慢性心力衰竭的診治

關(guān)于慢性心力衰竭的診治第1頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭概況診斷依據(jù)及方法治療方案（藥物治療）第2頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)-中國(guó)第3頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)-美國(guó)第4頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一第5頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類-時(shí)間第6頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類—依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014第7頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類—依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC)急性與慢性心衰診治指南第8頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分期第9頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制第10頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)就診原因：運(yùn)動(dòng)耐量降低、

液體潴留

其他心源性或非心源性疾病典型癥狀：休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難或乏力第11頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床特點(diǎn)典型體征：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大。客觀證據(jù)：心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽水平增高第12頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查?(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲可用于:?①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，確定LVEF。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。第13頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查(2)心電圖可提供：既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。第14頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:?全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等，對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。第15頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查(4)生物學(xué)標(biāo)志物:①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。②心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。③其他生物學(xué)標(biāo)志物纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。第16頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南第17頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查(5)?X線胸片?可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。第18頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊檢查(1)心臟核磁共振(CMR)(2)冠狀動(dòng)脈造影(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(6)心肌活檢第19頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰程度的判定第20頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰程度的判定

六分鐘步行實(shí)驗(yàn)6min步行距離<150m為重度心衰150-450m為中度心衰>450m為輕度心衰第21頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療去除誘發(fā)因素感染心律失常電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血、腎功能損害過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液第22頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療監(jiān)測(cè)體質(zhì)量3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上考慮隱性水腫，需要調(diào)整利尿劑治療方案第23頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療調(diào)整生活方式限鈉：Ⅲ-Ⅳ級(jí)心衰患者，心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過(guò)重患者，鈉攝入＜2g/d限水：血鈉＜130mmol/l，液體攝入應(yīng)＜2l/d；嚴(yán)重心衰應(yīng)限制1.5-2.0l/d營(yíng)養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減肥，營(yíng)養(yǎng)不良者給予營(yíng)養(yǎng)支持休息和適度運(yùn)動(dòng)：防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”---心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)第24頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)應(yīng)用抗焦慮或抑郁藥物，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)?？圃\治。氧氣治療可用于急性心衰無(wú)肺水腫心衰患者，給氧治療可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥第25頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ARNI中醫(yī)中藥第26頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-利尿劑適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑小劑量開(kāi)始，逐漸增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜癥狀緩解，逐漸調(diào)整以最小劑量長(zhǎng)期維持第27頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-利尿劑第28頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：特例--托伐普坦可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)低血壓和腎功能惡化第29頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ACEI基石和首選適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受，階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮使用預(yù)防心衰。第30頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ACEI禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>?265.2?mmol/L(3?mg/dl)，血鉀>5.5?mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓<?90?mmHg，1?mmHg=0.133?kPa），左心室流出道粳阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑鹊?1頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ACEI第32頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ACEI不良反應(yīng)：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。第33頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-β受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。第34頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-β受體阻滯劑第35頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-β受體阻滯劑不良反應(yīng)(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~?48?h內(nèi)，如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。?(2)液體潴留和心衰惡化：與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。第36頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始12.5?mg、1次/d，目標(biāo)劑量25—50?mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始10~?20?mg、1次/d，目標(biāo)劑量20?mg、1次/d。第37頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-醛固酮受體拮抗劑注意事項(xiàng)：血鉀>5．O?mmol/L、腎功能受損者[肌酐>221?μmol/L(2.5?mg/dl)，或eGFR<?30?ml·min-1·1.?73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀>5.5?mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。第38頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ARB適應(yīng)證：基本與ACEI相同推薦用于不能耐受ACEI的患者。應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量注意事項(xiàng)：與ACEI相似，與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。第39頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-ARB第40頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-地高辛適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合，已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA?I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：用維持量0.?125~0.25?mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.?375~0.50m/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。第41頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-伊伐布雷定適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定第42頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-伊伐布雷定應(yīng)用方法：起始劑量2.5?mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5?mg、2次／d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)第43頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”慢性HF-REF的基本治療方案第44頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-中醫(yī)中藥逐漸重視尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第45頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-他汀類目前不推薦此類藥用于治療心衰。慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的第46頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療-鈣通道阻滯劑(CCB)應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡類心衰患者如伴有嚴(yán)重