2022年醫(yī)學(xué)專題-液體療法2011-上

小兒液體療法

第一頁，共三十九頁。一、液體療法的相關(guān)概念

1、體液

是人體的重要(zhòngyào)組成部分，具有一定的容量和濃度，分布于三個(gè)“間隙”之內(nèi)?！凹?xì)胞內(nèi)液”：在細(xì)胞內(nèi)。“組織間液”：在組織間隙?！把獫{”：在血管內(nèi)。

血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外夜第二頁，共三十九頁。

體液(tǐyè)平衡

2、體液平衡在生理(shēnglǐ)情形下，體液通過機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制維持動(dòng)態(tài)平衡。

維持(wéichí)水正常維持電解質(zhì)正常維持酸堿度正常維持滲透壓正常第三頁，共三十九頁。

血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外夜第四頁，共三十九頁。3、體液的分布(占體重的百分比)年齡(niánlíng)總量血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液新生兒78637351歲70525402~14歲6552540成人55~60510~1540~45---------------------------------------第五頁，共三十九頁。4、體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液Na＋CI－CO－3細(xì)胞內(nèi)液K＋Mg2＋HPO2－3引出問題：臨床上了解(liǎojiě)血漿滲透壓測血漿Na＋的根據(jù)？第六頁，共三十九頁。5、小兒水液代謝特點(diǎn)(tèdiǎn)

水需要量相對(duì)大交換率高

體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟嬰幼兒腎濃縮功能差多尿水入量不足更易脫水腎濾過率低水?dāng)z入過多易水腫或低血鈉

體表面積相對(duì)大呼吸頻率快,不顯性失水相對(duì)多對(duì)缺水耐受力差新陳代謝旺盛第七頁，共三十九頁。

二、液體療法

即通過補(bǔ)充不同種類的液體以糾正水和電解質(zhì)紊亂、恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，從而恢復(fù)機(jī)體(jītǐ)的正常生理功能為目的的治療方法。第八頁，共三十九頁。

三、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、脫水是指體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水除損失(sǔnshī)水分外，還伴有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。常見原因：吐、瀉、攝入量不足。

第九頁，共三十九頁。

（1）脫水的程度：輕、中、重度。

指患病后累積的體液損失量，即患病前與來診時(shí)體重的差值?？偟谋憩F(xiàn)：消瘦、尿少、體重減輕、皮膚蒼白發(fā)灰、彈性差、前囟、眼窩下凹、粘膜干燥、脈搏增快、心音低鈍，嚴(yán)者可致血壓下降，出現(xiàn)(chūxiàn)休克。第十頁，共三十九頁。脫水失水量(%)精神眼淚口渴尿量皮膚眼眶前囟循環(huán)程度(ml/kg)輕度

3～5%稍差有輕稍少稍干稍凹陷四肢溫(30～50)稍煩躁彈性好（循環(huán)無改變(gǎibiàn)）

中度5～10%委靡少明顯少干、彈性差凹陷稍涼(50～100)煩躁重度

﹥10%淡漠無煩渴極少干、花深凹厥冷(100～120)昏迷或無尿彈性極差血壓下降第十一頁，共三十九頁。第十二頁，共三十九頁。舉例-1患兒，男，2歲，解稀薄大便，每日5~6次，口渴欲飲，小便稍減少。查體：血壓84/50mmHg，體重11．5kg，精神尚好，皮膚干燥、有彈性，啼哭有淚，口唇干燥，心肺正常，腹脹，腸鳴音存在，四肢溫暖.脫水(tuōshuǐ)程度?第十三頁，共三十九頁。舉例-2患兒，男，1歲，腹瀉2天,口渴欲飲，飲入易吐，小便少，精神差，皮膚干燥、彈性差，目眶凹陷，啼哭少淚，口唇干燥，心肺正常，四肢欠溫。體重(tǐzhòng)8.3kg。脫水程度?第十四頁，共三十九頁。舉例(jǔlì)-3第十五頁，共三十九頁。為什么上圖提示(tíshì)重度脫水？第十六頁，共三十九頁。第十七頁，共三十九頁。（2）脫水性質(zhì)

