內(nèi)科學(xué)-垂體疾病

垂體疾病醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科垂體的各部分組成概述垂體前葉后葉中間部神經(jīng)部腺垂體神經(jīng)垂體SHDE（一）垂體前葉細(xì)胞泌乳素細(xì)胞生長(zhǎng)激素細(xì)胞促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞促性腺激素細(xì)胞促甲狀腺激素細(xì)胞PRLGH

ACTHTSHGnHSHDE垂體前葉細(xì)胞垂體激素的作用1、ACTH：促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇激素，并可引起腎上腺皮質(zhì)增生。對(duì)醛固酮及性腺激素的分泌也有輕度促進(jìn)作用2、GH：直接作用于全身的某些組織細(xì)胞使之增生肥大，并調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。3、PRL：主要促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)、發(fā)育和乳汁的形成，并調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。4、GnH：FSH的生理作用是促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，與LH一起促進(jìn)雌激素分泌，進(jìn)一步引起排卵，協(xié)同睪丸精曲小管的生長(zhǎng)及精子的生成。LH參與FSH使卵泡成熟、排卵，促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生，并合成分泌雄激素5、TSH：促進(jìn)甲狀腺增生肥大，促進(jìn)甲狀腺激素的合成與釋放。由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成貯存由下丘腦合成的抗利尿激素(ADH)和催產(chǎn)素垂體后葉（神經(jīng)垂體）（三）神經(jīng)內(nèi)分泌軸下丘腦垂體靶腺腎上腺甲狀腺性腺垂體疾病

垂體瘤高泌乳素血癥和泌乳素瘤巨人癥和肢端肥大癥狀生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥

腺垂體功能減退癥

尿崩癥抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征（SIADH）

常見(jiàn)垂體疾病內(nèi)容：了解垂體前葉功能減退癥、尿崩癥及垂體瘤。掌握：垂體前葉功能減退癥的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、治療，尿崩癥的診斷、激素替代治療。以及了解垂體瘤的概況。第四章腺垂體功能減退癥

（Sheehan-Simmond`sSyndrome席漢-西蒙綜合征）

定義：腺垂體功能減退癥指各種原因?qū)е碌南俅贵w激素分泌減少或缺如。成人腺垂體功能減退癥的病因和臨床表現(xiàn)多種多樣，為垂體激素缺乏的復(fù)合癥群。（一）垂體及其附近腫瘤壓迫浸潤(rùn)（二）產(chǎn)后腺垂體的壞死及萎縮：主要由于大出血時(shí)，血栓形成，或由于產(chǎn)后敗血癥或DIC

引起壞死。但很少見(jiàn)于其他的大出血。

發(fā)生于產(chǎn)后的腺垂體功能減退癥又稱席漢氏?。⊿heehandisease）。垂體瘤或垂體壞死所致又稱西蒙氏?。⊿immond’sdisease）。

病因及發(fā)病機(jī)制（三）感染和炎癥：各種病毒、細(xì)菌、真菌均可引起。（四）手術(shù)、創(chuàng)傷及放射性損傷（五）垂體卒中（六）下丘腦病變（七）其他：動(dòng)脈硬化，糖尿病及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等

臨床表現(xiàn)

50%以上破壞者始有癥狀，75%破壞癥狀較明顯，95%破壞癥狀嚴(yán)重。腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。激素功能不足的起病順序：GnH、LH、PRLTSHACTH。癥狀可單一激素缺乏，也可多種激素缺乏復(fù)合癥狀。

一、PRL分泌不足癥群產(chǎn)后乳汁極少或無(wú)乳，常為席漢癥最早的表現(xiàn)。

二、FSH、LH分泌不足癥群

女性：月經(jīng)減少、延遲甚至閉經(jīng)為特征。毛發(fā)稀少，脫落、乳房萎縮。

男性：睪丸萎縮，陽(yáng)痿，毛發(fā)脫落。男女兩性的性功能和性欲均減退。

三、TSH分泌不足癥群

腺垂體機(jī)能減退可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退，病人畏寒，乏力、皮膚干燥，較蒼白、少?gòu)椥?，反?yīng)遲鈍，嗜睡，心率緩慢，嚴(yán)重者可呈粘液性水腫。四、ACTH分泌不足癥群

病人極度疲勞，衰弱，有惡心，嘔吐，血壓低，皮膚顏色淺。五、GH分泌不足癥群

成人一般無(wú)特殊癥狀，兒童則可引起生長(zhǎng)障礙。六、垂體壓迫癥群

頭痛，惡心、嘔吐、偏盲、失明。實(shí)驗(yàn)室檢查

一、腺垂體功能不足的直接證據(jù)

---腺垂體激素測(cè)定，F(xiàn)SH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH的水平降低，可用TRH、LHRH興奮試驗(yàn)二、腺垂體功能不足的間接證據(jù)

---靶腺激素測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查三、影像學(xué)檢查

---蝶鞍X線和斷層攝片---

CT

---

MRI---組織活檢

并發(fā)癥

對(duì)于有繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和本病的混合型病例，易發(fā)生下列并發(fā)癥：

