急性心肌梗死合并心原性休克診斷及治療

關(guān)于急性心肌梗死合并心原性休克診斷及治療第1頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克定義心原性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持最低限度心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程第2頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克病因心肌收縮力極度↓：大面積AMI、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位混合型：同一病人同時(shí)存在兩種或兩種以上原因心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。

5．。

第3頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克病因廣義的心原性休克--以上原因所致心原性休克狹義的心原性休克--急性心肌梗死并心原性休克

第4頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI合并心原性休克

由于大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低而導(dǎo)致心原性休克第5頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AMI合并心原性休克的病因泵功能極度降低74.5%急性二尖瓣反流8.3%室間隔穿孔4.6%單純右室梗死3.4%心臟破裂心包填塞1.7%其它7.5%ShockRegistryJACC200035:1063第6頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第8頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2010年度北京地區(qū)急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中華心血管病雜志，2012年，第40卷第7期，554-58第9頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克死亡預(yù)測(cè)因素高齡女性L(fǎng)VEF＜35%慢性腎功能不全初始、最終TIMI血流1級(jí)收縮壓低

糖尿病曾有心梗史PCI間隔時(shí)間長(zhǎng)前降支完全閉塞二尖瓣返流多支血管病變第10頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響心原性休克發(fā)生的因素心肌收縮力大范圍心肌梗死致心肌收縮力顯著減弱心原性休克與心肌壞死和損傷的范圍有關(guān)①AMI面積＞35-40%，會(huì)出現(xiàn)心原性休克②原有OMI患者，因已有部分心肌功能喪失，小范圍的急性心肌梗死也可引起心原性休克第11頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響心原性休克發(fā)生的因素其他因素可加重或誘發(fā)心原性休克①機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心排量進(jìn)一步降低②AMI并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少心排量，激發(fā)或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足第12頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克與心肌梗死部位第13頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克病理生理

第14頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克病理生理心肌恢復(fù)頓抑心肌--血流恢復(fù)，心肌仍持續(xù)異常狀態(tài)鈣離子調(diào)節(jié)失衡→肌絲對(duì)鈣離子反應(yīng)↓冬眠心肌--血流嚴(yán)重下降→心肌功能持續(xù)異常心肌對(duì)低灌注的適應(yīng)再灌注后一段時(shí)間，兩種狀態(tài)都有可能恢復(fù)第16頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克臨床表現(xiàn)休克早期癥狀：煩躁、焦慮、激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）體征：神清，蒼白，口唇和甲床略紫紺，冷汗，肢體濕冷，脈搏有力，血壓正常（或偏高），脈壓減小心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)第17頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克臨床表現(xiàn)休克中期癥狀口渴、尿量減少（<20ml/h），無(wú)力、淡漠、遲鈍意識(shí)模糊體征神清，重者淡漠、昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑、四肢冰冷，氣促，心搏無(wú)力、心音鈍，脈搏細(xì)速，SBP80mmHg以下，脈壓20mmHg心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)第18頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克臨床表現(xiàn)休克晚期癥狀：DIC時(shí)有各臟器廣泛出血，其次為栓塞，體征：全身出血體征，栓塞征象心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)第19頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血壓肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥心原性休克或進(jìn)行性低血壓嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫可疑機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效第20頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第21頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第22頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療一般治療呼吸支持藥物治療再血管化治療機(jī)械輔助裝置

第23頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療一般治療體位、保暖、止痛、建立靜脈通路各種監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、體溫、SaO2等）特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查、超聲心動(dòng)尿量觀察糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,糾正心律失常

第24頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糾正酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒組織灌注不良引起，PH＜7.2可抑制心肌收縮，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正呼吸性酸中毒與過(guò)度換氣或呼吸機(jī)通氣量過(guò)大有關(guān)，可用鎮(zhèn)靜劑或調(diào)整呼吸機(jī)通氣量糾正心律失常心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)起搏糾正第25頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療呼吸支持鼻導(dǎo)管、面罩氣管插管、機(jī)械通氣：氧分壓＜50mmHg，保持氧分壓在70-120mmHg無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣心室前后負(fù)荷↓室壁張力↓呼吸做功↓

氣管插管比例↓第26頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療抗血小板、抗凝治療擴(kuò)容補(bǔ)液治療血管活性藥物正性肌力藥物新型藥物治療

第27頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療抗血小板、抗凝治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑

—微血管灌注↑無(wú)再流↓心血管事件↓肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑Ⅹa因子抑制劑

第28頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第29頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療血管活性藥物①先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用②糾正酸中毒

③劑量適宜

④血壓和脈壓維持在合適水平⑤血管擴(kuò)張劑→血壓一過(guò)性↓適當(dāng)加用血管收縮劑

⑥同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施第30頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療血管活性藥物血管擴(kuò)張劑

