急性化膿性腹膜炎

關(guān)于急性化膿性腹膜炎第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、解剖生理概要腹膜分為：壁層腹膜臟層腹膜腹膜腔：男：封閉女：開放正常情況有少量液體大網(wǎng)膜：包裹、填塞、局限、修復(fù)神經(jīng)支配：壁層腹膜----體神經(jīng)臟層腹膜----自主神經(jīng)第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、解剖生理概要腹膜理化特點(diǎn)：1、扁平間皮細(xì)胞2、面積：約1.7～2.0m23、雙向半透性膜正常：滲出少量液體急性炎癥：分泌大量滲出液纖維蛋白---->纖維性粘連---->腸梗阻吸收：感染性休克第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

二、分類按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性、繼發(fā)性按范圍分：局限性、彌漫性第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、病因1.繼發(fā)性腹膜炎（secondary

peritonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂。常見的是：胃十二指腸潰瘍急性穿孔。其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散。第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌。，第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四2.原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：

1、血行播散：2、上行性感染：3、直接擴(kuò)散：4、透壁性感染：第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四四、病理生理細(xì)菌、胃腸內(nèi)容物→大量漿液性滲出→膿液決定因素：1、機(jī)體防御能力

2、細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間

(一).滲出作用低血容量性休克

(二).吸收作用感染性休克

(三).腸麻痹加重休克第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)。

1、腹痛：持續(xù)性劇烈疼痛

2、惡心、嘔吐：反射性

3、體溫、脈搏

4、感染中毒癥狀：

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（二）腹部體征1、望診：明顯腹脹2、觸診：★腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征。

3、叩診4、聽診5、直腸指檢

第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（三）輔助檢查1、血常規(guī)：2、腹部立位平片：3、B超：腹內(nèi)有不等量的液體。4、腹腔穿刺：5、CT：6、直腸指檢：7、陰道檢查或后穹隆穿刺。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四六、診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，X線、B超、CT診斷較容易。1.

有無腹膜炎存在(1).癥狀：(2).體征：(3).血象:2.性質(zhì)(1).繼發(fā)性:(2).原發(fā)性:3.原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診.第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四七、治療（一）非手術(shù)治療：病情輕，病程長超過24小時(shí)，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。1、體位2、禁食水、胃腸減壓3、糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡4、抗生素5、補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：

1、非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不緩解反而加重者。

2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。

3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四步驟

1、處理原發(fā)病。

2、徹底清理腹腔。

3、充分引流：。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

術(shù)后處理禁食胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素營養(yǎng)支持治療保持引流管通暢第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腹腔膿腫第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫（subphrenicabscess)。病理：平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。

2、局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重。疼痛位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引起呃逆。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四膈下感染通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破胸腔發(fā)生膿胸。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚凹陷性水腫，皮溫升高，患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四診斷和鑒別診斷：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并進(jìn)一步行X線、B超、CT。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四治療

1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁接近的、局限的單房膿腫。

2、切開引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口，適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四盆腔膿腫(pelvicabscess)盆腔位置的膿液易積聚于此。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕。臨床表現(xiàn)：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮本病。再配合其他輔助檢查。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四治療：盆腔膿腫較小或未形成時(shí)可采用非手術(shù)治療。膿腫較大者必須手術(shù)。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腸間膿腫（interloopabscess)指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫?？蓡伟l(fā)，可多發(fā)，可出現(xiàn)粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。膿腫破潰入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。非手術(shù)治療無效或腸梗阻時(shí)，考慮剖腹探查，并行引流術(shù)。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的主要區(qū)別是

A.患者發(fā)病年齡不同

B.導(dǎo)致腹膜炎的病因不同

C.有無腹膜刺激征

D.腹腔有無原發(fā)病灶

E.有無發(fā)熱等全身癥狀

第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性腹膜炎最常發(fā)生的年齡是

A.60歲以上婦女

B.40～60歲女性

C.60歲以上男性

D.10歲以下女孩

E.10歲以下男孩

第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.持續(xù)性劇烈全腹痛

B.腹式呼吸減弱

C.腹壁水腫充血，腸鳴音亢進(jìn)

D.高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺快

E.X線檢查可見大小腸管普遍脹氣，并有多數(shù)小液平面

第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急性腹膜炎發(fā)生休克的主要原因

A.大量毒素吸收

B.大量液體丟失于腹腔

C.中毒性心肌炎

D.毒素吸收和有效血容量減少

E.進(jìn)行性呼吸窘迫綜合征

第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急性化膿性腹膜炎最常見的病因是

A.急性化膿性膽管炎

B.肝膿腫破裂

C.急性膽囊炎穿孔

D.胃十二指腸潰瘍穿孔

E.絞窄性腸梗阻

第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四女，27歲，已婚，急性腹膜炎后7天，體溫升至38．9℃，自覺全身不適，食欲差，大便次數(shù)增多并有里急后重感，今天出現(xiàn)膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是

A.腹部B超檢查

B.肛門鏡檢查

C.腹腔穿刺

D.后穹隆穿刺

E.直腸前壁穿刺

第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四引起腹膜炎的細(xì)菌最多見的是

A.大腸桿菌

B.綠膿桿菌

C.金黃色葡萄球菌

D.產(chǎn)氣桿菌

E.變形桿菌

第37頁，共41頁，2