休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座

休克MODS腸功效衰竭休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座1/106急性失血性休克第一次世界大戰(zhàn)急性腎功效衰竭50年代早期朝鮮戰(zhàn)爭急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）60年代越戰(zhàn)序貫性系統(tǒng)衰竭1973年DrTilney多器官衰竭（MOF）80年代DrBaueMODS1991年Chicago會議

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）1996年

歷史背景休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座2/106整體描述水平循環(huán)系統(tǒng)衰竭微循環(huán)障礙細(xì)胞分子水平面色蒼白皮膚濕冷脈搏細(xì)弱神志冷淡尿少血壓下降休克關(guān)鍵不是血壓是血流全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座3/106

休克是指在病因作用下ECBV降低(急性循環(huán)衰竭)，引發(fā)各主要生命器官微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），造成細(xì)胞功效紊亂和器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙全身性病理過程。一．休克（shock）概念休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座4/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座5/106休克發(fā)生始動步驟血容量充分心泵功效正常血管容量正常正常血液循環(huán)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座6/106血容量心泵功效障礙血管容量休克休克始動步驟休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座7/106休克分類休克病因失血、失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏神經(jīng)刺激心臟、大血管休克分類病因起始步驟低血容量性休克血管源性休克心源性休克血流動力學(xué)高排低阻低排高阻低排低阻休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座8/106Normalstate微循環(huán)組成、調(diào)整與功效1個功效單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)整：神經(jīng)體液縮舒血管3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路4個閘門：前~(阻力血管）、后~（容量血管）、分~、安全~休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座9/106微循環(huán)調(diào)整

受神經(jīng)體液雙重調(diào)整神經(jīng)調(diào)整：交感神經(jīng)，受體為主

體液調(diào)整：全身體液原因：收縮血管局部體液原因：舒張血管休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座10/106微循環(huán)功效

主要功效：物質(zhì)交換——營養(yǎng)通路其它功效：1.調(diào)整全身血壓——阻力血管2.調(diào)整回心血量——容量血管休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座11/106NormalstateEarlystageofshock休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座12/106Shockstage淤血+滲出→血液濃縮休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座13/106微循環(huán)改變特點

“不灌不流”，淤血加重DIC休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座14/106病因CA敏感性不一樣微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)改變小結(jié)灌而少流，灌>流DIC，微血管麻痹“少灌少流，灌<流休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座15/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座16/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座17/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座18/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座19/106WBC經(jīng)過毛細(xì)血管休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座20/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座21/106全身炎癥反應(yīng)綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS是指感染或非感染原因作用于機(jī)體而引發(fā)一個難以控制全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座22/106原因

SIRS常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、低血容量性休克、嚴(yán)重感染、急性胰腺炎、本身免疫性疾病時發(fā)生，經(jīng)常夾雜醫(yī)源性原因，如大手術(shù)，大量輸血輸液或術(shù)后治療不妥等，所以，病因經(jīng)常是復(fù)合性。以上病因可概括為：感染性和非感染性原因兩類。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座23/106發(fā)病機(jī)制1、播散性炎細(xì)胞活化2、促炎介質(zhì)泛濫3、促炎－抗炎介質(zhì)平衡失控休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座24/106器官功效改變與多器官

功效障礙和衰竭多器官功效障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功效障礙患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)功效障礙。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座25/106主要器官功效衰竭

(一)急性腎功效衰竭（休克腎，shockkidney)腎血流量↓GFR↓，鈉﹑水重吸收↑功效性腎衰連續(xù)缺血DIC器質(zhì)性腎衰休克休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座26/106急性呼吸功效衰竭

——shocklung1.概念：休克時發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），即急性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷而引發(fā)低氧血癥性呼吸衰竭休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座27/106

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下列圖：休克肺合并肺水腫休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座28/106Lung休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座29/106Shocklung機(jī)制休克炎性介質(zhì)（OFRCs）肺內(nèi)DIC肺水腫肺栓塞肺不張呼吸衰竭白細(xì)胞休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座30/106急性心力衰竭機(jī)制：1.冠脈血流↓→心肌缺血缺氧2.酸中毒﹑高鉀血癥3.細(xì)菌毒素,DIC4.MDF心肌損害心肌收縮性↓

