全直腸系膜切除術(shù)

全直腸系膜切除術(shù)第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME的理論基礎(chǔ)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍TME能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日概述直腸癌在我國(guó)是一常見(jiàn)的惡性腫瘤治療效果不滿意術(shù)后5年生存率50%術(shù)后復(fù)發(fā)在10~45%第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日全直腸系膜切除術(shù)（TME）全直腸系膜切除術(shù)TotalMesorectalExcision,TME直腸周圍系膜全切除術(shù)CompletecircumferntialMesorectalExision,CCME1982年英國(guó)學(xué)者BillHeald提出第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日什么是直腸系膜？所謂系膜通是指由腹膜包裹的內(nèi)含有供給腸管的血管、淋巴管、神經(jīng)和脂肪的的結(jié)構(gòu)直腸系膜直腸固有筋膜所包裹的一類似于筒狀或稱之為信封狀結(jié)構(gòu)。其間在直腸的血管、神經(jīng)和淋巴組織第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日直腸系膜的相關(guān)解剖直腸系膜：包饒直腸周圍脂肪、血管和淋巴管骨盆的自主神經(jīng)直腸中動(dòng)靜脈Denonvilliers’fascia直腸骶骨筋膜第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日骨盆的自主神經(jīng)腹下神經(jīng)射精骨盆自主神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)勃ejaculation第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日直腸側(cè)韌帶由直腸側(cè)方直腸中動(dòng)靜脈、骶神經(jīng)、脂肪和結(jié)蒂組織構(gòu)成Havenga（1996）事實(shí)上側(cè)韌帶并不存在骨盆內(nèi)臟神經(jīng)在側(cè)韌帶中有細(xì)小的分支根治的前提下，貼近直腸操作可避免損傷神BritishJournalofsurgery1996,83:384-388第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日直腸中動(dòng)靜脈髂內(nèi)動(dòng)脈的細(xì)小分支在兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶內(nèi)向前內(nèi)方走行穿過(guò)骨盆神經(jīng)叢至直腸完全結(jié)扎切斷直腸中動(dòng)脈直腸人仍右獲得較好的血第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日Denonvilliers’Fascia男性精囊腺或前列腺女性陰道后層與直腸間的間隙從腹膜返折至尿生殖膈TME操作時(shí)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日直腸骶骨筋膜盆筋膜臟層和壁層在后中線融合而成TME強(qiáng)調(diào)用銳性分離剪斷使骶骨間隙敞開TME的理論基礎(chǔ)65%~80%直腸癌有直腸周圍局部病變直腸系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)有關(guān)第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME的理論基礎(chǔ)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍TME能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME手術(shù)適應(yīng)證直腸中下段癌T3期以上的腫瘤癌腫未侵出漿膜層大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME手術(shù)適應(yīng)證癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官TME已經(jīng)失去了原有的意義上段直腸癌和乙狀結(jié)腸癌相比局部復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異,上段直腸癌應(yīng)和乙狀結(jié)腸癌同等對(duì)待不必行TME第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)直視下用電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離處理直腸側(cè)韌帶時(shí)靠近盆壁銳性分離第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)盡量避免鉗夾結(jié)扎避免損傷盆筋膜,防止臟層筋膜破損保護(hù)自主神經(jīng)叢術(shù)中盡量避免牽拉,擠壓腫瘤第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除﹥5cm直腸下端應(yīng)切除2cm腸管第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)加做J型袋第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)盡量避免鉗夾、分離與結(jié)扎直腸側(cè)韌帶電凝切開止血懷疑有切緣腫瘤殘留時(shí)應(yīng)做冰凍切片檢查預(yù)防性回腸造口，5～6周放回第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME操作注意事項(xiàng)直腸殘端關(guān)閉后，立即用水沖洗腸腔有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作對(duì)有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行TME培訓(xùn)目前發(fā)現(xiàn)癌灶有系膜內(nèi)的播散最遠(yuǎn)可達(dá)4CM直腸前壁的腫瘤由于沒(méi)有系膜，手術(shù)難度大術(shù)后復(fù)發(fā)率高第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME手術(shù)要點(diǎn)

直視、銳性、間隙、直視、銳性(電刀)后--沿骶前筋膜前--Denoviller’s筋膜切除標(biāo)本的盆臟層筋膜完整與直腸固有筋膜無(wú)血管間隙分離第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME與傳統(tǒng)的手術(shù)差別TMEMiles’手術(shù)電刀銳性分離徒手鈍性分離環(huán)繞切除完整直腸系膜（5cm和2cm）強(qiáng)調(diào)切緣長(zhǎng)短銳性分離側(cè)韌帶鉗夾，剪開，結(jié)扎,不強(qiáng)調(diào)自主神經(jīng)的保護(hù)第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME療效評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)周邊切緣（CircumferentialResectionMargin,CRM)將整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片觀察其整個(gè)周邊切緣是否有腫瘤侵犯是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的重要指標(biāo)第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME的療效評(píng)價(jià)降低局部復(fù)發(fā)率提高生存率增加保肛率改善術(shù)后性功能和膀胱功能減少骶前出血第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME的療效評(píng)價(jià)降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率Heald(1998):519例直腸癌TME手術(shù)術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率僅為6％10年局部復(fù)發(fā)率為8％Enker(1997):TME術(shù)后DuckesB及C期直腸癌病人5年生存率為75％高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率ArchSurg1998,133:894-899AnnMed1997;29:127-133第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日TME的療效評(píng)價(jià)