急性化膿性腹膜炎病人的護理

關于急性化膿性腹膜炎病人的護理第1頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四解剖概要第3頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四解剖概要第4頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四解剖概要——腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通第5頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四腹膜形成的結構（一）網(wǎng)膜

Omentum：是胃與鄰近器官之間的兩層腹膜，包括大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜。小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜第8頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1、大網(wǎng)膜Greateromentum:胃大彎至橫結腸之間的四層腹膜皺襞。第9頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四2、小網(wǎng)膜lesseromentum

：由肝門至胃小彎及十二指腸上部之間的雙層腹膜構成。包括左側的肝胃韌帶和右側的肝十二指腸韌帶。第10頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四3、網(wǎng)膜囊omentalbursa小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜

網(wǎng)膜孔（Winslow

孔）網(wǎng)膜囊第11頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）系膜：通常是指將腸管連于腹后壁的雙層腹膜結構。

第12頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四闌尾系膜第13頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（四）隱窩與陷凹

平臥位時男、女性腹膜腔的最低處均為肝腎隱窩。肝腎隱窩第14頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

直立位時男性腹膜腔的最低處為直腸膀胱陷凹；女性腹膜腔的最低處為直腸子宮陷凹。第15頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四解剖腹膜內(nèi)位、外位、間位器官的簡單記憶內(nèi)位，胃十二，空回盲，闌尾橫結腸，卵巢輸卵脾乙腸間位，肝膽，升降，子宮膀，直腸上外位，胰輸尿，腎腎上，直腸中下，十二指腸水平降

間位:肝膽升降子宮膀。內(nèi)位:胃脾空盲闌巢卵。外位:兩腎直，十二輸。第16頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四生理概要第18頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四腹膜的生理作用第19頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四生理作用潤滑作用滲出作用吸收作用75-100ml澄清液體炎性細胞、纖維蛋白雙向半透膜透析第20頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥，可有細菌感染、化學（如胃液、膽汁、血液）或物理損傷引起。有炎癥！腹膜炎的概念

第21頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

急性按臨床過程亞急性慢性

彌漫性按累及范圍局限性

原發(fā)性按發(fā)病機制繼發(fā)性

細菌性按病因非細菌性腹膜炎的分類

第22頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四急性化膿性腹膜炎第23頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四急性化膿性腹膜炎

第24頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

1．繼發(fā)性腹膜炎

是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染病因及發(fā)病機制第25頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四病因及發(fā)病機制（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術時腹腔污染。第26頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，泌尿道及女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。多見于兒童。病因及發(fā)病機制第28頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性腹膜炎——途徑*血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔直接擴散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等第29頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細胞、中性粒細胞、壞死組織、細菌、纖維蛋白膿液充血水腫

局部反應：病理第30頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四病理生理細菌充血消化道內(nèi)容物腹膜水腫異物分泌大量滲出液吞噬細胞纖維蛋白大網(wǎng)膜壞死組織膿液局限吸收膿腫粘連腸麻痹水、電紊亂中毒、休克心肺功能障礙死亡第31頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四急性腹膜炎腹膜水腫滲出嘔吐，腸內(nèi)積液細胞外液減少肺交換量降低毒素吸收心排出量降低尿量減少組織缺氧休克死亡周圍血管收縮代謝性酸中毒病理

全身反應：第32頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四轉歸取決因素：全身與腹膜局部的防御能力污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量、時間轉歸情況：炎癥惡化炎癥局限和消散治愈后粘連，腸梗阻形成第33頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四病變較重1、體液平衡失調(diào):水電解質(zhì)紊亂,低血容量性休克2、感染性休克—吸收腹腔液時,細菌和毒素吸收入血引起感染性休克.如不及時處理可導致病人死亡.3、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.轉歸第34頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四轉歸炎癥惡化：激活炎性介質(zhì)致全身炎癥反應；大量滲出，引起水電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白降低及貧血；腸管麻痹，大量積液，血容量減少；細菌侵入、毒素的吸收導致感染性休克；腸管擴張，膈肌上移，影響心肺功能，可加重休克，甚至死亡。炎癥局限和消散：抵抗力強，病灶局限在腹腔的一個部位形成局限性腹膜炎。滲出吸收、炎癥消散或形成局限性膿腫。腸梗阻：愈后腹腔粘連，腸粘連成角。第35頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四病變較輕者病灶被網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成腹腔膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻轉歸第36頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