休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座31/106消化道和肝功效障礙1.形成應(yīng)激性潰瘍2.引發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥

休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座32/106腦功效障礙BP<50mmHg(7kpa)→腦血液灌流不足→腦功效障礙加重休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座33/106大鼠休克前、后及再灌注期大血管超聲參數(shù)比較

參數(shù)休克前(A組,n=20)休克期(B組,n=18)再灌注期(C組,n=7)AO最高流速(cm/s)63.275±39.25959.792±27.81292.925±33.265IVC內(nèi)徑0.209±0.0920.177±0.0910.201±0.027IVC最高流速(cm/s)#Δ18.100±8.319*Δ10.673±7.534**Δ22.075±13.268股A最高流速(cm/s)26.215±10.86122.562±10.95636.750±17.252股V最高流速(cm/s)7.436±3.4346.030±3.8037.073±0.935注：#Δ：組間比較，P＜0.05；*Δ:休克前與休克期比較，P＜0.05；**Δ：休克前與休克期比較，P＜0.05。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座34/106一、超聲監(jiān)測失血性休克大鼠模型

休克及再灌注過程腎血流動力學(xué)

失血性休克時，肺是最易受損器官，腎居第二位。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：大多數(shù)腎前性及腎性ARF，2DUS無特異性表現(xiàn)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座35/106休克期腎內(nèi)血流顯著降低，皮質(zhì)血流消失

再灌注期，腎內(nèi)血流增多，皮質(zhì)出現(xiàn)血流休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座36/106本研究中休克及再灌過程腎體積、實質(zhì)厚無顯著差異。休克期大部分大鼠腎實質(zhì)回聲無顯著改變，2DUS對休克過程監(jiān)測意義不大。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座37/106休克時，腎小動脈和入球小動脈收縮，腎血流量降低，尤其是腎皮質(zhì)血流降低。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座38/106再灌注期，腎動靜脈大部分血流參數(shù)指標(biāo)均恢復(fù)，但腎主、腎葉間動脈RI與休克前有顯著差異，提醒A阻力仍高。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座39/106失血性休克大鼠模型各觀察階段腎病理改變

觀察階段腎組織H-E染色主要病理改變休克前腎小球結(jié)構(gòu)完整、腎小管上皮細(xì)胞無腫脹與壞死休克期腎小球結(jié)構(gòu)基本完整、腎小管上皮細(xì)胞腫脹但壞死不顯著再灌注腎小球體積增大、充血，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死，間質(zhì)充血休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座40/106休克期腎組織病理改變（主要為腎小管上皮細(xì)胞腫脹為主）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座41/106再灌注期腎間質(zhì)充血、腎小管壞死（20×）休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座42/106再灌注期腎組織病理改變（主要為腎小管壞死與間質(zhì)充血）（腎小管結(jié)構(gòu)破壞）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座43/106再灌注期腎小管腫脹、壞死（腎小管結(jié)構(gòu)破壞）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座44/106腹腔注射酵母菌休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座45/106B鼠有腹水約20ml腹水取樣損傷肺臟有出血點休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座46/106AcuteRespiratoryInjuryAcuteRespiratoryInjuryNormalNormal休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座47/106二、超聲監(jiān)測失血性休克大鼠模型休克及再灌注過程肝血流動力學(xué)肝臟也是失血性休克時輕易受損器官之一。休克后引發(fā)急性肝功效衰竭也是休克常見死因之一。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座48/106休克時門靜脈損失血量遠(yuǎn)超出肝動脈損失血量。休克期肝動脈較門靜脈易顯示休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座49/106血容量增加，血壓升高后，肝血液灌注量增加，以肝動脈顯著。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座50/106

