；腫瘤鄰近危險(xiǎn)器官如膽囊、腸管等，無法采取其它辦法防止其損傷者。二、肝癌射頻消融治療（RFA）醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）原發(fā)性肝癌的介入治療17/26

準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)評定病人影像資料，明確肝臟病灶情況，制訂合理進(jìn)針路徑和布針方案。

技術(shù)操作：（二）介入技術(shù)與操作方法醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、肝癌射頻消融治療（RFA）在超聲、CT或MRI引導(dǎo)下，經(jīng)安全路徑穿刺進(jìn)入腫瘤病灶，參考各消融治療儀說明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行；消融完成后，在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，預(yù)防術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；治療結(jié)束前再次行超聲、CT或MRI全方面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，并保留安全消融邊界，排除發(fā)生腫瘤破裂、出血、血?dú)庑氐炔l(fā)癥可能性。原發(fā)性肝癌的介入治療18/26

RFA含有比較高安全性，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%；主要包含發(fā)燒、疼痛、皮淺?、蚨葻齻⑸僭S胸腔積液、少許氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要包含感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植轉(zhuǎn)移、肝功效衰竭、腸穿孔等。（三）并發(fā)癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、肝癌射頻消融治療（RFA）原發(fā)性肝癌的介入治療19/26治療后1個(gè)月行肝臟多期增強(qiáng)CT或MRI或超聲造影，以評價(jià)消融療效。分為：（四）療效評價(jià)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）

完全消融：腫瘤病灶CT呈低密度或MRI呈T１WI高信號T２WI低信號或超聲呈高回聲，動脈期未見強(qiáng)化；

部分消融：腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強(qiáng)化，提醒有腫瘤殘留。二、肝癌射頻消融治療（RFA）原發(fā)性肝癌的介入治療20/26（四）療效評價(jià)醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）二、肝癌射頻消融治療（RFA）對治療后有腫瘤殘留者，能夠再次進(jìn)行消融治療；若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)選取其它治療伎倆。之后每2～3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，2年后每3～6個(gè)月復(fù)查，依據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況。原發(fā)性肝癌的介入治療21/26三、肝癌并發(fā)癥介入治療醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）肝癌伴門靜脈癌栓肝癌伴肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺及肝靜脈癌栓肝癌伴下腔靜脈癌栓肝癌伴梗阻性黃疸肝癌伴肺轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌的介入治療22/26

肝癌伴門靜脈主干癌栓是TACE相對禁忌證，伴有大量側(cè)支循環(huán)形成時(shí)（一）肝癌伴門靜脈癌栓可酌情給予適量TACE治療；

置入125I粒子對癌栓內(nèi)放射治療；對癌栓行外放射治療。醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、肝癌并發(fā)癥介入治療原發(fā)性肝癌的介入治療23/26

對于這些并發(fā)癥，可酌情使用顆粒型栓塞劑、彈簧圈。（二）肝癌伴肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺及肝靜脈癌栓醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第8版）三、肝癌并發(fā)癥介入治療

給予TACE治療和下腔靜脈內(nèi)置入支架。（三）肝癌伴下腔靜脈癌栓原發(fā)性肝癌的介入