肝衰竭診治指南

肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南第1頁一、肝衰竭定義及病因

肝衰竭是各種原因引發(fā)嚴(yán)重肝臟損害，造成其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功效發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功效障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)一組臨床癥候群。（一）、定義肝衰竭診治指南第2頁(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其它病毒:巨細(xì)胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染嚴(yán)重或連續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭代謝異常:肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等藥品及肝毒性物質(zhì)對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥品（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥品、部分中草藥（如土三七）、抗風(fēng)濕病藥品、乙醇、毒蕈等妊娠急性脂肪肝本身免疫性肝病肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天膽道閉鎖膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等肝衰竭診治指南第3頁(三）發(fā)病機(jī)制1.宿主原因:①宿主遺傳背景②宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中作用已被廣泛認(rèn)可。2.病毒原因:①病毒對肝臟直接作用。

細(xì)胞內(nèi)過分表示HBsAg可造成肝細(xì)胞損傷及功效衰竭；X蛋白使

肝細(xì)胞對TNF-a等炎性介質(zhì)更敏感而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

②HBV基因變異可引發(fā)細(xì)胞壞死。3.毒素原因:

嚴(yán)重肝病患者,因為庫普弗細(xì)胞功效嚴(yán)重受損,來自門靜脈大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán),內(nèi)毒素可直接或經(jīng)過激活庫普弗細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)引發(fā)肝壞死.4.代謝原因:

各類慢性肝病患者皆存在不一樣程度肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，營養(yǎng)成分難以進(jìn)人肝臟造成消化不良，藥品難以進(jìn)人肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效發(fā)揮藥品療效;代謝廢物難以排出肝臟成為毒素，造成肝細(xì)胞損傷。肝衰竭診治指南第4頁(四）流行病學(xué)我國肝衰竭病因主要是HBV感染，這也是我國最常見肝臟疾病死亡原因.其次是藥品及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年紀(jì)則以青壯年為主.急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈降低趨勢（因抗病毒治療有效阻斷了CHB重癥化過程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢（因現(xiàn)有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。肝衰竭診治指南第5頁二、肝衰竭分類及診療依據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭

(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭

(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF)肝衰竭診治指南第6頁肝衰竭分類急性肝衰竭急性起病,無基礎(chǔ)肝病史,2周以內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭

起病較急,無基礎(chǔ)肝病史,2～26周出現(xiàn)肝功效衰竭臨床表現(xiàn)。慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性(通常在4周內(nèi))肝功效失代償臨床表現(xiàn)。慢性肝衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功效進(jìn)行性減退引發(fā)以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)慢性肝功效失代償臨床表現(xiàn)。肝衰竭診治指南第7頁凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計算公式：PTA=[對照PT-（對照PT

ｘ0.6）]/[患者PT-（對照PTｘ0.6）]ｘ100%正常值75-100%；PTA<40%是肝衰竭指標(biāo)之一。肝衰竭診治指南第8頁國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）INR是從PT和測定試劑國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來。INR漢字稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。采取INR使不一樣試驗室和不一樣試劑測定PT含有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。正常值0.8-1.2。INR計算公式

ISI為國際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）縮寫，是用多份不一樣凝血因子水平血漿與國際參考制品（IRP）作嚴(yán)格校準(zhǔn)，經(jīng)過回歸分析求得回歸斜率而得到，代表凝血活酶試劑對凝血因子缺乏敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進(jìn)口凝血活酶試劑均標(biāo)有ISI值，可用此值計算出INR值。肝衰竭診治指南第9頁臨床診療—急性肝衰竭

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀;②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深;③出血傾向顯著，血漿凝血酶原活動度(PTA)≤40%(或INＲ≥1.5)，且排除其它原因;④肝臟進(jìn)行性縮小。肝衰竭診治指南第10頁亞急性肝衰竭

起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有顯著消化道癥狀;②黃疸快速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1μmol/L;③伴或不伴有肝性腦病;④出血傾向顯著，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)并排除其它原因者。肝衰竭診治指南第11頁慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功效失代償臨床癥候群，表現(xiàn)為:①極度乏力，有顯著消化道癥狀;②黃疸快速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③出血傾向，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)，并排除其它原因者;④失代償性腹水;⑤伴或不伴有肝性腦病。肝衰竭診治指南第12頁慢性肝衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進(jìn)行性減退和失代償:①血清TBil顯著升高;②白蛋白顯著降低;③出血傾向顯著，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)，并排除其它原因者;④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn);⑤肝性腦病。肝衰竭診治指南第13頁病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。(2)亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損害基礎(chǔ)上,發(fā)生新程度不等肝細(xì)胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均肝細(xì)胞壞死。肝衰竭診治指南第14頁肝衰竭分期

依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1.早期(1)有極度乏力，并有顯著厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸進(jìn)行性加深(血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血傾向，30%＜PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9);(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）顯著腹水、感染；(2)出血傾向顯著（出血點或淤斑），20%＜PTA≤30%，(或1.9＜INR≤2.6)肝衰竭診治指南第15頁肝衰竭分期3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、II度以上肝性腦病。

考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征患者，須引發(fā)高度重視，進(jìn)行主動處理：(1)極度乏力，并有顯著厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)黃疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L)，且每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血傾向，40%＜PTA≤50%(或1.5＜INR≤1.6)。肝衰竭診治指南第16頁肝衰竭診療格式