休克期肝ARI、PI升高，提醒休克期肝動脈阻力增大。休克期肝Avmax無顯著改變，Vmin、Vmean下降，提醒休克期肝動脈血流量損失主要因為舒張期血流速下降。正常肝動脈PW休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座51/106休克期肝內(nèi)血流分布降低，門脈血流充盈降低。正常門靜脈CVI門靜脈CVI休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座52/106休克期肝ACVI再灌注期肝ACVI休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座53/106

正常肝APW休克期肝APW再灌注期肝APW肝APW休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座54/106大鼠休克前、休克期及再灌注期肝2DUS及PW參數(shù)比較：

參數(shù)休克前(A組,n=20)休克后(B組,n=18)再灌注后(C組,n=7)PV內(nèi)徑0.153±0.0390.156±0.0270.174±0.045PV平均流速(cm/s)#11.280±3.343*6.231±2.5838.030±2.035***ΔPVQ(ml/min)#13.120±0.800*7.211±3.8476.868±1.018***ΔHAVmax(cm/s)#Δ39.789±15.49434.912±15.733**54.143±10.155***ΔHAVmin(cm/s)#21.220±8.987*9.623±7.298**24.5871±9.830HAVmean(cm/s)#27.223±12.257*Δ18.047±10.343**34.771±10.013HARI#0.463±0.090*0.746±0.114**0.555±0.105***ΔHAPI#0.722±0.288*1.565±0.526**0.904±0.265注：#：組間比較，P＜0.01；#Δ：組間比較，P＜0.05；*:休克前與休克期比較，P＜0.01；*Δ:休克前與休克期比較，P＜0.05；**：休克期與再灌注期比較，P＜0.01；**Δ：休克前與休克期比較，P＜0.05；***：休克前與再灌注期比較，P＜0.01；***Δ：休克前與再灌注期比較，P＜0.05。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座55/106CVI：休克期肝內(nèi)血流分布降低，再灌期肝內(nèi)血流增多，以肝A為主。PW：休克期門靜脈血流速及流量下降，肝AVmin下降，RI、PI升高。再灌注期肝AVmax、Vmin升高，RI、PI下降，但RI較休克前高。門脈血流速及流量與休克期無顯著差異。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座56/106失血性休克大鼠模型各觀察階段腎生化指標(biāo)改變觀察階段nUrea(mmol/L)Cr(umol/L)UA(umol/L)休克前205.61±1.2636.43±10.8552.62±18.22休克期185.34±1.3528.01±7.6458.72±14.25再灌注78.21±2.17*52.37±14.38*78.55±29.75*注：*：再灌注時期與休克前、休克期比較，P值小于0.05休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座57/106失血性休克大鼠模型各觀察階段肝功效生化指標(biāo)：觀察階段nAST(U/L)ALT(U/L)TB(umol/L)休克前20148.26±54.1230.42±8.641.42±0.64休克期18136.19±88.6835.38±12.681.31±0.43再灌注期7231.34±62.56*73.71±16.92*1.58±0.52注：*：再灌注時期與休克前、休克期比較，P值小于0.05休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座58/106失血性休克大鼠模型各觀察階段肝病理改變

觀察階段肝組織H-E染色主要病理改變休克前肝細(xì)胞無渾濁與變性，肝小葉結(jié)構(gòu)正常休克期肝細(xì)胞腫脹為主再灌注肝細(xì)胞顯著腫脹，有點狀、小片狀壞死，匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤不顯著休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座59/106休克期肝組織病理改變（主要為肝細(xì)胞腫脹）40×

休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座60/106再灌注期肝細(xì)胞腫脹，肝血竇紅細(xì)胞增多（充血、淤血）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座61/106再灌注期肝細(xì)胞點狀壞死40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座62/106再灌注期肝組織病理改變（主要為肝組織小片狀壞死）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座63/106再灌注期肝組織病理改變（主要為肝組織小片狀壞死）40×休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座64/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座65/106MODS與急性腸道功效衰竭休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座66/106基本概念MODS

常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)60%以上，其中腸功效損傷發(fā)生率為58.2%。同時它又是

