肝臟檢查指標(biāo)

慣用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)臨床意義及

評價(jià)共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝臟檢查指標(biāo)第1頁肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功效試驗(yàn)，是判斷有沒有肝臟損害、評定肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后主要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋慣用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和消化病學(xué)分會(huì)組織和邀請相關(guān)臨床及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教授，在廣泛搜集國內(nèi)外相關(guān)資料基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，形成了《慣用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)臨床意義及評價(jià)共識(shí)》。肝臟檢查指標(biāo)第2頁慣用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)堿性磷酸酶(ALP)r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)膽紅素(Bil)白蛋白(Alb)凝血酶原時(shí)間(PT)等項(xiàng)目肝臟檢查指標(biāo)第3頁各指標(biāo)臨床意義及其評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)肝臟檢查指標(biāo)第4頁

一血清轉(zhuǎn)氨酶肝臟檢查指標(biāo)第5頁ALT

谷丙轉(zhuǎn)氨酶廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，以肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎組織。組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度是血清中濃度3000倍，血清半衰期為(47土10)h[1]，是反應(yīng)肝細(xì)胞損害敏感指標(biāo)。肝臟檢查指標(biāo)第6頁AST

谷草轉(zhuǎn)氨酶主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，其中線粒體型AST活性占肝臟AST總活性80％左右。肝臟檢查指標(biāo)第7頁

AST/ALT

正常成人血清AST/ALT比值約為0.8。AST/ALT比值升高

心肌梗死和慢性酒精性肝病病毒性肝炎或其它嚴(yán)重性肝病服用聯(lián)苯雙酯及其結(jié)構(gòu)類似物患者肝臟檢查指標(biāo)第8頁

正常情況下，血清ALT和AST濃度低于30～40U／L。在不尤其說明情況下，普通按照國際通例將ALTULN(正常值上限)定為男性40U／L、女性35U／L。查結(jié)果發(fā)覺，5％～10％慢性乙型肝炎、15％慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平也在此“正常范圍”內(nèi)，所以認(rèn)為當(dāng)前血清轉(zhuǎn)氨酶ULN可能包含了肝臟不正常人群。另外，因?yàn)闄z測方法不一樣及定義正常值時(shí)參考人群潛在差異，不一樣試驗(yàn)室之間使用轉(zhuǎn)氨酶ULN也可能存在較大差異。肝臟檢查指標(biāo)第9頁“轉(zhuǎn)氨酶水平升高”應(yīng)該是指高于某詳細(xì)試驗(yàn)室推薦ULN水平。肝臟檢查指標(biāo)第10頁轉(zhuǎn)氨酶升高程劃分輕度(<5×ULN)中度(≤15×ULN)顯著升高(>15×ULN)注：轉(zhuǎn)氨酶水平高低與肝損害嚴(yán)重程度通常并不完全一致，但該劃分有利于縮小病因判別診療范圍。肝臟檢查指標(biāo)第11頁肝臟檢查指標(biāo)第12頁轉(zhuǎn)氨酶輕度(<5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高可能原因

肝源性ALT升高更顯著AST升高更顯著非肝源性急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等）慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎藥品/中毒性肝損害本身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝炎血色病、肝豆?fàn)詈俗冃浴?-1-抗胰蛋白酶缺點(diǎn)酒精性肝病肝硬化非酒精性脂肪性肝炎溶血肌病甲狀腺疾病猛烈運(yùn)動(dòng)巨酶肝臟檢查指標(biāo)第13頁巨酶(macrocnzymes)

系A(chǔ)ST或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成復(fù)合物?？梢l(fā)血清AST、ALT或其它肝酶活性穩(wěn)定升高。巨酶豐要見于炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等本身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報(bào)道可見于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常對機(jī)體并無損害，但可引發(fā)血清酶活性增高而造成增加檢驗(yàn)。肝臟檢查指標(biāo)第14頁轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高(>15×ULN)僅見于少數(shù)疾病，其最常見病因是急性病毒肝炎、缺血性肝炎、急性藥品或毒物性肝損害。有時(shí)轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高也可見于本身免疫性肝慢性、乙型或丙型肝炎活動(dòng)加劇、慢性乙型肝炎患者重合丁型肝炎病毒等其它病毒感染、急性布一加綜合征(尤其是伴有門靜脈血栓者)、肝小靜脈閉塞病、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板降低綜合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。肝臟檢查指標(biāo)第15頁急性病毒性肝炎及藥品或毒物誘導(dǎo)肝損害患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常。缺血性肝損害(低血壓、心律失常、心肌梗死、出血)患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在到達(dá)高峰之后24h之內(nèi)可下降50％或以上，7d后可降至正常。轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高亦可見于結(jié)石引發(fā)一過性膽總管阻塞，在膽管阻塞解除后24-48h內(nèi)顯著下降。肝臟檢查指標(biāo)第16頁