1．腹痛

是最主要癥狀，特點為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉動體位時疼痛加重。臨床表現(xiàn)第39頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四病理生理腹膜受污染或刺激腹膜充血、水腫大量漿液滲出大量液體：稀釋毒素、中和消化液巨噬細胞：吞噬細菌、異物纖維蛋白：大網(wǎng)膜包裹粘附纖維蛋白細菌壞死組織膿液腸蠕動抑制麻痹性腸梗阻腸管擴張，影響心肺功能大量液體滲出，血容量不足抵抗力強治療及時局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎小自愈大并發(fā)癥局部膿腫（膈下、盆腔）腸粘連治療感染性休克（最嚴重）第40頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

2．惡心、嘔吐

早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)第41頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四3．體溫、脈搏的變化與炎癥輕重有關多數(shù)患者體溫升高，年老體弱者可不升高體溫升高伴脈搏增快如脈搏增快體溫降低預示感染加重臨床表現(xiàn)第42頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四4．感染中毒癥狀

病人多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴重者可出現(xiàn)休克征象。臨床表現(xiàn)第43頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)5.體征視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜

刺激征

板狀腹（胃、十二指腸潰瘍穿孔）第44頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)5.體征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動性濁音陽性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失直腸指檢：直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。第45頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1．實驗室檢查

血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。血生化檢查有水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。輔助檢查第46頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四2．影像學檢查腹部X線檢查可見腸脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。

B超檢查，CT檢查對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變有診斷價值，并能明確膿腫位置及大小。輔助檢查第47頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四X線第48頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四3．診斷性穿刺

準確率較高，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。輔助檢查第49頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四草綠色透明腹水：結核性腹膜炎血性、胰淀粉酶高：急性重癥胰腺炎黃色混濁、無臭味伴食物殘渣：ＤＵ、ＧＵ抽出不凝血：腹腔內(nèi)出血臭味的膿液：急性闌尾炎穿孔臭味的血性膿液：絞窄性腸梗阻稀薄無臭味的膿液、涂片檢查有鏈球菌或肺炎雙球菌：原發(fā)性腹膜炎第51頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四處理原則第53頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四處理原則第54頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第55頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四處理原則第56頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四處理原則第57頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

手術方式為剖腹探查術，手術原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時安置腹腔引流。①胃十二指腸穿孔：<12h，胃大部切除術②胃十二指腸穿孔：時間長，污染重，穿孔修補術③壞疽的闌尾及膽囊應切除④壞死的腸管應切除，不能切除吻合則造瘺處理原則第58頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（一）健康史1、詢問既往有無消化系統(tǒng)、腹腔內(nèi)器官疾病病史，2、腹部手術史；3、了解有無不良生活習慣；4、近期有無腹部外傷史；5、發(fā)病前有無飽食，劇烈運動等誘因；6、女性病人了解生殖器官感染史。護理評估-術前第59頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）身體狀況

1．腹部癥狀及體征：腹痛；惡心、嘔吐；腹部體征

2．全身情況：感染中毒癥狀；休克表現(xiàn)；水、電解質(zhì)及酸堿失衡表現(xiàn)

3．心理社會狀況

護理評估-術前第60頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四1.麻醉方式2.手術類型3.切口情況4.引流管情況

5.生命體征護理評估-術后第61頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四常見護理診斷/問題第62頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理目標第63頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理措施診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。第64頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理措施第65頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理措施第66頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（一）非手術治療護理/術前護理4、病情觀察

定時監(jiān)測生命體征和尿量；觀察有無水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時液體出入量；定時觀察腹部癥狀和體征變化；動態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關檢查結果；觀察有無腹腔膿腫形成。護理措施第67頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（一）非手術治療護理/術前護理