開啟MODS

主要步驟。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座67/106臨床意義腸道功效衰竭是由各種病因引發(fā)腸道消化吸收障礙、腸道運(yùn)動功效減退、腸屏障功效受損，從而發(fā)生腸道細(xì)菌過分繁殖和/或菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOF。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座68/106國內(nèi)外研究Irving(1956)：“功效性腸道降低,不能滿足食物消化吸收”Fleming與Remington（1981）：“腸道功效下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)最低需要量”Carrico（1986）：腸道是多器官功效衰竭綜合征開啟器官Deitch（1992)診療標(biāo)準(zhǔn)：腸衰竭為腹脹，不耐受食物5天以上；應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎Wilmore（1996）：在應(yīng)激病人，腸是中心器官之一1999年以來，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座69/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座70/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座71/106小腸粘膜小腸粘膜（縱切）小腸粘膜（橫切）小腸絨毛結(jié)構(gòu)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座72/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座73/106腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座74/106細(xì)胞屏障正常大鼠腸粘膜細(xì)胞連接，結(jié)構(gòu)完整清楚。（常規(guī)電鏡×31500）正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無顯著降低（冷凍蝕刻電鏡×60000）休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座75/106細(xì)胞屏障正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無降低（冷凍蝕刻電鏡×60000）正常大鼠末端回腸硝酸鑭染色，細(xì)胞間隙正常，無硝酸鑭顆粒(透視電鏡X6000)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座76/106細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目降低，疏密不一，部分?jǐn)嚯x，出現(xiàn)游離終端（冷凍蝕刻電鏡×45000）細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目和層數(shù)無顯著降低，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)基本正常（冷凍蝕刻電鏡×35000）急性重癥胰腺炎治療后休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座77/106末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭顆粒(透視電鏡X8000)末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細(xì)胞間隙顯著增寬(透視電鏡X10000)肝大部切除（70％）術(shù)后6小時肝大部切除（70％）術(shù)后12小時韓德五等，休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座78/106粘液屏障休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座79/106主要成份為糖蛋白及脂質(zhì)覆蓋上皮表面，預(yù)防細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲糖蛋白可粘附細(xì)菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中脂質(zhì)部分還是氧自由基去除劑含有抗酸性粘液屏障休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座80/106免疫屏障休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座81/106免疫屏障腸道是最大免疫器官由漿細(xì)胞分泌SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)組成包含T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（microfoldcell，M細(xì)胞）等。休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座82/106粘膜免疫功能休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座83/106休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座84/106胃腸動力屏障休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座85/106胃腸動力屏障正常小腸電圖異常腸電圖休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座86/106腸道屏障功效檢測方法腸粘膜通透性

（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血漿D-乳酸水平（3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性（3）二十四小時尿99mTc-DTPA排泄率血漿內(nèi)毒素胃腸粘膜pH值—胃腸粘膜缺血血漿谷氨酰胺含量（GLN）--腸粘膜修復(fù)能力二十四小時鋇條排出率—腸動力大便球桿比值—菌群失調(diào)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座87/106腸道是MODS開啟器官腸功效損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動障礙3.黏膜屏障受損細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用MODS發(fā)生發(fā)展細(xì)菌過分繁殖、遷移休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座88/106腸衰竭患者較無腸衰竭患者病情嚴(yán)重度高

(109例MODS)休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座89/106腸衰竭患者較無腸衰竭患者病死率高休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座90/106

急性腸道衰竭時病理生理改變腸粘膜屏障受損腸道菌群失調(diào)胃腸運(yùn)動功效失調(diào)腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座91/106腸粘膜屏障受損休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座92/106腸粘膜屏障受損（78例）例數(shù)2330196APACHEⅢ評分<2020-40>40>60

病人分組輕中重死亡休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座93/106腸粘膜屏障受損（78例）

輕中重死亡P<0.05尿增加（L/M）休克MODS腸功能衰竭醫(yī)學(xué)知識講座94/106血漿DAO活性升高

P<0.05