肝衰竭不是一個獨立臨床疾病，而是一個功效性診療。在臨床實際應(yīng)用中，完整診療應(yīng)包含病因、臨床類型及分期，提議按照以下格式書寫，比如:(1)藥品性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）肝衰竭診治指南第17頁肝衰竭診療格式(4)血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期）原因待查（人院診療）原因未明（出院診療）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺└嗡ソ咴\治指南第18頁(五）療效判斷

1.主要效療指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標(biāo)包含:乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征改進(jìn);血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改進(jìn)。2.治愈率或好轉(zhuǎn)率(1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等

臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小;③肝功效指標(biāo)基本恢復(fù)正常;

④PTA(INR)恢復(fù)正常。

急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。肝衰竭診治指南第19頁(2)臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失;②黃疽、腹水等體征顯著好轉(zhuǎn);③肝功效指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)（TBil降至正常5倍以下，PTA>40%或INR<1.6)。

慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷

標(biāo)準(zhǔn)。肝衰竭診治指南第20頁（六）預(yù)后評定

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠臨床評定指標(biāo)或體系。多因素預(yù)后評價模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰竭評定(sequentialorganfailureassessment，SOFA)、Childpugh-Turcotte評分（CTP)等，以及單原因指標(biāo)如TBil、凝血酶原時間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對肝衰竭預(yù)后評定有一定價值，可在臨床參考應(yīng)用。肝衰竭診治指南第21頁三、肝衰竭治療肝衰竭診治指南第22頁(一）內(nèi)科綜合治療

(1)臥床休息，降低體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。(2)加強(qiáng)病情監(jiān)測處理;提議完善PTA/INR，血氨及血液生化監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，本身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超(肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢驗，心電圖等相關(guān)檢驗。(3)推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包含高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每千克體質(zhì)量35~40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝人，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠熱量、液體和維生素;(4)主動糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子;(5)進(jìn)行血氣監(jiān)觀察，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥；(6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。1.普通支持治療肝衰竭診治指南第23頁2.病因治療

對HBVDNA陽性肝衰竭患者，不論其檢測出HBVDNA滴度高低，提議馬上使用核苷（酸）類藥品抗病毒治療?？紤]到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅持足夠療程，防止病情好轉(zhuǎn)后過早停藥造成復(fù)發(fā)。應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時處理對免疫抑制劑所致HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷（酸）類藥品適應(yīng)證(HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可）。肝衰竭診治指南第24頁甲型、戊型病毒性肝炎引發(fā)急性肝衰竭，當(dāng)前還未證明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5~10mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。肝衰竭診治指南第25頁

藥品性肝損傷所致急性肝衰竭應(yīng)停用全部可疑藥品，追溯過去6個月服用處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑詳細(xì)信息（包含服用、數(shù)量和最終一次服用時間）。已經(jīng)有研究證實，N-乙酰半胱氨酸（NAC)對藥品性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP)過量引發(fā)急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽。攝人大量APAP患者，血清藥品濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提醒即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)馬上給予NAC。懷疑APAP中毒急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引發(fā)急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改進(jìn)結(jié)局。(3)確診或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。肝衰竭診治指南第26頁妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板降低為特點，是妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥）所造成肝衰竭提議馬上終止妊娠，假如終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。肝衰竭診治指南第27頁3.其它治療

(1)腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中使用非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性肝炎是其適應(yīng)證,其它原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展快速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。肝衰竭診治指南第28頁(2)促肝細(xì)胞生長治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥品。肝衰竭診治指南第29頁(3)微生態(tài)調(diào)整治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌降低，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改進(jìn)肝衰竭患者預(yù)后。依據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)整劑、乳果糖或拉克替醇，以降低腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病發(fā)生。肝衰竭診治指南第30頁4.防治并發(fā)癥

(1)腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5~1.0Hkg；②襻利尿劑，普通選取呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓。肝衰竭診治指南第31頁(2)肝性腦病

①去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等;②限制蛋白飲食;③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨排出，調(diào)整微生態(tài)，降低腸源性毒素吸收;④視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選取精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥品；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡;⑥對皿度以上肝性腦病提議氣管插管;⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥品，但不推薦預(yù)防用藥；⑧人工肝支持治療。肝衰竭診治指南第32頁(3)合并細(xì)菌或真菌感染

①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其它體液病原學(xué)檢測②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染預(yù)防以外，普通不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥品③一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先依據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥品，并及時依據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥品、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染。肝衰竭診治指南第33頁(4)低鈉血癥及頑固性腹水

低鈉血癥是失代償肝硬化常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥關(guān)鍵辦法。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有利尿劑均造成血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)補(bǔ)鈉方法不但療效不佳，反而易造成腦橋髓鞘溶解癥。

托伐普坦（tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可經(jīng)過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水新路徑。肝衰竭診治指南第34頁(5)急性腎損傷及肝腎綜合征

①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療提議靜脈輸注生理鹽水；②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥品，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)慎重使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。③保持平均動脈壓75mmHg；

④限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀瞿蛄考?00-700ml；

⑤人工肝支持治療。肝衰竭診治指南第35頁(6)出血

①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵制劑。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酷類藥品）;食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。

③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著降低者可輸注血小板;對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥品(Ⅲ)。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)。肝衰竭診治指南第36頁(7)肝肺綜合征

PaO2<80mmHg時應(yīng)給予氧療，經(jīng)過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2~4L/min)，對于氧氣需要量增加患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同時呼吸機(jī)。肝衰竭診治指南第37頁(二）人工肝支持治療

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞強(qiáng)大再生能力，經(jīng)過一個體外機(jī)械、