心臟、血管檢查

關(guān)于心臟、血管檢查第1頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四教學(xué)目的與要求

1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。第2頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心臟檢查的意義*心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功*與儀器檢查相互補(bǔ)充第3頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心臟檢查的要求需有一個安靜、光線充足的環(huán)境患者多取臥位，門診條件下也有取坐位必要時仍需取多個體位進(jìn)行檢查醫(yī)生多位于患者右側(cè)采取視診觸診叩診聽診依次進(jìn)行，以全面地了解心臟情況需要反復(fù)地臨床實踐

第4頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四視診（Inspection）

心前區(qū)外形

正常：心前區(qū)左右側(cè)相應(yīng)部位對稱,

無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟病②飽滿：大量心包積液

③

扁平：扁平胸④雞胸、漏斗胸、脊柱畸形

第5頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

心尖搏動(apicalimpules)概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動正常心尖搏動位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm第6頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心尖搏動改變

1、位置改變

A、生理因素

體位仰臥時,心尖搏動略上移左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm

右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm第7頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

體型

矮胖型--心臟橫位心尖搏動可達(dá)第4肋間瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動下移達(dá)第6肋間第8頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

B、病理因素

1)心臟疾病左室增大：心尖搏動向左下移位右室增大：心尖搏動向左移位但不向下移位左右室增大：心尖搏動向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間

第9頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四2)胸腹部疾病向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動向患側(cè)移位。腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動位置上移。第10頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四2、心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化A、生理情況胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動或情緒激動時，心尖搏動可增強(qiáng)。第11頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

B、病理情況

心尖搏動增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動減弱：心肌病變，心包積液、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動：（inwardimpulse）心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷,見于粘連性心包炎、重度右室肥大等

第12頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四三、心前區(qū)異常搏動

1、胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張2、胸骨左緣第3-4肋間搏動：見于右室肥大3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤4、劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈搏動（如何區(qū)別？）第13頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四觸診（Palpation）觸診的意義：進(jìn)一步確定視診檢查的心尖搏動和心前區(qū)異常搏動；發(fā)現(xiàn)心臟病特有的震顫及心包摩擦感。與視診起互補(bǔ)效果

心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)

(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動常用2-4指指腹第14頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

心臟觸診內(nèi)容

一、心尖搏動

觸診可進(jìn)一步確定心尖搏動的位置

查抬舉性搏動心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，同時心尖搏動范圍也增大，示左心室肥厚；胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動示右心室肥厚對復(fù)雜心律失常者，觸診結(jié)合聽診可幫助確定第一、第二心音第15頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四二、震顫(thrill)概念：用手觸診感覺到的一種細(xì)小振動，又稱貓喘

產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比對震顫應(yīng)首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）及其所處的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義

第16頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四震顫見于某些先天性心血管病及狹窄性瓣膜病變，而瓣膜關(guān)閉不全時，則較少有震顫

觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。有震顫者多數(shù)也可聽到響亮的雜音

震顫分類：收縮期震顫；舒張期震顫；連續(xù)性震顫第17頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉第18頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四三、心包摩擦感產(chǎn)生：是由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致觸診特點：部位在心前區(qū)，胸骨左緣第4肋間更明顯收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更明顯坐位前傾、呼氣末更明顯第19頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四叩診（Percusion）叩診目的確定心界大小及形狀。心濁音界包括相對濁音界及絕對濁音界第20頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四叩診要領(lǐng)1手法①病人坐位時，檢查者板指與心緣平行，病人仰臥時，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)；②采用間接叩診法，以左手中指作為叩診板指，以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動均勻叩擊板指，并且從外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界

2順序先左后右，自下而上，由外向內(nèi)第21頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

正常人心臟相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)第22頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心界改變及其意義

1．心臟因素

(1)

左心室增大心界左下擴(kuò)大，呈靴形見于AI、高心病又稱主動脈型心第24頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(2)左房及肺動脈擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大呈梨形常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心第25頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(3)右心室增大輕度--絕對濁音界增大，重度--相對濁音界向左右擴(kuò)大.

