急性髓系白血病

關(guān)于急性髓系白血病第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四惡性克隆抑制正常造血廣泛浸潤：淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)，眼部，口腔和皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，睪丸第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)貧血出血感染浸潤第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四FAB分型國際上常用的法美英FAB分類法將AL分為ALL及AML兩大類。

AML共分8型。M0-M7第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四WHO分型WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥20％定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四將區(qū)分骨髓增生異常綜合征(MDS)與AML的骨髓原始細(xì)胞數(shù)從30%降為20%。納入了白血病前期的骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性疾病。將特異的非隨機細(xì)胞遺傳學(xué)異常或與之有相同意義的分子遺傳學(xué)異常,如:t(8;21),t(15;17),inv(16)/t(16;16),及t(v;11q23)作為新的單獨的類型。納入了伴或不伴骨髓增生異常的多系病態(tài)造血。認(rèn)可病前細(xì)胞毒藥物治療史作為分類的一部分。引入了新的形態(tài)學(xué)亞型。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四診斷骨髓象+特殊染色流式細(xì)胞學(xué)染色體預(yù)后基因特殊標(biāo)志性基因第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四對癥治療白細(xì)胞淤滯感染貧血出血急性腫瘤溶解綜合征：ATLS表現(xiàn)為代謝的異常,包括高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥、高鉀血癥和高鈣血癥。ATLS還可導(dǎo)致腎衰、發(fā)病率和病死率明顯增加。

第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于感染建議:沒有確切證據(jù)表明常規(guī)預(yù)防性使用抗生素有利于提高AML病人的生存率,目前尚不推薦。真菌感染的表現(xiàn)通常是非特異性的,確診的真菌感染有很高的死亡率,所以對于在經(jīng)驗性抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱的病人都應(yīng)該進行早期經(jīng)驗性抗真菌治療。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于G-CSF髓系生長因子能使粒細(xì)胞減少的時間縮短,而程度沒有改變,也沒有證據(jù)表明它們會誘導(dǎo)白血病細(xì)胞的生長。一些實驗證據(jù)提示在化療前或者化療中給予G-CSF可能有增強化療的細(xì)胞毒性作用。困難的是不能肯定這到底是藥物預(yù)激作用還是促進粒細(xì)胞恢復(fù)的作用。建議:化療后使用生長因子對生存率的改善沒有影響,但確實能縮短粒細(xì)胞減少時間,減少抗生素使用和縮短住院時間。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于血小板如果沒有其他危險因素存在,血小板閾值在10×109/L的病人同高于這個水平的病人一樣安全。危險因素包括敗血癥、聯(lián)合使用抗生素、或者其他止血功能的異常。不論血小板計數(shù)多少,凝血紊亂都會增加出血的危險。出血的病人應(yīng)將血小板計數(shù)維持在>20×109/L。而APL病人出血時則應(yīng)維持在50×109/L以上。氨甲環(huán)酸對局部出血可能有效,如口腔出血,但不能用于血尿?，F(xiàn)在血小板輸注無效主要是由于非免疫因素所致的血小板生存時間縮短,例如感染(包括抗生素和抗真菌藥物的使用)、DIC和脾亢。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四化療誘導(dǎo)緩解鞏固強化維持治療CNSL的預(yù)防第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四化療以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療：DA、IA、AA、TA（吡柔比星/拓泊替康）、HA、MA、EA、大中小Ara-c；MEA、TEA、EAA、HEA、IEA，預(yù)激方案、FLAG，克拉曲濱第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四化療藥物盡管10天的阿糖胞苷在英國廣泛應(yīng)用,但沒有證據(jù)顯示它優(yōu)于7天的方案,還可能增加毒性作用。進一步臨床試驗證明不論是米托蒽醌或是去甲氧柔紅霉素,在等效的劑量下并不優(yōu)于柔紅霉素。在誘導(dǎo)方案中加入大劑量阿糖胞苷(2～3g/m2),對60歲以下的患者的CR率沒有提高。大劑量阿糖胞苷治療的患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低,但伴隨著更大的毒性,治療相關(guān)死亡率為5%,在40歲以上的患者有明顯的神經(jīng)毒性。

第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四完全緩解CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼粒≤5％，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR為初診時免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四緩解后治療緩解后不治療的患者中位無病生存率（DFS）

僅為4到8個月。青中年獲得CR的患者,接受幾個療程的鞏固化療后,2年～3年生存率為35%～50%。

第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于維持治療與急性淋巴細(xì)胞白血病不同,沒有證據(jù)顯