對于轉(zhuǎn)氨酶升高<2×ULN患者，如患者無癥狀，Alb、PT和Bil水平正常，可暫時(shí)隨訪觀察。如重復(fù)檢驗(yàn)證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶依然升高，則按對應(yīng)程序進(jìn)行必要判別診療和處理,見下列圖。肝臟檢查指標(biāo)第17頁肝臟檢查指標(biāo)第18頁血清ALT和（或）AST輕到中度升高病史、體格檢驗(yàn)、肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物（如甲型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、HBeAg、HBcAb、丙型肝炎抗體等）、超聲檢驗(yàn)肝外原因？肝臟占位？膽道疾??？肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陰性肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陽性飲酒、應(yīng)用肝損害藥品、糖尿病、肥胖戒酒或停藥或控制血糖和體重3-6月后復(fù)查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測病毒核酸視病情抗病毒治療或觀察仍異常

逐步降至正常

觀察

有

無其它原因引發(fā)肝病肝臟檢查指標(biāo)第19頁其它原因引發(fā)肝病本身免疫性肝?。貉宓鞍纂娪?、免疫球蛋白，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等本身抗體檢測。血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測。肝豆?fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24h尿銅，肝活檢組織銅染色或定量。肝臟檢查指標(biāo)第20頁其它原因引發(fā)肝病乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶lgA和IgG檢測。a-1抗胰蛋白酶缺點(diǎn)：血清a一1抗胰蛋白酶濃度、a-抗胰蛋白酶表型檢測。甲狀腺功效亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測。腎上腺皮質(zhì)功效減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)。肝臟檢查指標(biāo)第21頁推薦意見

1．血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反應(yīng)肝損害敏感指標(biāo)。普通情況下，ALT反應(yīng)肝損害靈敏度高于AST，但它們水平高低與肝損害嚴(yán)重程度并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其它組織器官病變也可造成血清ALT和(或)AST活性升高。2．“轉(zhuǎn)氨酶升高”含義是高于送檢試驗(yàn)室推薦正常值上限水平。是否修訂ALT和ASTULN，當(dāng)前尚難統(tǒng)一意見。3．在以肝細(xì)胞損害為主急性肝損害中，劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度，有利于縮小判別病因診療范圍。肝臟檢查指標(biāo)第22頁推薦意見：4．對血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測有利于急性肝損害病程觀察和(或)病因判別。5．AST／ALT比值升高有利于診療酒精性肝病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。6．依據(jù)完整病史、體格檢驗(yàn)和選擇性試驗(yàn)室和(或)影像學(xué)檢驗(yàn)，能夠診療出大多數(shù)肝膽疾病或肝外疾病，見圖1。肝臟檢查指標(biāo)第23頁二:血清ALP和GGT

肝臟檢查指標(biāo)第24頁

ALP血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可起源于胎盤、腸道或腎臟。妊娠3個(gè)月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可到達(dá)正常2～3倍，并在分娩后連續(xù)升高數(shù)周。14歲以前兒童及嬰幼兒血清ALP水平高于成年人，青春期男性血清ALP水平甚至可達(dá)成人3倍。高脂飲食后可使血清ALP水平短暫升高。除上述生理原因及骨骼疾病，血清ALP顯著升高提醒肝膽疾病。肝臟檢查指標(biāo)第25頁ALP升高程度與肝膽疾病相關(guān)性大約75％長久膽汁淤積患者血清ALP顯著升高(≥4×ULN)。血清ALP輕度升高(≤3xULN)對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型肝病及充血性心力衰竭。動(dòng)態(tài)觀察血清ALP活性有利于黃疸病情判斷。假如血清中ALP連續(xù)低值，則阻塞性黃疸可能性很??；若血清圈逐步升高，而ALP不停下降提醒病情惡化。肝臟檢查指標(biāo)第26頁造成單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主肝生物化學(xué)指標(biāo)異常病因1：結(jié)石或腫瘤所致膽管部分梗阻；2：原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化早期；3：肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)移性肝癌；4：肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、胃潰瘍；5：肝外腫瘤，包含骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤；6：藥品，如苯妥英鈉。肝臟檢查指標(biāo)第27頁GGTGGT分布在各種組織包含腎、胰、肝、脾心、腦及生精管等各種組織細(xì)胞膜上。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)。

