心血管疾病的一級和二級預(yù)防

關(guān)于心血管疾病的一級和二級預(yù)防第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四CVD一級和二級預(yù)防的方法一級預(yù)防包括在沒有癥狀的個體身上預(yù)防疾病的發(fā)生根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率二級預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā)第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四一級預(yù)防中危險因素的概念不可更改的危險因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙生理危險因素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險行為所致的結(jié)果第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四人群VS.高危險群法危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴”“高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正?！钡?，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險因素的最高值，實際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi)CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現(xiàn)第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四高危險群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四

人群和社區(qū)——廣泛降低CVD的方法CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發(fā)面向整個人群的方法的靶點必須是那些引起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng)BFRSS），教育（美國心臟病協(xié)會AHA,美國國家環(huán)境預(yù)報中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策）活動可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區(qū)等等第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四全社區(qū)性的CVD預(yù)防計劃斯坦福3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數(shù)下降了23%北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇斯坦福5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四美國社區(qū)干涉實驗所用的方法大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件競賽和辯論放映分組和直接教育學校計劃和工地干涉醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計劃雜貨店和餐館項目教堂干涉政策第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四個人和高危險群法美國心臟協(xié)會發(fā)布的一級預(yù)防手冊（1995）和二級預(yù)防手冊（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險的有效下降與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險的措施其結(jié)果堪憂第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四危險干涉推薦吸煙：目標完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評估的一部分。延長不吸煙的時間強烈鼓勵病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標<140/90mmHg或者<130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者）所有成人，至少每兩年測一次血壓促進生活方式的改變：控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽如果在生活方式改變后3月血壓仍>140/90mmHg或者初始血壓>180/100mmHg或者>130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。個體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對藥物的特殊需求等來定第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四個人風險評估仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查煙草、飲食和運動史血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗決定全球風險值（對10年CHD風險可能性的評估）第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四Framingham風險運算法則提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風、CHF或者間歇性跛行10年的風險評估可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群發(fā)布的不同版本：

—Wilson1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74—NCEPIII2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病

—D’Agastino2001版包括了糖尿病對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示

第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四二級預(yù)防的顧慮在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個體高出5-7倍糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner）危險因素的修正是二級預(yù)防努力的基礎(chǔ)需進行二級預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四二級預(yù)防的顧慮（續(xù)）Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者CHD引起的死亡的重要預(yù)示項在調(diào)整危險因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四已證明有效的二級預(yù)防措施AHA二級預(yù)防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標值有效措施包括：

-降低膽固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）

-降低血壓（HDFP,HOT）

-抗血小板藥物（AntiplateletTrialistsCollab）

-吸煙（CASS）

-糖尿病療法和運動（生活型態(tài)心臟試驗，Hdidelberg）第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四對有冠狀動脈和其它血管疾病的病人的二級預(yù)防：最后更新2004目標推薦干涉吸煙：目標完全戒掉評定煙草的用量。強烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標<140/90mmHg或者<130/85mmHg（如果心衰，腎功能不足）<130/80mmHg（如果有糖尿?。┧惺湛s壓>130mmHg或者舒張壓>80mmHg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對于收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當收縮壓>130mmHg或舒張壓>85mmHg時（糖尿病患者舒張壓>80mmHg時），需針對病人的需要和特征，采用個性化的血壓療法（如年齡、種族、對有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級目標LDL<100mg/dL所有的病人要進行飲食療法（<7%飽和脂肪以及<200mg/d膽固醇）并且要增強鍛煉和控制體重。鼓勵增加omega-3脂肪酸的攝入。對所有病人，估計空腹血脂含量，對有緊急情況的住院病人，要在24小時內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應(yīng)依據(jù)以下指導(dǎo)：LDL<100mg/dL（基線或正處于治療中）進一步的降脂療法不需要可考慮貝特或菸堿酸（如果低HDL或高TG）LDL100-129mg/dL（基線或正處于治療中）治療選擇：加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）貝特或菸堿酸（如果低HDL或高TG）可考慮聯(lián)合用藥（斯達汀+貝特或菸堿酸）（如果低HDL或高TG）LDL>=130mg/dL（基線或正處于治療中）加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）在進行生活療法的同時加入或增加藥物療法脂肪控制：二級目標如果TG>=200mg/dL，那么非HDL+應(yīng)<130mg/dL如果TG>=150mg/dL或者HDL<40mg/dL：應(yīng)加強體重控制和體育鍛煉。建議戒煙。如果TG在200-499mg/dL內(nèi)：可在降LDL療法后考慮貝特或菸堿酸*如果TG>=500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸*對高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標每周3-4天，每次30分鐘每日最佳估計風險，有引導(dǎo)處方的運動測試最宜。鼓勵最低30-60分鐘的運動量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運動）每次在日常生活方式中逐漸增加運動量（如，工作間隙散步，進行園藝工作，或家務(wù)）。建議對中等或高危病人進行醫(yī)療監(jiān)督計劃。體重控制：目標BMI18.5-24.9kg/m2計算BMI并測量手腕周長作為評估的一部分。監(jiān)測進行療法后BMI的反應(yīng)和手腕周長。開始控制體重并進行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9kg/m2當BMI>=25kg/m2時，手腕周長男性應(yīng)<=40英寸，女性應(yīng)<=35英寸。糖尿病控制：目標

HbAfc<7%合適的低血糖療法以達到幾近正常的禁食后的血糖濃度，該濃度以HbAfc表示。其它風險的治療（如，體育鍛煉，體重控制，血壓和膽固醇控制）抗血小板的物質(zhì)/抗凝血劑開始并如無不良反應(yīng)，持續(xù)使用阿司匹林75-325mg/d。如果不適應(yīng)阿司匹林，可考慮氯吡格雷75mg/d或華法令阻凝劑。對心肌梗塞后的病人，當臨床明確指出或?qū)δ切┎荒芊冒⑺酒チ只蚵冗粮窭椎牟∪?，將華法令阻凝劑控制在國際正常比值2.0-3.0ACE抑制劑持續(xù)治療所有MI后的病人：在穩(wěn)定高危病人中早點開始（MI之前，既往MI，Killip二級[S3，gallop，羅音，射線檢查CHF）。對其他有冠狀或血管疾病的病人，考慮慢性療法，除非有不適反應(yīng)。?阻斷劑在所有MI后病人及急性缺血性病人中開始。持續(xù)治療。觀察常見禁忌征候。對其他病人，按需使用以控制絞痛、心律或血壓。BP：血壓；TG：甘油三酸脂；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；HbAfc：成人血紅蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心臟衰竭。*當TG>200mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。第16頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四二級預(yù)防策略的收益