急性心肌梗死合并急性肺栓塞

關(guān)于急性心肌梗死合并急性肺栓塞第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四病例簡介

59歲女患，因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛、胸悶1個(gè)月，加重伴暈厥10小時(shí)”入院?；颊?個(gè)月前在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛、胸悶，休息5分鐘后可緩解。之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多與活動(dòng)有關(guān)，未診治。10小時(shí)前患者在活動(dòng)時(shí)胸痛再發(fā)，程度較前加重，伴有胸悶氣短，伴暈厥，時(shí)間約3分鐘。入我院。

入院查體P：114次/分，R：22次/分

BP：92/58

mmHg。神清，頸靜脈充盈正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率114次/分，律齊，心音正常，無雜音及額外心音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四急診肌鈣蛋白I:0.29ng/ml。病房復(fù)查肌鈣蛋白I：0.86ng/ml（正常值<0.013ng/ml）D-二聚體：2.885mg/L；BNP:715.90pg/ml；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.373pCO231.9mmHgSO296.4%pO280.4mmHgP(A-a)0231.4mmHg

輔助檢查第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四急診心電圖:竇性心動(dòng)過速、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、S1q3T3。第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四入院心電圖:竇性心動(dòng)過速、S1q3T3、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四問題一：

結(jié)合以上資料，大家診斷考慮什么病？第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四我們的診療思路：1.患者有典型的勞累后胸痛病史、肌鈣蛋白和BNP明顯升高，心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波有動(dòng)態(tài)演變（從直立變成倒置），是急性前間壁心肌梗死嗎？2.患者有暈厥病史，且氣短明顯，此外，心電圖提示竇性心動(dòng)過速、電軸右偏、S1q3T3，D-二聚體升高，是急性肺栓塞嗎？我們對(duì)該患者進(jìn)行了肺栓塞臨床可能性評(píng)估，目前最常用的評(píng)估工具是Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分，結(jié)果如下：第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四Wells評(píng)分及Geneva評(píng)分結(jié)果表明：該患者肺栓塞可能性低第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四

綜合上述分析，考慮急性心肌梗死可能性更大，于是決定先行冠脈造影檢查，然后根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療。第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四造影結(jié)果：LAD近中段重度肌橋，受壓約90%；LCX及RCA正常第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四問題二：

這種程度的冠脈病變，會(huì)造成暈厥嗎？第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后我們再次復(fù)查心電圖，如下：V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深加寬，更符合急性肺栓塞的心電圖演變。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四

因此，必須明確有無急性肺栓塞。那么，肺栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？該患者滿足了哪些？第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四一、癥狀1、呼吸困難及氣促：以活動(dòng)后明顯；√2、胸痛：包括胸膜炎樣胸痛及心絞痛樣疼痛?！?、暈厥：可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。√4、咯血：多發(fā)生于肺梗死后24h之內(nèi)，常為小量咯血。5、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。6、咳嗽、心悸?！潭?、體征：1、呼吸急促，>20次/分即有診斷意義?！?、脈搏加快，通常>90次/分?！?、血壓下降甚至休克，通常提示為大塊肺栓塞。√4、頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞的心電圖特點(diǎn)有哪些，該患者又滿足了哪些？第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)：

（1）S1Q3T3；√（2）胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；√（3）順鐘向轉(zhuǎn)位；√（4）電軸右偏?！蹋?）竇性心動(dòng)過速；√（6）新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯；（7）aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)上述分析，患者癥狀、體征、心電圖改變及D-二聚體升高，均符合急性肺栓塞表現(xiàn)，于是，陶主任指示立即完善肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示：雙肺動(dòng)脈主干及分支血栓，肺動(dòng)脈高壓。屬于大面積肺栓塞，給與阿替普酶溶栓治療，低分子肝素及華法林抗凝治療。第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四溶栓后心率減慢，電軸正常，S1變淺，順鐘向轉(zhuǎn)位消失，T波倒置加深，患者氣短好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治稣?，血壓回升，說明溶栓有效。溶栓后2小時(shí)心電圖：第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四治療10天后，復(fù)查肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四討論：

如何避免將急性肺栓塞誤診為冠心病？

第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四1、仔細(xì)鑒別“胸悶”是勞力性心絞痛，還是勞力性呼吸困難；胸痛是缺血性心絞痛，還是胸膜炎性疼痛。2、注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者?？砂l(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，而冠心病則少見。3、認(rèn)真詢問和檢查有無雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。4、心電圖S1Q3T3圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死鑒別：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST段抬高。而肺栓塞Q波常常局限在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，且達(dá)不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)。5、動(dòng)脈血?dú)鈾z查，肺栓塞患者多有pH升高，PaCO2及PaO2下降，P(A-a)