血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病。

肝臟檢查指標(biāo)第28頁GGT臨床價(jià)值有利于判斷ALP升高組織起源，因?yàn)镚GT活性在骨病時(shí)并不升高。血清GGT水平升高也見于服用巴比妥類藥品或苯妥英鈉患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性肺疾病、腎功效不全、急性心肌梗死后等疾病狀態(tài)。肝臟檢查指標(biāo)第29頁推薦意見1．排除正常妊娠和生長久等生理原因以及骨骼疾病，血清ALP顯著升高提醒肝膽疾病。2．GGT和ALP同時(shí)顯著升高，強(qiáng)烈提醒ALP升高起源于肝膽疾病。3．血清ALP顯著升高提醒膽汁淤積相關(guān)疾病，血清ALP活性輕度升高則亦可見于其它肝臟疾病。4．單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主肝生物化學(xué)指標(biāo)異?？梢娪诟鞣N情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析（見下列圖2）。肝臟檢查指標(biāo)第30頁肝臟檢查指標(biāo)第31頁三：血清BilBil代謝功效常規(guī)檢測主要包含：血清總膽紅素(TBil)直接膽紅素(DBil，又稱結(jié)合膽紅素)間接膽紅素(IBil，又稱非結(jié)合膽紅素)肝臟檢查指標(biāo)第32頁因?yàn)楦闻K去除Bil能力含有較強(qiáng)貯備，故TBil不是評價(jià)肝功效異常敏感指標(biāo)。即使在中度至重度肝實(shí)質(zhì)損害，部分或短暫膽總管梗阻，其血清Bil濃度亦可正常。TBil升高程度對黃疸病因診療價(jià)值不大。肝臟檢查指標(biāo)第33頁TBil升高程度對黃疸病因診療價(jià)值不大，但其大致規(guī)律為：①普通程度溶血極少能使血清Bil值超出5×ULN(85．5mmol／L)；②肝實(shí)質(zhì)疾病或膽管結(jié)石所致不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管惡性梗阻所致血清Bil濃度低；③在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)肝細(xì)胞損害越重、病程越長；④在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超出5×ULN是預(yù)后不良表現(xiàn)；⑤在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平連續(xù)升高提醒預(yù)后不良；⑥肝功效衰竭患者血清Bil常較高，且呈進(jìn)行性升高，天天上升≥1×ULN，到達(dá)或超出lO×ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。肝臟檢查指標(biāo)第34頁高膽紅素血癥常見病因肝臟檢查指標(biāo)第35頁在多數(shù)情況下，血清DBil升高提醒肝膽疾病。但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)胞性和膽汁淤積性(包含梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP等其它肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)綜合分析，見下列圖。肝臟檢查指標(biāo)第36頁肝臟檢查指標(biāo)第37頁推薦意見1．血清Bil測定標(biāo)本應(yīng)防止光線照射，室溫下避光保留能夠確保標(biāo)本穩(wěn)定性。2．TBil不是評價(jià)肝功效異常敏感指標(biāo)，其升高程度對判斷黃疸病因診療價(jià)值不大。3．肝細(xì)胞功效嚴(yán)重低下會(huì)造成以DBil為主高膽紅素血癥，血清Bil水平進(jìn)行性升高提醒病情加重或預(yù)后不良。4．高膽紅素血癥判別診療需要結(jié)合其它肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢驗(yàn)綜合分析，見圖2。5．對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性Bil代謝異常如Gilbert綜合征、Crigler-Najjor綜合征(非結(jié)合型高膽紅素血癥)及Dubin—Johnson綜合征、Rotor綜合征(結(jié)合型高膽紅素血癥)。肝臟檢查指標(biāo)第38頁四：血清Alb和血漿PT肝臟檢查指標(biāo)第39頁Alb是血漿含量最多蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一合成部位。血漿Alb半衰期較長，約為20d，天天約4％被降解。低Alb血癥通常反應(yīng)肝損害嚴(yán)重、Alb合成降低，常見于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水時(shí)血清Alb濃度降低尚與此時(shí)分布容積增大相關(guān)。低Alb血癥并無肝病特異性，尚可見于蛋白質(zhì)丟失(腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸病)、Alb轉(zhuǎn)化增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)和蛋白質(zhì)攝入降低(營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食)以及慢性感染和惡性腫瘤等。肝臟檢查指標(biāo)第40頁組織凝血活酶試劑敏感性是影響PT測定結(jié)果主要原因，可用國際敏感性指數(shù)(ISI)來表示。ISI值越小，表示該試劑對相關(guān)凝血因子降低越敏感。結(jié)合市售凝血活酶試劑標(biāo)明ISI值，可計(jì)算出PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，后者慣用于指導(dǎo)華法林等抗凝治療時(shí)臨床用藥劑量調(diào)整。當(dāng)前，INR表示方式已用于診療急性肝功效衰竭和終末期肝病模型(MELD)計(jì)算公式中，對于評價(jià)肝功效衰竭狀態(tài)含有一定參考意義。不過，世界衛(wèi)生組織標(biāo)定不一樣組織凝血活酶ISI時(shí)用是正常人或口服抗凝治療患者血漿，而非肝病患者血漿。所以有研究認(rèn)為，INR系統(tǒng)可能不適合用于全部肝病患者PT標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)方式。肝臟檢查指標(biāo)第41頁P(yáng)T延長并非肝病特異性表現(xiàn)，尚見于先天性凝血子缺乏、纖溶亢進(jìn)、