常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等

第26頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，呈球形，稱普大型心常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭

第27頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(5)主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤第l、2肋間濁音區(qū)增寬。第28頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(6)心包積液

呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化

第29頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

2、胸腹病變（1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移（2）肺部實質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出（3）肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出（4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時心界擴(kuò)大第30頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診（Auscultation）是心臟物理診斷中最重要和難掌握的方法患者多取臥位或坐位。疑有二尖瓣狹窄者宜左側(cè)臥位；疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前傾高質(zhì)量的聽診器有利于獲得更多和更可靠的信息，其中,鐘型體件適合于聽低音調(diào)聲音，膜型體件適用于聽高音調(diào)聲音

第31頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

心臟瓣膜聽診區(qū)

1、二尖瓣區(qū)：左第5肋間鎖骨中線內(nèi)

2、肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間

3、主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間

4、主動脈瓣副區(qū)：胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)

5、三尖瓣區(qū):胸骨體下端左緣

6、其他:如頸部、肩胛間區(qū)等

第32頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診順序心尖部

肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)第34頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第35頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min

多數(shù)心率70一80次／min

兒童多在100次／min以上

異常：心動過速——

成人心率超過100次／min

嬰兒心率超過150次／min

心動過緩——

心率低于60次／min第36頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

正常心律正常成人心律規(guī)整也可有竇性心律不齊(sinusarrhythmia)

一般無臨床意義。

2．心律(cardiacrhythm)第37頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心律失常

過早搏動(prematurebeat)聽診特點：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇稱代償間歇，如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

第38頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

聽診特點

1、心跳節(jié)律不一

2、心音強(qiáng)弱不一

3、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)

心房顫動（atrialfibrillation）第39頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

臨床意義常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等也有特發(fā)性心房顫動

第40頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四3、心音（HeartSound）

正常心音有4個第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)通常情況下只能聽到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。第四心音一般聽不到，如聽到第四心音多數(shù)屬病理性

第41頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

S1

S1產(chǎn)生機(jī)制出現(xiàn)在心室等容收縮期標(biāo)志著心室收縮的開始由4個成分組成

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉（主要）

?室壁和大血管壁的振動

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

第42頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S1聽診特點心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍但強(qiáng)度較響歷時較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動同時出現(xiàn)第43頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S2

S2產(chǎn)生機(jī)制出現(xiàn)在心室等容舒張期，標(biāo)志心室舒張開始由4個成分組成

?

主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉（主要）

?

大血管壁振動

?

房室瓣的開放

?

心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動第44頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

S2聽診特點

心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時較短(0.08s)

在心尖搏動之后出現(xiàn)

S2有兩個主要成分：即A2和P2

青年人P2>A2；中年人P2=A2；老年人P2<A2第45頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S1和S2的鑒別鑒別點S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關(guān)系一致不一致音調(diào)低鈍較高而脆第46頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S3

產(chǎn)生機(jī)制

出現(xiàn)在心室快速充盈期，距第二心音后約0.12一0.18s

心室快速充盈，使心室壁、健索和乳頭肌突然緊張、振動所致第47頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰

S2之后0.12一0.18s

音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱持續(xù)時間短(0.04s)

仰臥位或左側(cè)臥位清晰正常情況只在部分兒童和青少年中聽到

第48頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S4產(chǎn)生機(jī)理出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。系心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張、振動所至

聽診特點出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s

低調(diào)沉濁且弱第49頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四4、心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：主要影響因素是心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動性等，胸壁或胸腔病變、心包積液也有影響

第50頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況心室收縮力與收縮速率S1增強(qiáng)

1、二尖瓣狹窄：左室充盈↓，二尖瓣位置低垂，收縮時間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動較大。

2、心室收縮力加強(qiáng)及心動過速(運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))第51頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

S1減弱

1二尖瓣關(guān)閉不全

2心室肌受損

S1

強(qiáng)弱不等

1心房顫動

2室性心動過速

3完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)第52頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四（2）S2強(qiáng)度改變影響因素主、肺動脈內(nèi)壓力半月瓣的完整性和彈性

第53頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四A2增強(qiáng)由于主動脈內(nèi)壓力增高所致主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化