示經(jīng)過強烈鞏固化療后,AML患者有必要進行維持治療,僅急性早幼粒細(xì)胞白血病可能例外。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四合并妊娠的AML的處理妊娠早期進行化療很可能導(dǎo)致胎兒畸形,應(yīng)盡量避免。終止妊娠的時機應(yīng)與母親商量。如果終止妊娠被拒絕,并且對母親的生命已構(gòu)成危險,應(yīng)進行化療。處于妊娠中、晚期的患者由于沒有先天畸形的危險,可以更放心地接受化療。臨近分娩時的化療可能導(dǎo)致胎兒全血細(xì)胞顯著減少而需要加強血液學(xué)支持。病情穩(wěn)定的患者可以延遲化療,予以生長因子和血制品支持,孕30周時可能安全引產(chǎn)分娩活嬰。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四髓外粒細(xì)胞腫瘤髓外粒細(xì)胞腫瘤最常出現(xiàn)的部位包括:皮膚、淋巴結(jié)、脊柱、小腸、眼眶、骨、乳腺、宮頸和鼻竇,其他部位也有報道。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單個核細(xì)胞的彌漫浸潤常伴有不同成熟程度的粒細(xì)胞。腫瘤經(jīng)常被誤診為大細(xì)胞淋巴瘤,因此免疫組化對作出正確診斷很重要。手術(shù)和放療可以留作初步治療后原發(fā)病灶沒有完全消失之用。同樣可以用于以髓外浸潤作為白血病復(fù)發(fā)首發(fā)癥狀的患者。建議:表現(xiàn)為髓外白血病的患者應(yīng)該接受系統(tǒng)性的抗白血病化療。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的處理一項大型隨機試驗顯示預(yù)防性鞘內(nèi)注射在AML沒有意義。緩解后復(fù)發(fā)者中接近5%累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS),可伴或不伴骨髓復(fù)發(fā)。硬膜外浸潤可以因病變部位不同引起相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,在t(8;21)的AML中更為常見,腦實質(zhì)浸潤罕見,多在有inv/t(16)的AML中發(fā)生。懷疑有CNS病變的患者,診斷性腰穿的同時應(yīng)給予50mg阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。如果浸潤確實存在,應(yīng)予以50mg阿糖胞苷每周3次鞘內(nèi)注射直到CSF檢查正常,然后每2周一次直到鞏固治療完成。CNS復(fù)發(fā)常伴隨著骨髓的復(fù)發(fā)。鞘內(nèi)治療的同時應(yīng)當(dāng)進

行再誘導(dǎo)化療,加入大劑量阿糖胞苷可能會有用。

第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)發(fā)AML的治療誘導(dǎo)化療獲得緩解的患者中,復(fù)發(fā)率超過50%。有良好核型的患者接近90%可以獲得二次緩解,而不良核型者不到40%。同樣,在第一次CR大于6個月的患者,對二次誘導(dǎo)的反應(yīng)明顯較好。主要治療復(fù)發(fā)AML的藥物是阿糖胞苷,小劑量(100mg～200mg/m2)、中劑量(1g/m2)、和大劑量(2～3g/m2)與其它藥物聯(lián)合。實驗資料顯示,同時使用氟達(dá)拉濱可以增強阿糖胞苷的細(xì)胞毒性。與標(biāo)準(zhǔn)的阿糖胞苷、柔紅霉素和足葉乙甙方案(ADE)相比,不論加與不加G-CSF,FLA對高危AML都沒有改善。

第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四HSCT主要適應(yīng)證為：①復(fù)發(fā)難治ALL；②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色體為t（9；22）、t（4；11）、＋8者；WBC>30×109/L的前B-ALL和100×109/L的T-ALL；獲CR時間

>4～6周，CR后MRD偏高，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不斷增加。

第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四異基因骨髓移植的復(fù)發(fā)率較化療或自體移植低(分別為29%、61%、和48%),但其優(yōu)勢被明顯升高的非復(fù)發(fā)死亡率所抵消(異基因骨髓移植25%,化療3%,自體移植14%)。異基因移植常在第3個～4個周期化療后施行,如果可以提前,這種高的移植相關(guān)死亡率可能會有所降低。很少有證據(jù)表明強烈的移植前鞏固化療對異基因移植有好處,因此可以通過將移植放在早期進行,以減少移植相關(guān)毒性。

第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四通常無關(guān)供者移植的效果不如全相合的同胞供者,因為無關(guān)供者移植有增加移植物抗宿主病,移