1、感染。

2、垂體危象及昏迷：各種應(yīng)激均可誘發(fā)。垂體危象有高熱型（＞40.00C）、低溫型（＜30.00C

）、低血糖型、循環(huán)衰竭型、水中毒型等，有時(shí)呈混合型。診斷與鑒別診斷本病診斷可依據(jù)病史、體征、癥狀、化驗(yàn)確診。鑒別診斷（1）多發(fā)性靶腺疾?。?）全身疾病如神經(jīng)性厭食、營(yíng)養(yǎng)不良等。治療積極預(yù)防產(chǎn)后大出血，垂體瘤放療及手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防此癥。告之患者為終身疾病須終身治療。

一、注意營(yíng)養(yǎng)與調(diào)理二、內(nèi)分泌治療

垂體激素治療目前僅有GH和ACTH

，但療效并不優(yōu)于靶腺激素，且價(jià)格昂貴，故多使用后者。

（一）補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素

最為重要，首先補(bǔ)充。首選藥物氫化可的松，劑量個(gè)體化，服法模擬化，應(yīng)急時(shí)須加量。

（二）補(bǔ)充甲狀腺激素

補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上從小劑量開(kāi)始。包括左旋T4和甲狀腺素片。

（三）補(bǔ)充性激素

女性人工周期治療。要求生育者可加用HCG或HMG，男性用睪酮。

三、病因治療包括垂體瘤手術(shù)切除或放療等。四、中醫(yī)中藥治療五、危象處理

腺垂體危象處理

1.補(bǔ)糖：先給50%葡萄糖40~60mL快速靜脈注射，繼以10%葡萄糖鹽水滴注，糾正低血糖、低血壓及失水。

2.補(bǔ)充激素：氫化可的松200~300mg

靜脈點(diǎn)滴或同效量地塞米松靜脈點(diǎn)滴或注射。

3.低體溫者：熱水浴、電熱毯保溫，并開(kāi)始加用小劑量甲狀腺制劑。

4.高溫者：用物理和化學(xué)降溫法。

5.禁用麻醉劑、安眠藥和降糖藥。尿崩癥

尿崩癥是ADH嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)ADH不敏感，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。病因

1、遺傳性；十分少見(jiàn)。2、特發(fā)性：為選擇性血管加壓素不足，可能與自身免疫損害有關(guān)。3、獲得性：不同原因的損傷或疾病所致。4、腎性：腎對(duì)ADH的抗利尿作用不敏感或抵抗或降低作用。中樞性尿崩癥腎性尿崩癥臨床表現(xiàn)1、多尿、煩渴與多飲，24小時(shí)尿量可達(dá)5~10L，比重在1.005以下，尿滲透壓常為50~200mmol/L，尿色淡如清水。

2、如飲水不受限制，僅影響睡眠，可表現(xiàn)有乏力、注意力不集中，智力、體格發(fā)育可正常。嚴(yán)重失水而補(bǔ)充不足者可引起脫水熱及高鈉血癥。

診斷與鑒別診斷

一、尿比重二、禁水試驗(yàn)

三、禁水-加壓素試驗(yàn)四、高滲鹽水實(shí)驗(yàn)及AVP測(cè)定五、中樞性尿崩癥的病因診斷禁水加壓素試驗(yàn)原理正常人禁水后血容量降低，刺激抗利尿激素的分泌和釋放，使尿量減少，尿液濃縮，尿比重及尿滲透壓升高。尿崩癥者無(wú)上述征象/反應(yīng)遲鈍。方法試驗(yàn)前停用一切抗利尿藥物，禁食8h，次晨開(kāi)始試驗(yàn)。試驗(yàn)時(shí)禁水，但可進(jìn)干食。試驗(yàn)前、以后每小時(shí)測(cè)體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲透壓。當(dāng)尿比重＞1.020，尿滲透壓明顯高于正常滲透壓，應(yīng)抽血查血滲透壓。方法試驗(yàn)中如患者出現(xiàn)極度煩渴，體重下降?5%，血壓下降應(yīng)終止試驗(yàn)。試驗(yàn)可持續(xù)8~12h，在禁水8h后尿仍不濃縮時(shí)可皮下注射垂體加壓素5U，再每小時(shí)收集小便2次測(cè)尿比重、尿滲透壓。結(jié)果正常人禁水后尿量明顯減少,尿比重>1.016,尿滲透壓明顯增加超過(guò)800mOsm/L中樞性尿崩癥者禁水后尿比重不升<1.005,而于用垂體加壓素后,尿比重>1.016,滲透壓亦升高2倍以上。腎性尿崩癥禁水后尿液不濃縮,注射垂體加壓素后仍無(wú)反應(yīng)。精神性煩渴者接近或與正常人相似。鑒別診斷