類(lèi)型

動(dòng)脈擴(kuò)張劑

靜脈擴(kuò)張劑

動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑作用

代表藥

主要減輕后負(fù)荷酚妥拉明、哌唑嗪肼苯噠嗪主要減輕前負(fù)荷硝酸酯類(lèi)硝酸甘油（NG）消心痛等前后負(fù)荷均減輕硝普鈉（SNP）開(kāi)搏通、悅寧定、阿方那特第31頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第32頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療--血管擴(kuò)張劑硝普鈉

直接擴(kuò)張周?chē)?，?duì)動(dòng)脈和靜脈均有擴(kuò)張作用，可增加心排血量，減少左心室充盈壓

需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓有條件監(jiān)測(cè)PCWP

小劑量開(kāi)始6.25ug/min.逐漸增加劑量加量后血壓明顯下降，需立即減量第33頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療正性肌力藥物多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周?chē)茏枇χС盅h(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注

第34頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第35頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正性肌力藥物多巴胺目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有α和β腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮多巴胺受體從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，保持SBP90-100mmHg常規(guī)劑量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）靜滴血壓迅速下降時(shí)可以靜脈推注，5mg-10mg嚴(yán)重休克時(shí)常規(guī)劑量可能無(wú)效，可超大劑量使用。15-30μg/kg/min。可與多巴酚丁胺合用第36頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療新型藥物①左西孟坦(Levosimendan)

鈣增敏劑,正性肌力、擴(kuò)血管可引起低血壓半衰期長(zhǎng)達(dá)80小時(shí)

第37頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左西孟坦作用機(jī)制鈣增敏劑，新型正性肌力藥增加心肌收縮蛋白TnC對(duì)Ca2+的敏感性，而并不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度。第38頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左西孟坦作用機(jī)制開(kāi)放細(xì)胞膜上ATP敏感的K+通道，促進(jìn)K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流，降低胞內(nèi)Ca2+濃度，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠脈阻力血管及靜脈容量血管抑制磷酸二酯酶III，而不增加心肌細(xì)胞cAMP濃度有效增強(qiáng)心肌收縮力，而不增加耗氧量，不影響心室舒張，不增加心律失常第39頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左西孟坦藥代動(dòng)力學(xué)靜脈注射后，入腸道部分成為活性代謝產(chǎn)物活性產(chǎn)物清除半衰期長(zhǎng)達(dá)75-80小時(shí)，結(jié)束靜脈用藥后活性代謝產(chǎn)物的血漿達(dá)峰時(shí)間為2天靜滴左西孟旦24小時(shí)后，其作用可持續(xù)7-9天54%自尿中排泄，44%自糞便排泄第40頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用法用量規(guī)格：5ml=12.5mg初始負(fù)荷劑量：6～12μg/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，之后應(yīng)持續(xù)輸注0.1μg/(kg.min)負(fù)荷給藥以及持續(xù)給藥開(kāi)始30～60min內(nèi)，應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，如反應(yīng)過(guò)度（低血壓、心動(dòng)過(guò)速）可減慢滴注速度或停藥可能引起血K+水平的降低不良反應(yīng)：低血壓、頭痛、頭暈、惡心禁忌：嚴(yán)重肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷；嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速；TdP病史。第41頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左西孟坦臨床研究LIDO試驗(yàn)：隨機(jī)雙盲，203例門(mén)診嚴(yán)重低心排心衰患者，較Dob具有更好的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CO,PCWP）改善，更好的隨診生存率。CASINO試驗(yàn)：隨機(jī)雙盲，299例失代償、低心排心衰患者，生存曲線(xiàn)顯著優(yōu)于Dob及安慰劑。REVIVE試驗(yàn)：隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，600例失代償患者，5天心衰癥狀改善優(yōu)于安慰劑，低血壓及室性心律失常發(fā)生率高于安慰劑，90天生存率無(wú)差異。SURVIVE試驗(yàn)：隨機(jī)雙盲前瞻，1327例嚴(yán)重急性失代償心衰住院患者，180天死亡率無(wú)顯著差異。低血壓、房顫、室性心動(dòng)過(guò)速事件無(wú)顯著差異。第42頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指南建議ESC2012心衰指南：左西孟旦可用于繼發(fā)于心肌收縮功能障礙的低心排心衰患者（IIa,B）ACC/AHA2013心衰指南：不推薦長(zhǎng)期使用正性肌力藥物輸入，可能是有害2010中國(guó)首部急性心衰指南：IIa,B總結(jié)：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，左西孟旦與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療比較，可改善失代償急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和癥狀，部分試驗(yàn)顯示患者在生存方面獲益第43頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療新型藥物②米力農(nóng)(Milrinone)

磷酸二酯酶抑制劑，心排量↑擴(kuò)血管促心律失常作用重癥心衰中增加死亡率對(duì)MI后CS尚有待證實(shí)第44頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療藥物治療新型藥物③L-NAME

iNOS抑制劑，抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO導(dǎo)致的心肌頓抑,并有縮血管作用,提高血壓,抗炎作用

臨床應(yīng)用iNOS抑制劑尚屬初探階段，小規(guī)模的臨床研究結(jié)果已顯示出較好療效目前尚無(wú)相關(guān)的大規(guī)模臨床研究第45頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療溶栓治療直接PCICABG