5、心理護理注意觀察病人的心理及情緒變化，關心、體貼病人，有針對性地對病人及家屬做好解釋工作，消除或減輕病人焦慮情緒。護理措施第68頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理1、體位：平臥半臥位2、禁飲食、胃腸減壓：禁食流質(zhì)半流質(zhì)飲食普食。3、活動：鼓勵病人及早翻身或下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。護理措施第69頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理4、病情觀察①觀察生命體征變化。②注意腹部癥狀和體征。③觀察手術傷口、腹腔引流的情況。④注意手術后有無腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施第70頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理5、維持生命體征穩(wěn)定和體液平衡6、營養(yǎng)支持治療7、合理使用抗生素護理措施第71頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理8、腹腔引流護理

1）標識清楚。

2）妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。

3）準確觀察并記錄引流液的量、顏色和性。護理措施第72頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四４）注意觀察引流管周圍皮膚，引流液是否外漏或滲出５）更換引流袋時應嚴格無菌操作

6）下床活動時引流袋高度低于出口平面7）拔管。當病人體溫及血細胞計數(shù)恢復正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少（<10ml/d），色清。第73頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四腹腔引流管的護理第74頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理護理措施第75頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四（二）術后護理9、傷口護理預防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應及時更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。護理措施第76頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四①向病人提供疾病的護理治療知識。②有消化系統(tǒng)疾病者及時治療。③指導病人早期進行適當活動，防止腸粘連。④進食易消化食物，少食多餐，避免進食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎上誘發(fā)腸梗阻。⑤如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應及時去醫(yī)院復診。健康教育第77頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四腹腔膿腫第78頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四概念：膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔開，形成腹腔膿腫。一般繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔手術術后。腹腔膿腫第79頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫腹腔膿腫的種類第80頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四概念：膿液積聚于膈肌以下、橫結腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，統(tǒng)稱為膈下膿腫。病人平臥時膈下位置最低膿腫的位置與原發(fā)病有關右膈下膿腫十二指腸潰瘍穿孔，膽囊及膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔左膈下膿腫胃穿孔，脾切除膈下膿腫第81頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，脈搏增快，舌苔厚膩，乏力、消瘦、厭食等。局部癥狀：持續(xù)性鈍痛，呃逆等表現(xiàn)。血常規(guī)檢查：WBC和中性粒細胞比例增加。X線：可見患側膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔積液。B超、CT：簡單可靠的診斷方法膈下膿腫第82頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第83頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四治療原則膈下膿腫較小時：穿刺吸膿較大的膿腫：手術治療應用抗生素輸液、輸血支持療法膈下膿腫第84頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四膈下膿腫膿腫未形成：使用大劑量抗生素膿腫形成：及時切開引流位置靠前的膿腫：經(jīng)前腹壁肋緣下切口位置靠后的膿腫：經(jīng)后腰部切口高位膿腫：經(jīng)胸壁切口

第85頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第86頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四第87頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四特點腹腔最低位膿汁易聚集吸收毒素能力低全身中毒癥狀輕盆腔膿腫第88頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中或闌尾穿孔、結直腸手術后。2腹部手術后體溫下降后又升高，脈速，腹部檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。3全身中毒癥狀輕，有典型的直腸或膀胱刺激征。

由于刺激直腸，里急后重、大便次數(shù)增多而量少。尿頻、尿急、尿痛、甚至排尿困難4直腸指診，直腸前壁飽滿、有觸痛，有時有波動感。5B超和CT檢查可明確診斷。

盆腔膿腫第89頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四處理原則膿腫較小或未形成時應非手術治療?？股責嶙佧}水保留灌腸物理透熱等療法膿腫較大者需手術治療。經(jīng)直腸前壁切開引流已婚女性病人亦可經(jīng)陰道后穹隆穿刺后切開引流盆腔膿腫第90頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四盆腔膿腫——穿刺術經(jīng)后穹窿穿刺經(jīng)直腸穿刺第91頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四護理評估健康史

潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等身體狀況

局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等全身情況：有無中毒癥狀輔助檢查心理、社會狀況第92頁，共101頁，2023年，2月20日，星期四

常見護理診斷/問題腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關體液不足：與腹腔內(nèi)