亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版

亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版CritCareMedVol.37,No.7(Suppl.)Developmentandimplementationofatherapeutichypothermia

protocolNicoleL.Kupchik,RN,MN,CCNS,CCRN-CMC亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版2/46，2篇標(biāo)志性文章結(jié)論：亞低溫治療能顯著降低心跳驟停后死亡率和神經(jīng)功效損害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed;346:549–556亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版3/46基于上述研究，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦在心跳驟停后使用亞低溫治療。盡管實(shí)現(xiàn)降溫是很輕易，不過(guò)必須滿足其全部必要條件，以到達(dá)治療目標(biāo)。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版4/46首要問(wèn)題是建立一個(gè)合作團(tuán)體，包含：急診科醫(yī)生，心血管科及胸科醫(yī)生，藥劑師，神經(jīng)科醫(yī)生亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版5/46實(shí)施方案四個(gè)明確步驟——病員納入和排除亞低溫誘導(dǎo)亞低溫維持復(fù)溫亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版6/46病員納入和排除納入和排除標(biāo)準(zhǔn):比如：室顫及室性心動(dòng)過(guò)速致無(wú)意識(shí)或昏迷無(wú)脈性電活動(dòng)；心跳停頓；院內(nèi)心跳驟停；

亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版7/46病員納入和排除HACA最初研究：個(gè)別于院外發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或是室顫后最終清醒病人更多研究，包含全部類型心跳驟停后清醒病人，亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版8/46病員納入和排除排除標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該作為方案一部分準(zhǔn)確標(biāo)明。如：復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（60分鐘）腦電無(wú)活動(dòng)昏迷或認(rèn)知功效障礙者未進(jìn)行復(fù)蘇者終末期患者活動(dòng)性出血者凝血功效障礙者孕婦亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版9/46HACA實(shí)施地點(diǎn)選擇院外心跳驟停者需在急診室即開(kāi)始進(jìn)行HACA連續(xù)昏迷院內(nèi)心跳驟停者應(yīng)在ICU內(nèi)進(jìn)行HACA亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版10/46低溫時(shí)程及溫度選擇最初研究（Bernardetal）提出，病員體溫維持在33℃，連續(xù)12小時(shí)。最新HACA提出，病員體溫維持在32-34℃，連續(xù)二十四小時(shí)。兩個(gè)研究含有一樣生存率及神經(jīng)功效獲益亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版11/46低溫時(shí)程及溫度選擇然而，完全最優(yōu)目標(biāo)溫度及治療時(shí)程是難以限定。治療小組需要自行決定一個(gè)統(tǒng)一治療目標(biāo)溫度及治療時(shí)程。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版12/46亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版13/46亞低溫誘導(dǎo)及維持降溫技術(shù)是不停發(fā)展仔細(xì)考慮，選擇一個(gè)有益而能夠?qū)嵤┓椒?。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版14/46亞低溫誘導(dǎo)及維持選擇一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)溫度反饋降溫控制系統(tǒng)確保降溫安全性，防止體溫過(guò)低亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版15/46亞低溫誘導(dǎo)及維持能接收并推薦降溫方法包含：體表降溫，血管內(nèi)降溫防止使用冰塊以及水毯（達(dá)溫時(shí)間延遲，目標(biāo)溫度過(guò)低）溫度過(guò)低——各種并發(fā)癥，包含心律失常，凝血功效障礙亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版16/46亞低溫誘導(dǎo)及維持體表降溫操作簡(jiǎn)易，護(hù)理人員即可實(shí)施循環(huán)水溫以及降溫毯覆蓋下皮膚情況應(yīng)該頻繁間斷進(jìn)行檢驗(yàn)

亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版17/46亞低溫誘導(dǎo)及維持血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果快速，但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生操作熟練程度和硬件設(shè)施優(yōu)良是否往往影響其實(shí)施速度。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版18/46亞低溫誘導(dǎo)及維持兩個(gè)早期研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4℃冰鹽水，能夠在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1.4℃大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫研究仍在進(jìn)行中亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版19/46實(shí)施及監(jiān)護(hù)設(shè)備不論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋到控制系統(tǒng)兩種溫度監(jiān)測(cè)方法：外周監(jiān)測(cè)及中心監(jiān)測(cè)亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版20/46體溫監(jiān)測(cè)部位體核溫度：包含肺動(dòng)脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)，鼻腔內(nèi)比體表溫度溫度更準(zhǔn)確亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版21/46體溫監(jiān)測(cè)部位食道內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)——最易實(shí)施；探頭從口腔內(nèi)插入，最終感應(yīng)器放置到食道中段（X-ray確認(rèn)）；和金標(biāo)準(zhǔn)-肺動(dòng)脈內(nèi)血溫相比較，食道內(nèi)溫被認(rèn)為是非常準(zhǔn)確（肺動(dòng)脈內(nèi)溫-食道內(nèi)溫=0.11±0.30℃),而且是可信。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版22/46外周體溫——包含膀胱，口腔，腋窩，直腸；能被用于連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，然而，常滯后于體核溫度改變；膀胱溫度監(jiān)測(cè)：充分尿液排出

亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版23/46動(dòng)脈導(dǎo)管作用：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓以及血標(biāo)本檢驗(yàn)在實(shí)施亞低溫治療初階段就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版24/46連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)因?yàn)榈腕w溫引發(fā)血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測(cè)適當(dāng)部位-前額部位亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版25/46腦電圖監(jiān)測(cè)連續(xù)或間斷進(jìn)行尤其是在使用肌松劑時(shí)，以監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)生對(duì)床旁監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員要求高亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版26/46方案實(shí)施應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引發(fā)生理反應(yīng)改變，不然事倍功半這也應(yīng)納入培訓(xùn)中亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版27/46員工培訓(xùn)相關(guān)亞低溫治療培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含：患者選擇低溫時(shí)生理改變?cè)O(shè)備了解（如：降溫設(shè)備操作，體溫控制）亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版28/46亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版29/46心電圖改變竇性心動(dòng)過(guò)緩：有報(bào)道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量情況下不予干預(yù)。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版30/46血流動(dòng)力學(xué)改變包含：高血壓，心輸出量降低以及體循環(huán)阻力增加。高血壓以及體循環(huán)阻力增加原因是降溫造成血管收縮。監(jiān)測(cè)到心輸出量降低時(shí)，只要MAP及尿量正常可不予干預(yù)亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版31/46電解質(zhì)失衡降溫誘導(dǎo)開(kāi)始后血鉀、鎂、鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版32/46CO2生成降低呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版33/46凝血病自50年代起發(fā)覺(jué)凝血障礙為一常見(jiàn)并發(fā)癥僅在T<32°C時(shí)多見(jiàn)應(yīng)檢測(cè)凝血功效及血小板質(zhì)量亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版34/46高血糖原因：抑制胰島素分泌并引發(fā)胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖（5.5-7.8mmol/L）低溫引發(fā)外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測(cè)結(jié)果。所以經(jīng)動(dòng)脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測(cè)血糖。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版35/46感染抑制白細(xì)胞生成，破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功效應(yīng)對(duì)辦法：抬高床頭，預(yù)防VAP監(jiān)測(cè)血常規(guī)及胸片亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版36/46肌顫是機(jī)體維持體溫正常生理反應(yīng)因減慢降溫速度而影響亞低溫實(shí)施：原因包含：產(chǎn)熱、增加氧耗、提升代謝需求和增加顱內(nèi)壓。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版37/46肌顫控制方法多無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性還是暫時(shí)對(duì)癥處理無(wú)定論若使用了肌松劑，因影響骨骼肌收縮而致外周神經(jīng)刺激不準(zhǔn)確。應(yīng)定時(shí)評(píng)定是否還需繼續(xù)使用肌松劑。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版38/46藥品去除時(shí)間延長(zhǎng)這方面研究偏少有研究表明能影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗驚厥藥品代謝應(yīng)注意降低藥品用量，監(jiān)測(cè)藥品毒性反應(yīng)亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版39/46護(hù)理人員評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)查體：因神經(jīng)阻滯劑使用而限于觀察瞳孔改變護(hù)理人員在進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)查體亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版40/46控制性復(fù)溫速度：慢每小時(shí)升高0.25°C–0.5°C監(jiān)測(cè)血壓，電解質(zhì)降溫系統(tǒng)調(diào)至自動(dòng)化模式，設(shè)定恰當(dāng)復(fù)溫速率亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版41/46應(yīng)連續(xù)對(duì)治療方案和效果進(jìn)行評(píng)定不停閱讀相關(guān)文件和循證依據(jù)更新治療方案建立多科協(xié)作治療團(tuán)體亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版42/46總結(jié)很多研究結(jié)論提醒心臟停搏后亞低溫治療能降低死亡率，改進(jìn)神經(jīng)功效。目標(biāo)：不但要保留心臟和神經(jīng)功效，還應(yīng)提升患者生活質(zhì)量

。心跳驟停后亞低溫治療方案應(yīng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，最少資源為心跳驟停后患者提供最大幫助。亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后中文版43/46總結(jié)亞低溫治療專業(yè)協(xié)作組很主要專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)幫助ICU醫(yī)