第46頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療溶栓治療

療效尚有爭(zhēng)議

梗死相關(guān)血管再灌注率低

血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)械、代謝因素等不受溶栓影響若無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)考慮溶栓治療(Ⅱa/C)

第47頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療直接PCI治療

唯一可降低死亡率，改善生存率的治療手段

療效優(yōu)于溶栓治療多支血管病變者，非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)增加心肌灌注可能是必要的，患者從中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭者，PCI可能無(wú)效并且沒(méi)有指征

第48頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療直接PCI

AMI并發(fā)CS

PCI治療指南(ACC/AHA-2011）

I類(lèi)AMI發(fā)生CS并且適合PCI的患者,建議實(shí)施PCI(證據(jù)級(jí)別：B)STEMI后應(yīng)用藥物治療不能很快穩(wěn)定CS患者，建議應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置（證據(jù)級(jí)別：B）

第49頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療CABG

AMI并發(fā)CS

CABG治療指南(ACC/AHA-2011）

I類(lèi)存在CS且適合CABG的患者，不考慮從MI到CS發(fā)生的間隔時(shí)間和MI到CABG的時(shí)間，應(yīng)施行急診CABG(證據(jù)級(jí)別：B)

第50頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療再血管化治療-CABG雖然絕大部分AMI合并CS患者均采用PCI完成血運(yùn)重建治療，但經(jīng)過(guò)選擇的嚴(yán)重三支或左主干病變患者可以從急診CABG重獲益；當(dāng)PCI不能完全血運(yùn)重建治療時(shí)，CABG可能優(yōu)于PCI治療第51頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HochmanJS,etal.NEnglJMed.1999;341:625-34.ProportionAlive0DaysafterRandomization0.8Revascularization(n=152)Medical

therapy(n=150)1.00.451015202530Survival

=53%Survival=

44%p=0.11SHOCK研究：30天生存率第52頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SHOCK研究：1年隨訪(fǎng)結(jié)果HochmanJAMA2000;285:190P=0.11P=0.027P=0.04第53頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SHOCK研究：6年隨訪(fǎng)結(jié)果Hochman,J.S.etal.JAMA2006;295:2511-2515.3年生存率79%(P=0.028)，6年生存率62%(P=0.029)，其中50%患者無(wú)心衰癥狀第54頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AnvarB.,JAMA.2005;294:448-454近20年再血管化治療的趨勢(shì)第55頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCI與CABG比較Circulation.2005;112:1992-2001早期生存率CABG高于直接PCI第56頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四30天及1年生存率無(wú)顯著差異非隨機(jī)化規(guī)模有限（128）Circulation.2005;112:1992-2001PCI與CABG比較第57頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第58頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械循環(huán)輔助裝置對(duì)血運(yùn)重建治療無(wú)反應(yīng)的頑固性心原性休克要求更強(qiáng)化的心臟支持---左室輔助裝置或其他血流動(dòng)力學(xué)裝置以幫助心肌恢復(fù)或在合適的患者后續(xù)施行心臟移植第59頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第60頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMOCPS90’s80’s70’s00’s機(jī)械輔助裝置第61頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第62頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療機(jī)械輔助裝置IABPSTEMI后應(yīng)用藥物治療不能很快穩(wěn)定的CS患者，建議應(yīng)用IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段IABP作為血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率

第63頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械輔助裝置-IABPII類(lèi)

在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能很快穩(wěn)定的CS患者，建議應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置（證據(jù)級(jí)別：B）ACC/AHA2011I類(lèi)在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能很快穩(wěn)定的CS患者，建議應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置（證據(jù)級(jí)別：C）ESC2012第64頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IABP在心原性休克患者直接PCI中的應(yīng)用NRMI數(shù)據(jù)庫(kù)中23,180例患者，7268接受IABP治療，死亡率無(wú)顯著差異第65頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第66頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IABP-SHOCKII研究第67頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第68頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心原性休克治療機(jī)械輔助裝置ECMO部分心肺替代

藥物治療

通氣支持灌注不足IABP

——心臟移植橋梁第69頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第70頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TandemHeart與IABP的隨機(jī)對(duì)照TandemHeart組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如CI顯著增加HolgerT.EuropeanHeartJournal(2005)26,1276–1283第71頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HolgerT.EuropeanHeartJournal(2005)26,1276–1283TandemHeart與IABP的隨機(jī)對(duì)照出血并發(fā)癥與下肢缺血并發(fā)癥TandemHeart組更多，死亡率二者無(wú)顯著差異第72頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Impella系統(tǒng)在心原性休克中的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)改善明顯，但對(duì)生存率無(wú)顯著影響

第73頁(yè)，共85頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ISAR-SHOCK研究26例STEMI合并心原性休克患者隨機(jī)分為

ImpellaLP2.5組與IABP組Impella組血流動(dòng)力學(xué)改善顯著ΔCI：0.49vs.0.11L/min/m230天死亡率無(wú)顯著差異JAmCollCardiol.

2008Nov4;52(1