慢性阻塞性肺氣腫詳解

關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫詳解第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)COPD流行病學(xué)COPD是世界第4位的主要死亡原因我國(guó)四十歲以上人群中患病率為8.2%，預(yù)計(jì)到2020年將上升至第3位，年死亡率高達(dá)128萬(wàn)。如能及早防治，可有效控制病情，減緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述1.慢阻肺（COPD）定義：是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

包括：

慢性支氣管炎

肺氣腫

“晚期支氣管哮喘”

（當(dāng)三者出現(xiàn)不可逆的氣流受限時(shí)，則診斷COPD）第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.慢性支氣管炎

指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性、非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.阻塞性肺氣腫

指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁及細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘

支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。

但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過(guò)程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPD。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.COPD與慢支和阻塞性肺氣腫的關(guān)系當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖：慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙：重要的發(fā)病危險(xiǎn)因素。

20%吸煙者最終發(fā)展為COPD，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2~8倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高。

一項(xiàng)為期8年的前瞻性研究表明，吸煙者FEV1平均每年下降60ml（正常人為30ml），戒煙后下降率減慢。第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

（煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染）三、空氣污染

（二氧化硫、二氧化氮、氯氣可損傷氣道粘膜上皮，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件）第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增加、活性增強(qiáng)a1-抗胰蛋白酶缺乏、不足、部分失活）

六、氧化應(yīng)激：氧化物有超氧陰離子，羥根、次氯酸、H2O2、NO抗氧化劑主要是谷胱甘肽七、炎癥機(jī)制：

氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病理生理早期病變局限于小氣道，僅閉合容積增大，反應(yīng)肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變累及大氣道時(shí)，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低隨著病情發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量（RV）及殘氣量占肺總量（TLC）的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周?chē)拿?xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀起病緩慢、病程較長(zhǎng)。1、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰：白色黏液或漿液性泡沫性痰3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、體征

1.視診及觸診:桶狀胸，呼吸淺快，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失

2.叩診：肺部過(guò)清音，肺肝界下降、心界縮小3.聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干性啰音和（或）濕性啰音第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查二、胸部X線檢查三、胸部CT檢查四、動(dòng)脈血?dú)夥治鑫?、其它：血常?guī)，痰培養(yǎng)等第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過(guò)度充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸部X線檢查肺容量擴(kuò)大；肋骨平直；肺透光度增強(qiáng)、心臟懸垂狹窄膈肌低平。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD的診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的COPD）診斷意義不大。第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件少數(shù)患者無(wú)咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

對(duì)于確診為COPD的患者,可以根據(jù)其FEV1%預(yù)計(jì)值下降的幅度對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)：第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)0級(jí)（高危）

有COPD的危險(xiǎn)因素，有咳嗽、咳痰癥狀，肺功能正常。Ⅰ級(jí)（輕度）FEV1/FVC<70%，有或無(wú)慢性咳嗽、

FEV1≥80%咳痰癥狀。Ⅱ級(jí)（中度） FEV1/FVC<70%， 有或無(wú)咳、痰

50%≤FEV1<80%， 呼吸困難癥狀Ⅲ級(jí)（重度）FEV1/FVC<70%, 有或無(wú)咳、痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困難癥狀Ⅳ級(jí)（極重度）FEV1/FVC<70%

FEV1<30%或FEV1<50%伴慢性呼衰

第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD病程分期：急性加重期（AECOPD）：

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

最常見(jiàn)原因是感染穩(wěn)定期：

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病四、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD穩(wěn)定期的治療1、教育和勸解患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，脫離污染環(huán)境2、支氣管舒張藥β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類(lèi)（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）3、祛痰藥（鹽酸氨溴索）4、糖皮質(zhì)激素

不推薦穩(wěn)定期長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑（舒利迭）第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD穩(wěn)定期的治療5、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧時(shí)間15h/d。6、免疫調(diào)節(jié)劑日達(dá)仙7、疫苗

（推薦＞65歲或＜65歲且FEV1＜40%預(yù)計(jì)值的慢阻肺患者使用肺炎鏈球菌疫苗，每5年1次）第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）氧療指征：

1.呼吸空氣時(shí)PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≤88%，有或無(wú)高碳酸血癥2.PaO255~60mmHg,或SaO2=88%，并有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞55%）第27頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性加重期的治療1.支氣管擴(kuò)張劑：M受體阻斷劑及2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥，霧化吸入2.糖皮質(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍

30-40mg/日，持續(xù)10-14天/靜脈給予甲潑尼龍，持續(xù)5-7天3.抗生素治療：當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素4.控制性低濃度氧療(吸入氧濃度=21+4*氧流量)5.通氣支持：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣第28頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防戒煙是預(yù)防COPD的重要措施。控制職業(yè)和環(huán)境污染。積極防