A2減弱由于主動脈內(nèi)壓力降低所致見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化P2增強(qiáng)由于肺動脈內(nèi)壓增高所致見于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病P2減弱由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致主要見于PS、PI等第54頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四（3）S1S2同時改變

S1S2同時增強(qiáng)：見于心臟活動增強(qiáng)

S1S2同時減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫

第55頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心音性質(zhì)改變

鐘擺律(Pendularrhythm)類似于胎兒心音，又稱胎心律

(embryocardiarhythm)

主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病第56頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

心音分裂：(splittingofheartsound)

概念

：正常生理條件下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02一0.03s，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s，上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)S1或S2的兩個主要成分之間距延長（>0.3sec），導(dǎo)致聽診聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂

S1分裂見于少數(shù)兒童和青年；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心衰竭第57頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S2分裂

聽診特點：

心底部清楚出現(xiàn)在S2后平臥時明顯

第58頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

原因及特點

生理分裂(physiologicsplitting)

特點：A2在前P2在后，深吸氣更清楚

見于：正常青少年第59頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四通常分裂特點:A2在前P2在后，深吸氣更清楚見于肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如RBBB、PS

主動脈瓣關(guān)閉提前，如

MI、VSD

第60頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting)

特點：P2在前A2在后，呼氣時分裂加寬見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixedsplitting)

特點：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響見于：房間隔缺損第61頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四5．額外心音指在正常S1、S2之外聽到的病理性附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性

第62頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四舒張期額外心音

舒張期奔馬律(galloprhythm)

概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4

與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時，極似馬奔跑時的蹄聲故稱奔馬律種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為舒張早期、晚期、中期三種奔馬律

第63頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

舒張早期奔馬律(protodiastolicgallop)產(chǎn)生機(jī)制舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張早期心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)

由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律

第64頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點心尖部最清晰出現(xiàn)在S2后音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱依來源不同又可分為左室奔馬律與右室奔馬律。左室奔馬律占多，聽診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)，呼氣時響亮；右室奔馬律則在劍突部，吸氣時響亮

第65頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四S3與舒張早期奔馬律的鑒別生理性S3舒張早期奔馬律背景:健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min>100次／min特點：距S2較近，距S2較遠(yuǎn)聲音較低聲音較響第66頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等第67頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，也稱房性奔馬律(atrialgallop)第68頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近呼氣末最響臨床意義反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降，見于高血壓病，肥厚性心肌病等

第69頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四中期奔馬律又稱重疊奔馬律(summationgallop)系舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在當(dāng)心率減慢而不重疊時，聽診為4個心音，呈“ke—len—da—1a”四個音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病、心力衰竭第70頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

二尖瓣開放拍擊音（openingsnap）

概念及機(jī)制在MS時，舒張早期血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音第71頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)第二心音后(0.07s)

清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時增強(qiáng)臨床意義：提示瓣膜彈性和活動性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件第72頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心包叩擊音(pericardialknock)

在S2后約0.1s，較響的短促聲音，在胸骨左緣最易聞及見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連為舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音

第73頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤撲落音(tumorplop)

產(chǎn)生機(jī)制帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動，稱為腫瘤撲落音，見于心房粘液瘤患者

聽診特點在心尖部及胸骨左緣3、4肋間，在S2后，與OS相似但稍晚，常隨體位改變而變化第74頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音產(chǎn)生機(jī)制由于主動脈、肺動脈擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時引起動脈壁發(fā)生振動以及半月瓣用力開啟或狹窄的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動

第75頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s

音調(diào)高而清脆、時間短促肺動脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響主動脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響

臨床意義肺動脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等主動脈噴射音常見于AS、主動脈縮窄、高血壓、動脈瘤等第76頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)

產(chǎn)生機(jī)制

喀喇音多為二尖瓣在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其健索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致常見于二尖瓣脫垂喀喇音出現(xiàn)在S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音

第77頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四聽診特點

.在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響

.出現(xiàn)于Sl后

.高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲第78頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)源性額外音

人工瓣膜音：在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促。人工起搏音①起搏音：發(fā)生于S1前約0.08－0.12s處，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。②隔肌音：發(fā)生在S1之前，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生。