是指現(xiàn)存(xiàncún)體液滲透壓的改變。在脫水時(shí)，水和電解質(zhì)均有丟失，分為等滲性脫水：血清Na130～150mmol/L低滲性脫水：血清Na﹤130mmol/L高滲性脫水：血清Na﹥150mmol/L第十八頁，共三十九頁。脫水(tuōshuǐ)的性質(zhì)第十九頁，共三十九頁。

①等滲性脫水（發(fā)生率40～80%）特點(diǎn)：水和Na成比例損失：血Na+130～150mmol/L病理：細(xì)胞外液容量減少，循環(huán)血容量減少，但細(xì)胞內(nèi)液量無明顯(míngxiǎn)變化，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓正常。雖然由于各種原因引起的失水和失Na+的比例不可能相同，但是一般情況下，失水程度不太快，不太嚴(yán)重，腎功能較好時(shí)，通過腎的調(diào)節(jié)作用，可使體液維持在等滲狀態(tài)。因此，等滲性脫水較為多見。第二十頁，共三十九頁。

②低滲性脫水（發(fā)生率20～50%）特點(diǎn)：失Na>失水血Na+<130mmol/L病因：病理：細(xì)胞外液滲透壓↓，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液進(jìn)一步減少(jiǎnshǎo)，細(xì)胞內(nèi)水腫。表現(xiàn)：在失水量相等的情況下，其脫水比其它兩種脫水嚴(yán)重，同時(shí)因循環(huán)血量明顯減少，較易發(fā)生休克。低Na嚴(yán)重者，可發(fā)生腦細(xì)胞水腫。出現(xiàn)磕睡，甚至昏迷。第二十一頁，共三十九頁。

血漿低滲，循環(huán)血量減少明顯組織間液細(xì)胞內(nèi)液第二十二頁，共三十九頁。

③高滲性脫水(tuōshuǐ)（發(fā)生率2～12%）

特點(diǎn)：失水>失Na血Na>150mmol/L病因：病理：細(xì)胞外液容量減少，其滲透壓增高，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)液減少。表現(xiàn)：因?yàn)榧?xì)胞外液的減少，可以從細(xì)胞內(nèi)液的移出而得到部分補(bǔ)償。故在失水量相等的情況下，高滲性脫水征出現(xiàn)較晚，并比其他兩種脫水為輕，循環(huán)障礙的癥狀也較輕。但嚴(yán)重脫水也可致休克。由于細(xì)胞內(nèi)脫水，引起粘膜和皮膚干燥，煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高，甚至發(fā)生驚厥。嚴(yán)重高滲性脫水可致神經(jīng)細(xì)胞脫水，腦實(shí)質(zhì)皺縮，腦脊液壓力↓，腦血管擴(kuò)張，甚至血管破裂出血或腦血栓形成。第二十三頁，共三十九頁。

血漿高滲，循環(huán)血量減少相對(duì)較輕組織間液細(xì)胞內(nèi)液第二十四頁，共三十九頁。舉例-4患兒，男，1歲，腹瀉2天,口渴欲飲，飲入易吐，小便少，精神差，皮膚干燥(gānzào)、彈性差，目眶凹陷，啼哭少淚，口唇干燥(gānzào)，心肺正常，四肢欠溫。體重8.3kg。血鈉133mmol/L。脫水程度？性質(zhì)？第二十五頁，共三十九頁。舉例-5患兒，男，1歲，腹瀉3天，每日10余次蛋花湯樣大便，量多，口渴多飲，小便短黃，時(shí)有低熱，曾自購藥物喂服無好轉(zhuǎn)，近半天未解小便，精神淡漠，面色蒼白，皮膚干燥，彈性極差，目眶凹陷，啼哭無淚，口唇干燥，四肢冰涼(bīngliáng)，體重7.5kg血鈉155mmol/L。脫水程度？性質(zhì)？第二十六頁，共三十九頁。