一、精神性煩渴二、腎性尿崩癥三、慢性腎臟疾病

患者蘇某，男，25歲，因煩渴多飲多尿2月余入院，自訴日飲水量達(dá)12L左右，每40-50分鐘小便1次，尿量8-10L既往無(wú)糖尿病，無(wú)慢性腎臟方面病史，無(wú)頭顱外傷、手術(shù)史病例介紹FBG:4.3mmol/L糖化血紅蛋白:5.2%血鈉：139.2mmol/L血鉀：3.55mmol/L血Ca、血P基本正常肝腎功能基本正常尿比重：1.000↓尿糖:（-）隨機(jī)尿滲透壓：70mOsm/kg↓隨機(jī)血滲透壓：308mOsm/kg垂體MRI：垂體柄下段局限性增粗，考慮腫瘤性病變。入院檢查多尿鑒別診斷思路尿比重,血鉀鈉鈣,血糖,腎功能低血鉀、高血鈣、高血糖尿比重<1.006滲透性利尿：DM,甘露醇,ARF多尿期高血鈣：甲旁亢等低血鉀：原醛等隨機(jī)血尿滲透壓血鈉測(cè)定多尿：每日尿量超過(guò)2500ml或>30ml/kg禁水-加壓素試驗(yàn)結(jié)果水劑加壓素:5~10U,作用時(shí)間3~6h;手術(shù)時(shí)使用長(zhǎng)效尿崩停:鞣酸加壓素注射液5U/ml0.1~0.2ml開(kāi)始,使用量以尿量<2500ml為宜

DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物,鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝)給藥治療

激素替代治療氯磺丙脲：0.2~0.5gqd,刺激垂體釋放AVP加強(qiáng)AVP對(duì)腎小管的作用氫氯噻嗪:機(jī)制不明,通過(guò)排鈉,使腎小球?yàn)V過(guò)率降低,增加近曲小管水分吸收,進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管原尿減少安妥明：能刺激AVP的釋放酰氨脒嗪(卡馬西平)0.2tid,能刺激AVP的釋放

非激素類抗利尿劑垂體瘤

垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，在尸檢中有報(bào)道可見(jiàn)20%~25%的亞臨床垂體微腺瘤。其分類可按病理和染色分，但目前通用依據(jù)細(xì)胞的功能分類。

分類（一）按瘤細(xì)胞來(lái)源HE染色分類嗜酸性、嗜堿性、嫌色性及混合性腺瘤。（二）按垂體瘤大小分類1、Ⅰ型：微腺瘤，直徑〈10mm，局限于垂體內(nèi)，蝶鞍大小正常。2、Ⅱ型：局限在鞍內(nèi)，但鞍底骨質(zhì)可有破壞3、Ⅲ型：巨大型腺瘤，腺瘤向鞍上、鞍旁、鞍后生長(zhǎng)，并可突入第三腦室或破壞鞍底伸入蝶竇。（三）按細(xì)胞分泌功能分類

1、功能性垂體腺瘤（約占的65%~80%）（1）單激素分泌腺瘤：PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤（2）多激素分泌腺瘤：如GH及PRL細(xì)胞混合瘤、GH-TSH混合瘤等

2、無(wú)功能性垂體腺瘤（約占20%~35%）診斷:（一）臨床表現(xiàn)

垂體瘤的臨床表現(xiàn)主要包括：1、腫瘤占位效應(yīng)對(duì)周圍組織的壓迫引起的癥狀；2、功能性垂體瘤引起激素分泌增多癥狀；3、垂體其他細(xì)胞繼發(fā)于直接受壓迫和（或）垂體柄受壓引起的激素分泌功能異常；4、下丘腦受壓相關(guān)的下丘腦綜合癥；5、垂體卒中。診斷:（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

---激素測(cè)定

---放射學(xué)檢查：X線、CT、MRI等治療一、手術(shù)治療目的：①切除腫瘤以解除壓迫癥狀②減少或緩解垂體功能障礙③解除無(wú)功能腺瘤壓迫垂體造成的垂體功能低下手術(shù)方法：經(jīng)顱手術(shù)、經(jīng)蝶竇手術(shù)二、放射治療

適應(yīng)癥：

手術(shù)未完全切除者；年老體弱或不能耐受手術(shù)者；腫瘤局限于鞍內(nèi)或輕度向上生長(zhǎng)，病人不愿手術(shù)者；單純放療或復(fù)發(fā)，相隔至少一年或再放療者。

方法：外照射、內(nèi)照射三、藥物：溴隱亭

，米托坦，奧曲肽催乳素瘤及高催乳素血癥

高催乳素血癥是由持續(xù)的血漿催乳素（PRL）升高引起的一系列病理生理改變，臨床特征:

女性主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、溢乳和不育，男性則有性欲下降、陽(yáng)痿和乳房女性化。生理性、藥物性和病理性的因素皆可引起高催乳素血癥。高催乳素血癥的病因

生理性升高妊娠及產(chǎn)褥期、新生兒期、體力活動(dòng)、應(yīng)激藥物性升高多巴胺受體阻斷劑(舒必利\氯丙嗪\氟哌啶醇\

利培酮\甲氧氯普胺\多潘立酮)