惡性梗阻性黃疸介入治療及護理

關于惡性梗阻性黃疸介入治療及護理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概述梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主）第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概述多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質量十分低下。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四概述任何原因使膽管阻塞就會產生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引起良性病變常見于膽管結石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉移腫瘤或淋巴結等各種惡性腫瘤第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四梗阻性黃疸的良性病因膽管結石或膽囊結石阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性囊腫，從外而內壓迫膽管膽管因發(fā)炎或手術后造成之狹窄其他：如罕見的膽道出血，血塊堵塞了膽管，造成黃疸；膽道的寄生蟲等第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四梗阻性黃疸的惡性病因膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰頭癌華特壺腹癌—即十二指腸乳頭癌肝門區(qū)肝癌壓迫膽管造成的梗阻性黃疸癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管堵塞第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四膽囊、肝內、外膽管解剖圖

膽囊

肝外膽管

解剖圖

第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四膽道是將膽汁輸送至十二指腸的管道。膽汁排泄途徑：

肝細胞→肝內膽管→肝左右管→肝總管→膽囊→膽總管→十二指腸大乳頭→十二指腸腔

膽囊第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療惡性梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對癥治療兩部分病因治療即針對腫瘤進行治療，對癥治療主要指采取各種方法解除黃疸第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）由惡性腫瘤引起的膽道梗阻，最有效的治療手段是外科腫瘤切除加膽腸吻合術，但部分梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術治療。經皮經肝膽道穿刺引流術（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除惡性梗阻性黃疸的一種姑息性介入治療方法，包括外引流、內外引流和內涵管引流

第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

1974年Molnar和Stocknm首先報道采用經皮穿肝膽管引流術緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為對該病姑息治療的一種常用方法1981年我國施維錦和范梅影首先報道PTCD以后國內外學者作了大量研究,介入技術和介入器械不斷改進和提高,使PTCD成為目前最常用的梗阻性黃疸治療手段之一第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的作用解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復，全身情況改善，可延長患者的生存期和提高生活質量。可能使不能切除的肝門區(qū)腫瘤獲得二期手術機會。為擇期手術創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術死亡率第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD有關概念介入治療:是指在醫(yī)學影像技術(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導下，利用穿刺針、導絲、導管等精密器械進行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術相似或更好的治療效果第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四介入技術分類分為：血管性介入技術非血管性介入技術(如PTCD)第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的適應癥：原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。肝門區(qū)轉移性肝癌、腫大淋巴結壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的禁忌癥終末期患者有明顯出血傾向者呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經治療不能糾正外均非絕對禁忌癥第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四方法PTCD目前主要包括外引流、內引流和內、外引流三種方法外引流是指通過引流管將膽汁引出體外內外引流則是在外引流的基礎上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外也可植入支架于狹窄部位進行內引流，避免膽汁等營養(yǎng)物質丟失，有利于改善消化功能第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四外引流術

一般在右腋中線第八肋間進針，B超引導下穿刺肝內膽管。引入導絲，置入引流導管。見膽汁從引流導管流出。用導管的內固定裝置將導管頭固定在膽管內，并用蝶形膠布將導管固定在皮膚上，連接導管與引流袋，外引流即告成功第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四外引流示意圖第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四內外引流術單純外引流雖然能達到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出內外同時引流的效果優(yōu)于單純外引流第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四操作操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進入十二指腸。單純外引流導管長度25cm，內外同時引流導管長度40cm第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四內引流術又稱為內涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數病例為腫瘤根治術作準備用細針作PTC后，根據病變的范圍，選擇合適長度和管徑的人工內涵管，由對人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側孔第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四方法穿刺成功后，注入少量造影劑確認針管在膽管內，即從針管插入微彎曲的活動芯導絲，使導絲穿過狹窄段進入十二指腸，再由導絲引入8號導管通過狹窄段，用同軸技術倒入12號導管，用力擴張狹窄段，拔除12號導管。將12號內涵管套在8號導管外，再用12號導管頂推內涵管，使內涵管達到預定部位。拔出12號導第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四管和導絲，將8號導管退至內涵管的上方，注入造影劑,觀察內涵管通暢后,從8號導管內插入導絲,拔出8號導管,另插入略粗的外引流導管,其前端位于內涵管的上方1cm處,作臨時性的外引流7~14日。此時，內外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時間消除或減輕黃疸，達到目的后即拔出外引流管，靠內引流行使功能第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四若置入內涵管時不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內涵管若導管、導絲或內涵管不能通過狹窄段，則可分期進行，即先做外引流，隔3-6日再做內引流。因此時病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四經皮穿刺膽道放置內支架引流術：金屬內支架置入技術和經皮肝穿內外引流術相仿，在導絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導絲導入球囊導管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導管，沿導絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導管，保留24-48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質量第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四效果據Nayakama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術或姑息手術，術前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的術前準備：術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經膽道排泄的抗生素。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四術前護理

術前向病人說明手術的目的、意義及術中注意事項，爭取病人密切配合皮膚護理：勿搔抓術前常規(guī)做造影劑過敏試驗。術前禁食4小時術前半小時肌注安定10mg術前用物準備：造影劑、2%利多卡因、肝素、生理鹽水第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的器械準備穿刺針：COOK18G針，套管針導絲擴張球囊導管膽道引流管第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四PTCD的術后常規(guī)護理術后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有無出血、腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四引流管的護理①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預防感染⑤術后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上PTCD術后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導致失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內、腹膜后、肝內、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出出血第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四出血有肝硬化者出血機會增多危及生命的肝內或肝門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或將引流管側孔移至膽管內，出血可停止第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四膽心反射是在PTCD手術時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術有關，給予退出導絲，暫停手術操作，吸氧可后緩解第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四膽漏、膽汁性腹膜炎置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔有關。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四其他有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報道對這些少見并發(fā)癥應警惕，及時發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四帶管出院指導

長期保留外引流管的自我護理：避免提取重物或過度活動，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松