2、電解質(zhì)平衡紊亂（1）低鉀血癥低血鉀：血清K+<3.5mmol/L鉀的生理功能：人體內(nèi)的鉀大部分（約97%）存在于細(xì)胞內(nèi)液中，組成細(xì)胞的原漿和維持細(xì)胞內(nèi)液的電中性和滲透壓。在細(xì)胞內(nèi)液中保持一定(yīdìng)的濃度，與細(xì)胞內(nèi)酶的正?；顒?dòng)和能量代謝密切相關(guān)。正常血K+：細(xì)胞外液中K+含量雖少，但其濃度相當(dāng)穩(wěn)定，經(jīng)常維持在3.5～5.5mmol/L之間。

第二十七頁，共三十九頁。

2、低鉀血癥低血鉀：血清K+<3.5mmol/L鉀的生理功能：人體內(nèi)的鉀大部分（約97%）存在于細(xì)胞內(nèi)液中，組成細(xì)胞的原漿和維持(wéichí)細(xì)胞內(nèi)液的電中性和滲透壓。在細(xì)胞內(nèi)液中保持一定的濃度，與細(xì)胞內(nèi)酶的正常活動(dòng)和能量代謝密切相關(guān)。正常血K+：細(xì)胞外液中K+含量雖少，但其濃度相當(dāng)穩(wěn)定，經(jīng)常維持(wéichí)在3.5～5.5mmol/L之間。

第二十八頁，共三十九頁。缺鉀的主要原因(yuányīn)入量不足；由消化道丟失過多，腎臟排出過多：鉀在體內(nèi)分布異常：堿中毒。第二十九頁，共三十九頁。缺K+的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性降低；精神萎糜、頸軟，四肢無力、腹脹、腸鳴音消失，嚴(yán)重時(shí)腱反射消失，呼吸肌無力——呼吸麻痹(mábì)。心肌興奮性增高：心律失常、心音低鈍、心電圖可見Ｓ—Ｔ段下移，T波低平，出現(xiàn)Ｕ波；心率增快，心臟增大。腎小管上皮細(xì)胞退行性變：腎功能濃縮功能降低——多尿。第三十頁，共三十九頁。水電介質(zhì)平衡失調(diào)(shītiáo)－鉀代謝異常低鉀血癥K+﹤3.5mmol/L（3.5～5.5mmol/L）肌力下降、反射減弱心律紊亂、血壓下降Q-T間期延長(yáncháng)，ST下降，U波出現(xiàn)第三十一頁，共三十九頁。第三十二頁，共三十九頁。（2）高鉀血癥高血鉀：血清K+﹥5.5mmol/L原因表現(xiàn)(biǎoxiàn)治療第三十三頁，共三十九頁。水電介質(zhì)平衡失調(diào)－鉀代謝(dàixiè)異常高鉀血癥K≥5.5mmol/L（3.5～5.5mmol/L）精神萎靡、肌無力心律紊亂(wěnluàn)T波高聳、P波消失第三十四頁，共三十九頁。高鉀心電圖改變(gǎibiàn)第三十五頁，共三十九頁。（3）低鈣血癥血清Ga2＋

﹥1.80mmol/L原因(yuányīn)表現(xiàn)治療第三十六頁，共三十九頁。3、酸堿平衡紊亂（1）代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：呼吸深快輕度酸中毒一般(yībān)無明顯表現(xiàn)，僅有呼吸稍增快；較重的酸中毒出現(xiàn)以下表現(xiàn)：呼吸深快，精神萎糜，煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色等。

由于新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時(shí)其呼吸改變可不典型，往往僅表現(xiàn)有精神萎糜，拒食和面色蒼白等。第三十七頁，共三十九頁。根據(jù)CO2-CP結(jié)果將酸中毒分為以下(yǐxià)三度：代酸

CO2CPHCO3-輕度酸中毒40～30Vol%