第79頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概念是指心音之外的持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異的聲音產(chǎn)生機(jī)制各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音第80頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四雜音產(chǎn)生的具體機(jī)制

1）血流速度加快(>72cm/s時)2）瓣膜口狹窄器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等第81頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四4)異常通道如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等5)心腔內(nèi)飄浮物由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音6)血管腔擴(kuò)大或狹窄血液流入擴(kuò)張狹窄部位時發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音第82頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖第83頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(二)聽診要點1）最響部位:通常雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。許多雜音有傳導(dǎo)性

,一般雜音傳導(dǎo)得越遠(yuǎn)，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)仍保持不變

2)時期：按心動周期的變化一般分為四種第84頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四收縮期雜音(systolicmurmurSM)：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)第85頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖第86頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期

雙期雜音為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音第87頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四按雜音的早晚和持續(xù)時間長短分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張早期ASPS雜音：常為收縮中期雜音。MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期，MI雜音：可占據(jù)整個收縮期稱全收縮期雜音(holosystolicmurmur)

第88頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四3）性質(zhì)

吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音

隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是

MS的特征

嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為AI的特點

機(jī)器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙

樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等

鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病第89頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四4）傳導(dǎo)

MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

MS(舒張期)雜音：較局限

AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩

AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)

TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)第90頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

5)強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度取決于：

狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時，則雜音反而減弱或消失

血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)

心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

第91頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四形態(tài)遞增型(crescendo)雜音：MS時舒張期隆隆樣雜音遞減型(decrescendo)雜音：如AI時舒張期嘆氣樣雜音遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時收縮期雜音連續(xù)型(continuous)雜音：常見于PDA一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音第92頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四心臟雜音形態(tài)第93頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四第94頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四6）分級：（Levine6級分法）

1級:極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn).2級:較輕,不太響亮.3級:中度,較響亮且粗糙

4級:響亮,粗糙傳導(dǎo)

5級:很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛.6級:極響,震耳聽診器離開胸壁仍能聽到.

舒張期雜音仍參考上述6級分級法

第95頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四6)體位、呼吸對雜音的影響

體位

左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使和PI的雜音更明顯迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的強(qiáng)度，如從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，從而使MI、TI、AI、PS、PI的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)

第96頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四呼吸來自右心病變的雜音在深吸氣時增強(qiáng)(胸腔負(fù)壓增加，回右心血量增多

)

。如TS、TI、PI、PS增強(qiáng)來自左心病變的雜音在深呼氣時增強(qiáng)(胸腔壓力增高，回左心血量增多)。如MS、M、AI、AS及肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)

運(yùn)動

使心率增快，心搏增強(qiáng)，常使雜音增強(qiáng)

第97頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義生理性器質(zhì)性相對性年齡青少年多見不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時間短促常為全收縮期多短促強(qiáng)度多3/6級以下多3/6級以上多2-3/6級傳導(dǎo)無廣泛不定震顫無3/6級以上者有無心臟大無可有有第98頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四二尖瓣區(qū)

收縮期雜音功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等相對性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等第99頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四舒張期雜音器質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。相對性:見于AI引起的相對性MS。又稱AustinFlint雜音第100頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四主動脈瓣區(qū)

收縮期雜音器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等

舒張期雜音器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病第101頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四肺動脈瓣區(qū)

收縮期雜音功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見相對性：見于肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張器質(zhì)性：見于先天性PS第102頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四舒張期雜音

相對性:常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等引起的肺動脈擴(kuò)張，此雜音稱為Graham-Steell雜音器質(zhì)性:偶見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全第103頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

連續(xù)性雜音見于動脈導(dǎo)管未閉主動脈—肺動脈間隔缺損動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂第104頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四三尖瓣區(qū)收縮期雜音相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：少見

舒張期雜音偶見于三尖瓣狹窄第105頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四其他部位

胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音（3／6級以上伴有震顫）見于室間隔缺損、室間隔穿孔

第106頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

聽診特點

1）整個心前區(qū)均可聽到，胸骨左緣3、4肋間最響

2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣

3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—

心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。

4）與胸膜摩擦音的區(qū)別：屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在第107頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第108頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四血管檢查

瀘州醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科

歐陽迎春第109頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四脈搏

檢查方法：觸診、脈搏計描記波形部位選擇：橈動脈、肱動脈、股動脈及足背動脈等，檢查時需兩側(cè)脈搏情況檢查內(nèi)容：脈率、節(jié)律、緊張度和動脈壁彈性、強(qiáng)弱和波形變化，注意脈搏減弱或消失的情況第110頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四脈率正常為60-100次／分運(yùn)動員、老年人偏慢，女性、兒童稍快，＜3歲的兒童多在100次／分以上脈率影響因素類似于心率，各種生理、病理情況或藥物影響均可使脈率增快或減慢脈率與心率是否一致心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率第111頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四脈律脈律可反映心律：正常人脈律規(guī)則，也可隨呼吸改變各種心律失常均可影響脈律：心房顫動者脈律絕對不規(guī)則，脈搏強(qiáng)弱不等，有脈搏短絀期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律者可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈二度房室傳導(dǎo)阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈（droppedpulse）第112頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四(三)動脈壁的狀態(tài)正常人動脈壁光滑、柔軟、有彈性動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀；嚴(yán)重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁硬、、迂曲，呈結(jié)節(jié)狀第113頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四脈搏強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱：與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)脈搏增強(qiáng)：系心搏量大、脈壓寬和外周阻力低所致。見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等脈搏減弱：系心搏量少、脈壓小和外周阻力增高所致，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等第114頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四脈搏波形用無創(chuàng)性脈搏示波描記可了解脈波變化通過仔細(xì)地觸診大動脈也可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏第115頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四正常脈波由升支、波峰和降支（重搏波）三部分構(gòu)成升支出現(xiàn)在左室收縮早期，由左室射血沖擊主動脈壁所致波峰

出現(xiàn)在收縮中、晚期。系血液向動脈遠(yuǎn)端運(yùn)行的同時，部分逆返，沖擊動脈壁引起降支發(fā)生于心室舒張期。在降支上有一切跡稱重搏波，源于主動脈瓣關(guān)閉，血液由外周向近端折回后又向前，以及主動脈壁彈性回縮所致第116頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四水沖脈(waterhammerpulse)概念：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈機(jī)制：由于周圍血管擴(kuò)張或存在分流、AI所致,反映脈壓↑意義：常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，可明顯感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊

第117頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四遲脈（pulsetardus）特點：脈波升、降支均緩慢，波幅低，波頂平寬意義：系脈壓↓所致，主要見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的心力衰竭等第118頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四重搏脈(dicrotcpulse)指一次心搏引起的脈波似二次，即收縮期與舒張期各觸及一次見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，亦可見于心臟壓塞、嚴(yán)重心力衰竭和低血容量休克等

第119頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四交替脈(pulsusalternaris)

系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏（如測量血壓可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)弱脈搏間有10一30mmHg的壓力差，當(dāng)氣袖慢慢放氣至脈搏聲剛出現(xiàn)時，即代表強(qiáng)搏的聲音，此時的頻率是心率的一半）

系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致為左室心力衰竭的重要體征之一第120頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左室搏血量減少所致，又稱“吸停脈”見于心臟壓塞或心包縮窄時明顯的奇脈觸診可檢知，不明顯的可用血壓計檢測，吸氣時收縮壓較呼氣時低l0mmHg以上第121頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四無脈（pulseless）即脈搏消失，可見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎，后者系由于某一部位動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失

第122頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四二、血壓(bloodpressure，BP)測量方法

①直接測量法：穿刺周圍動脈，將特制導(dǎo)管送入主動脈，經(jīng)換能器顯示血壓數(shù)值。

②間接測量法：目前廣泛采用袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、電子血壓計，以汞柱式最為常用第123頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四

具體測血壓方法

1)病人休息5—10min，被測的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。

2)袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2—3cm。第124頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四3)將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下4)向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣第125頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四5)按Korotkoff法分為5期第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulsepressure)第126頁，共140頁，2023年，2月20日，星期四血壓判定標(biāo)準(zhǔn)

1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)理想血壓：＜120/80mmHg

正常血壓：＜130/85mmHg